中醫(yī)書友會(huì)第670期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長
作者/周仲瑛 ⊙ 編輯/張亞娟 ⊙ 校對/霜石、邦瑜、麥子
導(dǎo)讀：周老從藥義分析、辨證要點(diǎn)、臨證應(yīng)用等方面討論了酸甘化陰法治療胃痛，并認(rèn)為將不同性味的藥物配伍合組，能夠起到協(xié)同、促進(jìn)或制約的關(guān)系，達(dá)到進(jìn)一步提髙療效的目的。因此，對方藥的研究，必須也要重視探討相互配伍后的作用，并闡明其原理，才能更好的為臨床實(shí)踐服務(wù)。
漫談“酸甘化陰”法：治療胃脘痛
酸甘化陰法主要就是將酸味藥與甘寒藥復(fù)合配伍，以達(dá)到加強(qiáng)養(yǎng)陰生津的目的。這一療法可以廣泛應(yīng)用于多種溫病及內(nèi)傷疾病表現(xiàn)為陰虛的證候，功能滋助五臟之陰，而尤以養(yǎng)胃陰為其特長。吳鞠通說：“復(fù)胃陰者莫若甘寒，復(fù)酸味者酸甘化陰也”。為用酸甘化陰法提供了理論根據(jù)，并指出其主要作用是滋養(yǎng)胃陰。
根據(jù)實(shí)踐體會(huì)，溫病后期恢復(fù)階段，某些久患胃病的人，或其它慢性消耗性疾病后期等，往往因胃陰被耗，津液虛少，不能濡潤胃腑，融化水谷，而致胃的受納，腐熟失常，胃氣通降不利，反映胃陰虛的一系列癥狀。此時(shí)若予辛香醒脾健胃之劑，不但胃納少有甦醒之機(jī)，且因藥性燥熱，反而愈益耗傷陰液。但如從其病理表現(xiàn)著眼，采用酸甘化陰的療法，每可獲得滿意的效果。這說明，在異病同治的理論指導(dǎo)下，酸甘化陰法對多種疾病表現(xiàn)胃陰不足的證候者，在臨床上有其一定的實(shí)用價(jià)值。本文則僅以探討治療陰虛胃痛為主。
藥義分析
酸與甘合，不但可以加強(qiáng)養(yǎng)陰的作用，而且還能化陰生津。因?yàn)樗崮軘筷幧?，甘能益胃滋陰，酸甘配伍，一斂一滋，則可兩濟(jì)其陰，相互合用，更能促進(jìn)脾胃先化陰液的功能，即酸得甘助而生陰。同時(shí)由于某些酸與甘味藥具有“酸先入肝，甘先入脾”的特性，因此、酸甘化陰法尤以養(yǎng)脾胃津液和補(bǔ)肝陰為其特長。
具體的說，酸味藥入肝而能補(bǔ)肝，斂肝。凡肝虛而致厥氣橫逆，予疏肝理氣藥不效者，則當(dāng)從《金匱》“夫肝之病……補(bǔ)用酸”之意，用酸味補(bǔ)肝之品，斂其橫逆之勢，也就是根據(jù)“肝以斂為瀉”的理論指導(dǎo)，用酸斂藥從補(bǔ)中寓瀉，補(bǔ)肝體而制肝用?！秲?nèi)經(jīng)》說：“肝欲酸”，又說：“以酸瀉之”，即屬此意。另一方面，酸味能開胃氣，少用之每能健胃開食。從臨床觀察，似有促進(jìn)胃液分泌增加的作用，尤其對胃酸缺乏所致的消化功能不良更有直接助益。
甘味藥入脾而能補(bǔ)益脾胃，有甘緩養(yǎng)胃之功，故《內(nèi)經(jīng)》說,“脾欲甘”，“脾欲緩， 急食甘以緩之，以甘補(bǔ)之”。如中虛肝氣盛而乘胃者，尤當(dāng)用甘味補(bǔ)脾養(yǎng)胃之品，培中以緩肝。另一方面，甘味藥能緩肝急，因肝為剛臟，其性苦急，病則表現(xiàn)肝氣橫逆或上逆，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“肝苦急，急食甘以緩之”的理論， 治療應(yīng)采用甘味藥以調(diào)肝緩急。由此可知，某些甘味藥有補(bǔ)益脾胃和緩肝的作用。
如上所述，說明陰虛胃痛，病涉肝胃兩經(jīng)，肝胃相互影響同病，須用酸甘復(fù)法者，當(dāng)選用入脾胃和肝經(jīng)的酸甘類藥，補(bǔ)養(yǎng)肝胃之陰，根據(jù)肝胃兩者病理變化的主次，治療的具體目的要求而有所側(cè)重，欲補(bǔ)肝者當(dāng)用酸味為主，欲緩肝者當(dāng)用甘味；欲補(bǔ)脾胃則當(dāng)用甘味為主，欲開胃氣則應(yīng)佐用酸味之品。
辨證要點(diǎn)
凡陰虛胃痛，久延不愈，反復(fù)發(fā)作，脘部痞脹隱痛，或覺灼熱而痛，噫氣，干嘔、泛惡，食少乏味、或嘈心如饑而不欲食，或以進(jìn)食酸味和甜味為舒，口干、口渴，大便多見干燥，面白形瘦，苔薄欠潤，或舌干質(zhì)紅苔少無津，脈細(xì)或兼弦、兼數(shù)而無力。表現(xiàn)輕重不同程度的陰虛證候。經(jīng)投甘寒滋養(yǎng)胃陰之法而胃陰仍然難復(fù)，癥狀改善不著者，則當(dāng)采用酸甘化陰法進(jìn)一步治療。
陰虛胃痛雖然以胃陰不足為其主要特點(diǎn)，但往往可以發(fā)生錯(cuò)綜兼夾的病理變化，一般常見的兼癥有二：1、胃陰不足，兼有虛火，此為氣郁化火，或胃熱內(nèi)蘊(yùn)，久而傷陰，亦可在胃陰虛的基礎(chǔ)上導(dǎo)致火旺。2、氣陰兩虛此為津虛不能化氣，或氣虛不能生津，而致津氣俱虛。
在臟器關(guān)系上，則每易與肝相互影響同病?；?yàn)楦谓?jīng)氣火久郁，橫逆犯胃；灼傷胃陰，因肝旺而致胃弱；或因胃虛津傷，肝少滋榮，肝氣乘客于胃。甚則肝陰胃液俱傷，或見肝陰與胃氣兩者交虛的錯(cuò)雜情況。
臨證應(yīng)用
酸甘復(fù)法雖然以養(yǎng)陰為其主要作用，但在治療陰虛胃痛時(shí)，還當(dāng)辨清其具體的病理表現(xiàn)，根據(jù)陰傷程度的輕重，區(qū)別單純的胃陰虛，還是兼有虛火，或是氣陰兩虛，掌握肝胃之間的影響同病，虛實(shí)的夾雜并見，采取各種適當(dāng)?shù)闹委煷胧?/p>
—般用于治療胃病的酸味藥有烏梅、山楂肉、木瓜、白芍等，這幾種藥既可合用，也可按其不同特性，分別選擇應(yīng)用。如烏梅以斂陰生津?yàn)殚L，可用于胃津不足，脘中灼熱疼痛，口干較甚者；山楂以消食助運(yùn)為主，可用于食少納呆，脘腹脹痛明顯者；木瓜和胃理脾，舒筋和絡(luò)，可用于脘部痞痛涉及脅肋，噫氣嘔逆；白芍養(yǎng)陰緩急，可用于肝脾不和，脘腹拘攣急迫疼痛及脅痛。甘味藥則須根據(jù)病情，分別配伍甘寒、甘平及甘溫等類藥物。同時(shí)必須注意胃陰不足，胃失濡潤，而致胃氣失于和降的病理變化，適當(dāng)佐入理氣而不辛燥的玫瑰花、佛手(花)、川楝子、橘皮、竹茹、谷芽、麥芽等和胃調(diào)肝，并借以助胃運(yùn)藥，且能防止單純陰柔呆滯之弊。
至于酸甘化陰法在臨證的運(yùn)用，從個(gè)人初步體會(huì)來看，主要有如下幾種具體方法：
（一）酸甘涼潤法
此為將酸味藥與甘寒滋陰生津的重劑配伍使用，使兩陰相濟(jì)，從資助胃液和肝陰。用于胃陰耗傷的重癥，脘中灼熱疼痛，或嘈雜如饑而不欲食，甚則厭食不饑，咽燥，口干、口渴，大便干燥，舌質(zhì)光紅而干，苔少或無苔，或口舌起糜、生疳。治用酸味斂陰生津，且防胃虛肝氣相乘；并取甘寒潤澤之品，如鮮生地、鮮石斛、天冬、麥冬、天花粉、知母等，以滋陰潤燥。至于因腎虧肝旺，陰虛血燥，肝邪橫逆，耗傷胃液者，又當(dāng)進(jìn)一步重用滋養(yǎng)肝腎之品。如因火盛傷津而胃熱內(nèi)熾，脘中燒灼熱辣疼痛，痛勢急迫，心中懊儂，口苦口燥，渴而多飲，唇赤，苔黃質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)者，可在大隊(duì)酸甘涼潤的滋陰藥中，酌情少佐黃連、黃芩、山梔等苦寒之品清胃泄肝，取酸苦相伍，泄熱存陰，苦甘合化，泄熱潤燥之意。雖然胃燥陰傷之癥，每見虛火灼胃，但不能過予苦寒清火之品，必須采取滋陰制火，以潤勝燥的原則，因苦藥有劫傷胃陰之弊，對胃陰不足的虛火癥尤當(dāng)慎用、少用，葉天士即曾提出“慎勿用苦燥劫傷胃汁”的告誡。
病案舉例：患者卜某，男，38歲。門診號(hào)28127。
胃痛5?6年，時(shí)時(shí)發(fā)作，此次發(fā)作持續(xù)二周不已。上腹脘部疼痛，痛勢燒灼如辣，有壓痛，自覺痞悶脹重，納食不多，食后撐阻不適，口干欲飲，頭昏，舌質(zhì)光紅中裂，無苔，脈細(xì)。是屬胃陰耗傷，胃失濡潤，而致納運(yùn)不健，胃氣失和。治予酸甘涼潤，和胃調(diào)氣。
麥冬，大生地各四錢，炙甘草八分，白芍三錢，烏梅一錢五分，山楂肉、橘皮各二錢。
藥服三劑，脘痛灼熱痞脹食后撐阻等癥均止，舌苔新生，惟入晚脘部微有悶感，原方再服三劑，癥狀消失。
（二）酸甘柔潤法
此為將酸味藥與甘平養(yǎng)陰的輕劑配合使用，以化陰生津，調(diào)養(yǎng)肝胃。用于陰傷的輕癥，僅見脘部痞脹隱痛，食不甘味，納少，口微干，大便雖干不燥，苔薄欠潤等胃津不足之候；或伴肝胃不和的病理變化，因久痛不愈，肝胃兩傷，胃弱氣滯，肝少滋榮，厥氣橫逆，而致虛實(shí)錯(cuò)見，兼有脘痛涉及胸脅，每因情志怫郁而加劇，噫噯較舒等癥。經(jīng)投疏肝和胃理氣藥不效，且已不宜再用疏肝理氣辛味香燥等耗劫肝胃陰液之品者，治當(dāng)用酸味養(yǎng)肝、斂肝，制其橫逆之勢，使肝氣不致犯胃，復(fù)合甘平薄味濡柔之品，如干石斛、沙參、玉竹、扁豆、蓮肉、谷芽等以養(yǎng)胃生津，使肝能得到滋榮。如雖見肝胃兩傷之癥，但尚無明顯陰虛現(xiàn)象者，可取酸甘合化之法，用烏梅、白芍配伍甘草、大棗等以養(yǎng)胃緩肝，而不必直接用滋柔養(yǎng)陰的藥物。
病案舉例：患者彭某，男，29歲。門診號(hào)395658。
有胃痛病史，近來當(dāng)脘疼痛持續(xù)三周不愈，陣劇陣緩，痛勢隱約如刺，甚則劇痛如錐，痛涉胸脅，脘腹脹結(jié)不舒，食少，喜食酸甜，每餐均需佐食腐乳一塊，或飲酸醋，腸鳴，大便不實(shí)，色黯，時(shí)夾不消化食物（大便隱血試驗(yàn)一度為強(qiáng)陽性），舌苔薄白，脈細(xì)弦。迭投疏肝和胃、苦辛通降、理氣化瘀之劑，痛不能平。是屬肝氣犯胃，久痛入絡(luò)，胃弱肝少滋榮，肝虛厥氣橫逆，宗“治肝安胃”之意，擬予酸甘合化，理氣和營，緩急止痛。
烏梅肉二錢，生楂肉三錢，炒白芍四錢，炙甘草一錢五分，大棗三枚，川楝子三錢，青皮一錢五分。
服藥六劑，脘痛得止，食納亦振，大便轉(zhuǎn)黃，惟頭昏、神疲、脈細(xì)。久延中虛，從原法參入補(bǔ)氣建中意，加炒黨參、炒白術(shù)各三錢，培中以緩肝，再服六劑，病情穩(wěn)定，疼痛不再反復(fù)。
（三）酸甘溫潤法
此為在酸甘柔潤法的基礎(chǔ)上，配合甘溫補(bǔ)氣類藥物，以益氣養(yǎng)陰。用于津虛不能化氣，或氣虛不能生津，而致氣陰兩虛，津氣俱傷，生氣薄弱，或肝陰與胃氣交虧，既有陰津不足的癥狀，同時(shí)又見神疲、氣短、音低、頭昏、肢軟、口淡、大便不暢或欠實(shí)，舌質(zhì)淡紅而光，脈虛細(xì)澀等氣虛諸候。這類情況，雖見胃津和肝陰不足之象，但一般多未至胃燥陰傷，虛火內(nèi)灼的嚴(yán)重程度，加之又有氣虛的一面，故養(yǎng)陰當(dāng)取上述酸甘柔潤之法，不用或少用酸甘涼潤的純陰厚膩藥，同時(shí)還當(dāng)配伍補(bǔ)氣的太子參、黨參、黃芪、白術(shù)等，使酸與甘溫相合，通過補(bǔ)氣以化陰生津，對于津因氣而虛者尤為要著。此外，即使單純表現(xiàn)胃陰虛癥，用酸甘柔潤法而陰不復(fù)者，只要沒有虛火現(xiàn)象，亦可根據(jù)“陽生陰長”之義，參以甘溫補(bǔ)氣之品。
病案舉例：患者汪某，女，成人。
胃痛多年，脘部疼痛痞脹，噫氣，泛惡，食少，納后脘阻運(yùn)遲，喜食酸味，大便常溏，面白不華，形瘦、神疲、氣短、頭昏、腿軟、口唇干、苔少，舌質(zhì)淡紅欠潤，脈細(xì)。經(jīng)胃液分析，胃酸缺乏，游離酸0，診斷為萎縮性胃炎。從中虛胃弱，氣陰兩傷，運(yùn)降失司論治，取酸甘溫潤，益氣養(yǎng)陰和胃法。
烏梅肉二錢，白芍三錢，炙甘草一錢，川石斛三錢，炒麥冬三錢，太子參四錢，炙黃芪三錢，炒谷芽四錢，陳皮一錢五分，竹茹三錢。
服五劑脘部痞脹及疼痛減輕，噫氣亦少，食納好轉(zhuǎn)，消化得健，續(xù)守原法出入，繼續(xù)服藥調(diào)治一個(gè)階段，隨訪觀察，胃痛少作，體力亦有改善。既往終年噫噯泛出之胃液無酸味，經(jīng)治后得有酸意。
結(jié)語
養(yǎng)胃陰法一般均以甘寒滋陰為主，酸甘化陰僅是一個(gè)側(cè)面，由于酸與甘味的復(fù)合配伍，從而加強(qiáng)了養(yǎng)陰作用，但在臨床應(yīng)用時(shí)，還當(dāng)根據(jù)病理表現(xiàn)，分別選擇酸甘涼潤、酸甘柔潤、酸甘溫潤等各種不同的具體方法。
實(shí)踐證明，酸甘化陰法用于陰虛胃痛，經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查診斷為萎縮性胃炎及潰瘍病并發(fā)慢性胃炎久延不愈，胃酸缺乏的病例，有較好的療效，從病證推測其藥理作用，這一療法似有促進(jìn)胃液分泌和增加胃酸的作用，與單純用甘寒滋陰法對比，確有它的特點(diǎn)。
酸甘化陰法雖以養(yǎng)胃陰為其特長，但功能滋助五臟之陰。例如：山萸肉配地黃、杞子能補(bǔ)益肝腎真陰；烏梅配生地、阿膠能補(bǔ)肝體而滋陰血；棗仁合麥冬、百合可以滋養(yǎng)心陰；五味子配麥冬可以斂補(bǔ)肺陰等。雖然由于臟腑病位不同，選用藥物有一定的差異，但基本都是以酸甘化陰法作為制方遣藥的指導(dǎo)原則。于此說明，酸甘化陰法是適用于多種慢性內(nèi)傷疾病和溫?zé)岵『笃诒憩F(xiàn)陰虛癥狀的一種療法。
通過對酸甘化陰法治療胃痛的討論，可知將不同性味的藥物配伍合組，能夠起到協(xié)同、促進(jìn)或制約的關(guān)系，達(dá)到進(jìn)一步提髙療效的目的。為此，對方藥的研究，必須重視探討相互配伍后的作用，并闡明其原理，才能更好的為臨床實(shí)踐服務(wù)。
【本文摘自《新中醫(yī)》1975年06期，由中醫(yī)書友會(huì)(微信號(hào)zhongyishuyou)編校發(fā)表，尊重知識(shí)與勞動(dòng)，轉(zhuǎn)載請保留版權(quán)聲明。投稿郵箱：tg@linglanshuyuan.com】
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