前幾天，“馬兜鈴酸致肝癌”事件刷屏，又一次引起大眾對(duì)中藥毒性的關(guān)心，中藥“毒”性究竟應(yīng)該如何看待？或許我們?cè)缇驮摻o大家來一個(gè)梳理。
大家一定對(duì)神農(nóng)嘗百草“一日而遇七十毒”的故事耳熟能詳，自從《淮南子·修務(wù)訓(xùn)》對(duì)此有記載后，古人對(duì)“毒”的認(rèn)識(shí)與記載從未停滯。
隨著古人對(duì)“毒”的理解越來越深刻，“毒”漸漸成為中藥藥性理論與用藥安全的核心問題，于是中藥慢慢積累起識(shí)別毒、使用毒、防范毒、解除毒的用藥經(jīng)驗(yàn)。
一、認(rèn)識(shí)毒
通過查閱傳統(tǒng)中醫(yī)藥典籍可以發(fā)現(xiàn)古人對(duì)“毒”的認(rèn)識(shí)包括四個(gè)方面：
一是藥物的總稱
如《淮南子·修務(wù)訓(xùn)》“一日而遇七十毒”
《周禮·天官》“聚毒藥以供醫(yī)事”
《黃帝內(nèi)經(jīng)》“必齊毒藥攻其中”
這里的“毒”均代指“藥”，體現(xiàn)出了藥和毒的密切聯(lián)系。
二是藥物的偏性
如《景岳全書》“藥以治病，因毒為能”
此處的“毒”便是強(qiáng)調(diào)中藥具有各自的偏性。
三是造成人體傷害、導(dǎo)致不良反應(yīng)的物質(zhì)
如《諸病源候論》“凡藥物云有毒及有大毒者，皆能變亂，于人為害，亦能殺人”
提出毒藥的應(yīng)用是有害的。
四是指藥物烈性程度
如《證類本草》將藥物毒性程度分為“大毒、有毒、小毒、微毒”
《中華本草》分為“極度、大毒、有毒、小毒”等。
由上可以看出，我們還需要辯證地看待“毒”的含義。
如《景岳全書》云：“本草所云某有毒、某無毒，余則甚不然之，而不知無藥無毒也”
《本草害利》作為我國(guó)傳統(tǒng)藥物警戒思想的精華，云：“凡藥有利必有害”，書上記載的每一味藥后都會(huì)講明其利與害。
那中藥“毒”真的就一定是因?yàn)橹兴幃a(chǎn)生的么？肯定不可能，除了藥物自身因素，還與臨床使用因素以及患者體質(zhì)因素息息相關(guān)。
有的中藥自身藥性峻劣，含有毒性成分，同時(shí)其所含毒性成分可能同時(shí)也是藥物的有效作用成分。
于是導(dǎo)致這些藥物治療劑量與中毒劑量接近，治療窗窄，易引起不良反應(yīng)。
以烏頭類中藥附子為例，治療亡陽證（如心衰）療效迅速且明顯。
但《淮南子·修務(wù)訓(xùn)》：“天雄烏喙，藥之兇毒也，良醫(yī)以活人”。
《要藥分劑》記載：“然至毒無制，茍非當(dāng)病，切勿輕投”。
《本草綱目》曰：“烏附毒藥，非危病不用”
這些都表明烏頭類中藥毒性，可危及生命，不可輕易使用。
中藥在臨床應(yīng)用過程中，證候、配伍、炮制、劑量與療程等都對(duì)中藥“毒”的表現(xiàn)有著重要影響。
早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中就指出“勿用相惡相反者”
以及“若用毒藥療病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去為度”
都是指臨床應(yīng)用過程中通過藥物配伍、控制劑量來避免毒性作用，保證藥物療效。
先看證候吧！
《本草害利》曰：“知藥利必有害，斷不可粗知大略，辨證不明，信手下筆，枉折人命”
即是說中藥應(yīng)用講究辨證論治，有是證用是藥則表現(xiàn)為療效，否則會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，即表現(xiàn)為狹義的“毒”。
如西晉王叔和在《傷寒論序例》中曰：“桂枝下咽，陽盛則斃；承氣入胃，陰盛以亡”
即表示熱盛、陽盛者用桂枝等辛熱藥易耗損陰津；寒證、陰盛者用瀉下寒涼之品則容易損傷陽氣，產(chǎn)生不良反應(yīng)。
再看配伍
合理的藥物配伍應(yīng)用可擴(kuò)大藥物治療范圍，降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生的可能性，像“七情合和”中的相須、相使共同作用而起效，相畏、相殺制約藥性而減少不良反應(yīng)。
《新修本草》言：“方中有半夏，必須生姜者，亦以制其毒故也”
即生姜與半夏同用可抑制其毒。
而存在配伍禁忌的藥物聯(lián)用則可能增加不良反應(yīng)，也就狹義的“毒”。
如相惡、相反則“性理不合，更以成患”，產(chǎn)生不良后果。
“十八反”“十九畏”歌訣也明確多組配伍禁忌藥物等。
再來看看炮制
我們都知道炮制是減毒增效的重要手段之一，特別是對(duì)含有毒性成分中藥，在使用前必須經(jīng)過規(guī)范的炮制才能減輕毒性、保證用藥安全，炮制不當(dāng)則可能引起毒性反應(yīng)。
如朱砂，《本草綱目》曰：“丹砂，性寒、無毒，入火則熱而有毒”
意思是說，朱砂經(jīng)火煉形成汞，因炮制不當(dāng)而產(chǎn)生了毒性。
最后說說劑量與療程
用藥劑量也是影響中藥“毒”表現(xiàn)的重要因素，大劑量、長(zhǎng)期用藥容易導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，即便是無毒之品也會(huì)引發(fā)不良反應(yīng)。
如赤小豆，藥食同源之品，《本草綱目》記載“其性下行……久服則降令太過，津血滲泄”，現(xiàn)代臨床可見久服赤小豆致早產(chǎn)案例，且嬰兒瘦弱。
又如石榴皮，本來也是無毒的東西，但現(xiàn)代藥理毒理研究顯示高劑量應(yīng)用可引起小鼠肝損傷并導(dǎo)致死亡，產(chǎn)生了“毒”。
古人提出服藥時(shí)應(yīng)遵循劑量原則，從小劑量開始投藥，依據(jù)藥物峻烈性質(zhì)、患者和疾病的具體情況決定中病即止的時(shí)機(jī)，既保證了療效，又可控制毒性。
總而言之，中藥的臨床應(yīng)用情況是復(fù)雜的，除上述影響因素外，中藥煎煮、劑型與給藥途徑、用藥期間飲食等都可對(duì)中藥“毒”的表現(xiàn)產(chǎn)生影響。
患者年齡、性別、病理狀態(tài)、遺傳以及所處環(huán)境的不同對(duì)藥物的敏感性、耐受性也不同，即便是相同藥物、劑量及適應(yīng)證下，患者所表現(xiàn)出的毒性反應(yīng)、程度也不一定相同。
正如《類經(jīng)》曰：“人有能耐毒者，有不勝毒者”
《重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》記載“能毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥”。
妊娠及哺乳期婦女、幼兒、老人、肝腎功能異常者、稟賦虛弱者以及過敏體質(zhì)者對(duì)藥物的代謝與常人不同，對(duì)中藥“毒”表現(xiàn)更加敏感，因此，《本草經(jīng)集注》中設(shè)墮胎藥專項(xiàng)，《備急千金要方》中提出半夏湯在服法中應(yīng)提示“老小各半”，以防用藥太過等。
可見，傳統(tǒng)中藥藥物對(duì)毒性是不斷深入認(rèn)識(shí)的，也更加客觀。
二、使用毒
那既然大家對(duì)中藥“毒”積累了認(rèn)識(shí)，古人是不是就不敢用藥了呢？
NO,古人并未固步于藥物毒性，而是對(duì)其加以應(yīng)用，也可理解為“以毒攻毒”，即利用中藥的毒峻偏性矯正人體臟腑偏性，將“毒”轉(zhuǎn)化為“效”，毒性中藥的臨床應(yīng)用還是十分普遍的。
或許你還不知道，
《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載13方，其中3個(gè)制劑含有毒性藥材；
《傷寒雜病論》所創(chuàng)制的300多首方劑，其中119首方劑含有毒性中藥，占39.67%；
宋《太平惠民和劑局方》書中載方788首，其中含有毒性藥材的中藥制劑有477方，占比約為60.53%。
可見，隨朝代演變“識(shí)毒”愈發(fā)深入，毒性中藥的臨床應(yīng)用也愈加廣泛。
像有毒性的烏頭（川烏、草烏）、附子，今人聞之面色大變，而古時(shí)生品均為《醫(yī)療毒性藥品管理辦法》中所列品種，在50余部中醫(yī)學(xué)古籍中檢索到相關(guān)處方7357首，約占檢索總方數(shù)的8.61%，應(yīng)用比例相對(duì)較高，其中也不乏有老人、小兒、婦人應(yīng)用。
其實(shí)，這里需要澄清一點(diǎn)，毒性中藥大多作用迅猛，不僅對(duì)沉疴舊疾、疑難雜癥，如痹證、癌痛等，有著效專力宏的作用特點(diǎn)，往往還具有廣泛的臨床作用，如解表、清熱、溫里作用等，所謂“以毒攻毒”。
三、防范毒
說完識(shí)毒和用毒，那古人對(duì)防范毒又有哪些舉措呢？
合理的證候選擇是中藥防毒警戒實(shí)踐中之根本，古人以勿用、忌用、慎用等進(jìn)行提示。
如《本草從新》曰吳茱萸：“病非寒滯有濕者，勿用”；
《本草求真》記載檀香：“動(dòng)火耗氣，陰虛火盛者切忌”，酸棗仁“性多潤(rùn)，滑瀉最忌”，即便溏者慎用種仁類藥。
配伍禁忌是中藥防毒警戒實(shí)踐中最鮮明體現(xiàn)。
從七情配伍“勿用相惡相反”到經(jīng)典配伍禁忌理論“十八反”、“十九畏”被提出，標(biāo)志著配伍禁忌思想日趨成熟。
梳理古籍可知，以“惡、反、畏、殺、忌、伏、功、戰(zhàn)、相爭(zhēng)、相欺”等用以警示藥物間相互作用，避免烏頭類中藥因配伍引發(fā)安全性問題。
炮制減毒也是中藥防毒警戒實(shí)踐中重要手段之一。
中醫(yī)藥臨床歷來對(duì)炮制減毒增效較為重視，《瀕湖炮炙法》《雷公炮炙論》《湯液本草》等都有著詳細(xì)的記載，僅烏附一藥就可見到70余種炮制方法，不僅描述了炮制手段，對(duì)炮制應(yīng)用、炮制終點(diǎn)等也都有論述。
況且，很多炮制手段已經(jīng)現(xiàn)代藥理毒理學(xué)證實(shí)。
如《本草綱目》云：“芫花用時(shí)以好醋煮十?dāng)?shù)沸，去醋，以水浸一宿曬干用，則毒減也”，即芫花經(jīng)醋制后毒性降低，半數(shù)致死量（LD50）較生品提高了一倍。
劑量與療程警戒是中藥防毒警戒實(shí)踐中之關(guān)鍵所在。劑量與療程控制視用藥毒性大小、適應(yīng)癥、用藥人群等而定。
如《神農(nóng)本草經(jīng)》“若用毒藥療病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去為度”。
又如《重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》云：“大毒治病十去其六，常毒治病十去其七，小毒治病十去其八，無毒治病十去其九”
這些都是對(duì)劑量與療程控制的具體闡釋，通過從小劑量開始用藥、中病即止來避免用藥風(fēng)險(xiǎn)。
妊娠禁忌是在中藥防毒警戒實(shí)踐中對(duì)用藥人群的特殊關(guān)注。
早在《素問》中就有“婦人重身，毒之何如”的孕婦用藥探討。
《本草經(jīng)集注》墮胎藥項(xiàng)收載墮胎藥41種
唐朝《產(chǎn)經(jīng)》中列舉了82種妊娠期間禁忌服用的藥物以及后世妊娠用藥禁忌歌等均對(duì)孕產(chǎn)期用藥給予提示。
四、解除毒
由于有些中藥固有毒性難以避免，即便施以充分的防毒警戒措施，也可能引起機(jī)體的有害反應(yīng)。此時(shí)，及時(shí)采用相應(yīng)的解毒方法，也可降低不良反應(yīng)造成的嚴(yán)重后果。這里不得不佩服古人周全的考慮。
《本草經(jīng)集注》中就記載：“半夏毒，用生姜汁，煮干姜汁并解之”。
東晉《肘后備急方》、唐代《備急千金要方》《千金翼方》均對(duì)藥物中毒后的解救做了專篇論述，如“中狼毒以藍(lán)汁解之”，又如“有人中烏頭、巴豆毒……甘草入腹即定”等，都是對(duì)中藥產(chǎn)生了不良后果的具體應(yīng)對(duì)之策。
想知道解毒藥都有哪些嗎？
梳理傳統(tǒng)中醫(yī)藥古籍中藥物解毒相關(guān)記載，如《景岳全書》論：“凡解諸藥毒者，宜以薺苨汁、白扁豆汁、綠豆汁、甘草汁、餳糖汁、米糖汁、蠶蛻紙燒灰，隨便用之，俱可解”等，可以將解毒之品歸為藥物類、食物類、其他等。
藥物類。如用甘草、綠豆等自身兼具解毒功效之品。
《備急千金要方》曰：“甘草解百藥毒，此實(shí)如沃雪有同神妙”。
又如用相殺、相畏之品來制約毒性，生姜解半夏毒，犀角制烏頭毒等。
食物類。具有甘味的食物或藥食兩用之品，多能緩和藥性、解百毒，或是增強(qiáng)其他藥物、食物的解毒作用，如飴糖、蜂蜜等。
其他類。如井水、陳壁土、六畜血等
《本草綱目》記載解烏附之毒用“防風(fēng)汁、遠(yuǎn)志汁……并華水、陳壁土，泡湯服”。
梳理完與中藥毒性相關(guān)的點(diǎn)，你還害怕中藥的“毒”嗎？
希望大家要正視中藥和相關(guān)植物藥的安全性問題，不要回避，更要加強(qiáng)研究，及時(shí)有效地處理問題，最終還中藥“毒”以清白。
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