導(dǎo)讀：
面對(duì)繁雜的臨床病癥，醫(yī)者往往為如何準(zhǔn)確辨證而苦惱，尤其是對(duì)剛步入臨床的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，怎樣在最短的時(shí)間內(nèi)把握住疾病的本質(zhì)，因法施治，成為了其所困擾的主要問(wèn)題。如果僅是束手無(wú)奈，尚不傷人，但若誤辨寒熱，錯(cuò)投其藥，不增其正，反助其邪，令寒愈寒，熱愈熱，那豈不是罪過(guò)大矣。那么有沒(méi)有一種簡(jiǎn)便高效的方法可以作為臨床辨證的根本呢？對(duì)此，李貴明老師強(qiáng)調(diào)：明抓主證，首辨陰陽(yáng)。
下面筆者列舉李貴明老師的兩則驗(yàn)案，淺析一下李老師的辨證思路。
希望諸君有所得。
抑郁癥作為一種精神障礙類疾病，給患者帶來(lái)了極大的痛苦，尤其是重度抑郁證，患者除了持續(xù)性的悲觀厭世、絕望、幻覺(jué)妄想、身體功能減退外，還伴有嚴(yán)重的自殺企圖。全球估計(jì)共有抑郁癥患者3.5億名，每年自殺死亡人數(shù)高達(dá)100萬(wàn)人。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)表的《2002年世界衛(wèi)生報(bào)告》，抑郁癥已成為世界第四大疾患，到2020年抑郁癥可能成為僅次于心臟病的第二大疾病。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于抑郁癥的主要用藥是神經(jīng)抑制類用藥，如帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普蘭等，需要長(zhǎng)期服藥并且會(huì)有惡心、嘔吐、焦慮、失眠等副作用。但是效果差強(qiáng)人意，那么李老師對(duì)此有什么獨(dú)到的看法呢？
刻診：體胖，面色恍白，口不渴，舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。
診斷：脾腎陽(yáng)虛。治宜溫里散寒，祛飲化濕。
方用：
制附子20g 干姜20g 茯苓30g 生白術(shù)20g
2011.11.07三診：自述體重下降3公斤，就像換了一個(gè)人一樣，以前的所有不適癥狀全部消失，高興異常，原方再進(jìn)14劑善后。
今患者面色晄白，精神不振，神疲乏力，頭暈?zāi)垦＃慌申?yáng)氣不振之象。加之整日精神恍惚，數(shù)次想自殺，此為君火衰微，神明失所主。陽(yáng)氣衰微，當(dāng)從三陰經(jīng)入手，三陰經(jīng)中又以太陰少陰經(jīng)之病常見，參照諸癥，不難想到“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐”，“自利，不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”，再驗(yàn)之于舌脈，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力，而“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”。
如此，應(yīng)是陽(yáng)虛于內(nèi)，氣化不足，寒濕內(nèi)生無(wú)疑。
那為何又有發(fā)熱之癥？觀患者之發(fā)熱，熱勢(shì)不高，且每在午后及夜間發(fā)熱。午后陽(yáng)氣當(dāng)斂降于內(nèi)，夜間陽(yáng)氣亦當(dāng)行于內(nèi)，但此時(shí)患者陰寒內(nèi)盛，逼迫陽(yáng)氣不得入，或陽(yáng)氣入內(nèi)與陰寒相爭(zhēng)，故發(fā)熱。
所以據(jù)此推論患者睡眠亦不佳，只是因?yàn)榉靡钟舭Y之神經(jīng)抑制藥方可入眠，但睡眠質(zhì)量差，陽(yáng)不入于陰，心神不得安，難怪精神恍惚不振了。故法應(yīng)溫里散寒，祛飲化濕。
方用四逆湯與五苓散合方，附子、干姜大溫脾腎之陽(yáng)；茯苓、白術(shù)、澤瀉、炙甘草建其中土，利其水濕；桂枝一味與茯苓、白術(shù)、澤瀉、炙甘草配伍為五苓散，與炙甘草配為桂枝甘草湯，通陽(yáng)化氣，令君火明，則神自歸位。
本病的關(guān)鍵在于不要受到西醫(yī)治療方法的影響，抓住患者陽(yáng)氣衰微的本質(zhì)，從三陰經(jīng)入手，依法治之。
刻診：滿月臉并座瘡，水牛背，雙膝以下凹陷性水腫，尿量800ml/d左右，自述小便似洗衣粉樣泡沫不易消散，尿蛋白3+，尿白蛋白1890mg/L，血漿白蛋白23g/L，總膽固醇12mmol/L；口不渴，脈沉細(xì)無(wú)力，舌淡胖，邊齒痕，薄白苔。
診斷：IgAN，難治性腎病綜合癥；脾腎陽(yáng)虛，水濕泛濫。
方用：麻黃附子細(xì)辛湯合四逆湯加味：
黃芪30g 益母草30g 地膚子30g 白茅根30g
藥后尿量逐漸增加，囑其停服所有其他藥物，潑尼松每周減5mg，2011.5月潑尼松全部減完，水腫及滿月臉、座瘡?fù)耆АＤ虻鞍钻幮?，血漿白蛋白50g/L，血脂正常。
以后每月復(fù)查一次尿常規(guī)及血生化，繼續(xù)以四逆湯加減服至2012.11.18復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)異常，自我感覺(jué)良好，停服所有藥物。
2013.4.1門診復(fù)查尿常規(guī)、血生化、腎功能均無(wú)異常。
2013.8.5門診復(fù)查尿常規(guī)、尿三項(xiàng)、腎功能均無(wú)異常。
腎病水腫的本質(zhì)在于腎小球增生，此屬陽(yáng)，陽(yáng)極生陰，腎臟功能衰退，諸癥方出現(xiàn)。觀此患者全身水腫，面生痤瘡，均為陰邪?！端貑?wèn)·至真要大論》：諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒。脈沉細(xì)無(wú)力，舌淡胖，邊齒痕，苔薄白，又是一片陽(yáng)虛之象。且患者小便量少，似洗衣粉樣泡沫不易消散，尿蛋白3+。
腎主二陰，腎氣司膀胱之開合，腎陽(yáng)蒸騰氣化，脾陽(yáng)健運(yùn)，水谷精微方能輸布全身，清陽(yáng)得升，濁陰得下，反之，氣化不足，則該留者不留，該去者不去。脾腎陽(yáng)虛，責(zé)之于太陰少陰。
故法應(yīng)溫運(yùn)脾腎，通陽(yáng)化氣為主，佐以利濕之品，祛其邪陰為輔。
方用麻黃附子細(xì)辛湯合四逆湯加味，附子、干姜四逆輩溫其陽(yáng)；麻黃、桂枝、細(xì)辛辛散為陽(yáng)，散其郁結(jié)，升化陽(yáng)氣，氣化水液；黃芪、茯苓、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，運(yùn)化水濕；白茅根、益母草、貓須草利水消腫；地膚子清熱利濕，祛風(fēng)止癢，療其痤瘡；金櫻子酸澀收斂，佐制諸藥辛散過(guò)多，腎以封藏為要，過(guò)于辛散、清利，雖去其邪，正氣亦被所傷，反致大害。
《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本。
臨床辨證，繁紛錯(cuò)雜，醫(yī)者心中若無(wú)經(jīng)緯，難免開口動(dòng)手便錯(cuò)。以陰陽(yáng)為根，以不變應(yīng)萬(wàn)變，萬(wàn)變不理其宗，雖在細(xì)節(jié)處之表里虛實(shí)，還需琢磨，但大方向上至少不會(huì)錯(cuò)。
而且水火無(wú)情，傷人最速，首抓陰陽(yáng)，防患于未然，救人性命之要也。
陰陽(yáng)之中又以陽(yáng)氣為重，陽(yáng)主而陰從，六經(jīng)之變，三陰經(jīng)多死證，三陽(yáng)經(jīng)雖亦有死證，但經(jīng)氣足正氣旺盛，雖然癥狀明顯，但一般不傷根本，所謂傷于陽(yáng)者死于身前，傷于陰者死于身后。
把握住這一要點(diǎn)，在辨證時(shí)緊抓陽(yáng)證和陰證表現(xiàn)，首辨陰陽(yáng)，把握主要矛盾，寒者熱之，熱者寒之，或溫運(yùn)，或清利，或發(fā)散，或固澀，再以它藥佐治，令方證相合，如此方顯中醫(yī)辨證之神奇。此看似簡(jiǎn)單，實(shí)則理奧義深，需要我們學(xué)習(xí)和實(shí)踐中反復(fù)品味。與諸君共勉。
聯(lián)系客服
