作者：李貴明
校對：齊春華
一、自述與中醫(yī)的淵源及對中醫(yī)的認(rèn)識
我是西學(xué)中而且是自學(xué)中醫(yī)，因此學(xué)得很不系統(tǒng)，很不到位。講的錯誤之處，請大家批評指正！因為沒得到過現(xiàn)實中的任何一位中醫(yī)老師指點，所以在自學(xué)的路上吃了很多苦頭。曾經(jīng)想到過放棄，但最終還是堅持了下來。自學(xué)中醫(yī)26年以來，我失去了很多但是也得到了很多。我今天所擁有的一切，絕大部分得益于中醫(yī)。
平時看病，我從來不考慮西醫(yī)的病名。開處方也從來不參考輔助檢查結(jié)果。因為我認(rèn)為所有的輔助檢查結(jié)果都是人體內(nèi)環(huán)境改變的結(jié)果。改善了人體內(nèi)環(huán)境，那些異常的西醫(yī)檢查結(jié)果想不改變都是不可能的。當(dāng)然，西醫(yī)的輔助檢查結(jié)果我會當(dāng)做給患者解釋病情以及治療效果的參考。這樣既可以避免我們在臨床上犯錯誤，也可以避免引起醫(yī)療糾紛?？床〖纫懘螅募?xì)。
其實，我個人平時對方劑或者藥物是不太感興趣的?；蛘哒f這些東西不在我的重點關(guān)注之內(nèi)，也不喜歡在這上面糾纏不清，所以我自己寫的案例，一般都沒有解釋的。我在外邊講的幾次課，雖然也有案例，但是那些案例我基本都沒有講。古人說：“圣人示人以規(guī)矩，不示人以技巧”。當(dāng)然了，技巧很重要，但規(guī)矩更重要。
我認(rèn)為，中醫(yī)“理法方藥”的排列次序是十分重要的。排列次序的先后，也就說明了它的重要性的次序。記得馬新童老師好像說過：萬年成理，千年成法，百年成方，十年成藥（也許我記錯了哈，希望馬老師指正）。個人認(rèn)為：世界上所有的東西，包括中藥方劑、藥物，并沒有什么好壞之分。好與壞都是相對的，不是絕對的。如果方向錯了，在所謂的好東西，應(yīng)用在相反的方面就是最壞的。一個人絕頂聰明的人，假如把他的聰明才智用在為社會做好事、做善事上，那是對社會、對人們的巨大貢獻(xiàn)；反之，如果把他的聰明才智用在反社會、反人類、作惡多端上面，那將是社會和人們的悲劇或者災(zāi)難。
我總覺得單純?nèi)ブv某個方劑或某種藥物的作用，就是在講“理法方藥”的“方藥”。這就像打仗一樣，只講戰(zhàn)術(shù)，不講戰(zhàn)略，總歸屬于形而下。而決定戰(zhàn)爭勝負(fù)的，除了良好的戰(zhàn)術(shù)技巧、士兵素質(zhì)、武器裝備以外，更重要的是兩個決戰(zhàn)雙方最高統(tǒng)帥的戰(zhàn)略水平的高低。三國里面周瑜的那句著名感嘆“既生瑜何生亮”，就是對這個問題的最好回答。再看看國共兩黨的較量：開始的時候，國民黨無論從哪方面都比共產(chǎn)黨不知要強(qiáng)大多少，但最后跑到臺灣島上的不是共產(chǎn)黨，而是國民黨。為什么？還不是國共兩黨最高統(tǒng)帥戰(zhàn)略上的差距造成的嗎？
那么，中醫(yī)的戰(zhàn)略問題是什么呢？個人認(rèn)為就是陰陽問題。
謹(jǐn)熟陰陽的重要性。自古以來中醫(yī)書籍汗牛充棟。除了傷寒、溫病還有很多其他流派，都在不同的角度闡述中醫(yī)的辨證用藥思想。辨證方法既有六經(jīng)辨證也有衛(wèi)氣營血辨證、臟腑辨證等等；而且各種方劑及其加減變化更是數(shù)不勝數(shù)，這些辨證和數(shù)量眾多的方劑藥物常常使人在臨證之時有不知所措之感，內(nèi)經(jīng)曰：“大道至簡，大道不繁”。比如一個簡單的數(shù)學(xué)公式，就能表達(dá)和解決很多復(fù)雜的問題。內(nèi)經(jīng)言：謹(jǐn)熟陰陽，無與眾謀。這句話就是說：在臨證之時，要嚴(yán)格謹(jǐn)守陰陽，只要熟悉了陰陽之道，也就不必與其他眾人共同商議了。這只是我個人的理解。
清朝名醫(yī)鄭欽安曰：醫(yī)學(xué)一途，不難于用藥，而難于識證。亦不難于識證，而難于識陰陽。陰陽化生五行，其中消長盈虛，發(fā)為疾病，萬變?nèi)f化，豈易窺測？診候之際，猶多似是而非之處，辨察不明，鮮有不誤人者也?！秲?nèi)經(jīng)》云：知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮。個人理解：這個知其要的要，指的是要領(lǐng)。也就是說知道要領(lǐng)，一句話就可以說清楚。否則，說多少也是白說。
中醫(yī)的很多東西既清晰又模糊，完全是中國人的思維方法：很多話外之音，言外之意，說明白不明白，說不明白還明白。所以，學(xué)中醫(yī)有時候光盯在字面上理解是不行的，很多東西要靠學(xué)習(xí)者不斷地慢慢體悟，然后驗證，再回頭體悟。體悟能力決定了一個醫(yī)生的水平高低，這也正是中醫(yī)魅力之所在。
那什么是陰陽呢？個人認(rèn)為：有形的為陰，無形的為陽。其實，陰陽就像一張紙，正面為陽，反面為陰；正面為主，反面為輔，正反兩面誰也離不了誰；正面長，則反面長；正面縮，則反面也縮。這就是內(nèi)經(jīng)說的：“陽生陰長，陽殺陰藏”。很多人可能認(rèn)為陰陽問題很玄，不實際、不實用或者說是空談闊論。其實，這種認(rèn)為是大錯特錯的。
內(nèi)經(jīng)曰：“言天者求之本，言地者求之位，言人者求之氣交”。天為何？形而上也，春夏秋冬也，溫?zé)釠龊?，自然界最大最厲害的四味天然藥也；地為何？形而下也，萬事萬物也，各種疾病及各項檢查指標(biāo)也；人為何？天地相交之產(chǎn)物也，人乃形而上（思維、意識、精神是形而上的一種形式）與形而下（有形之組織器官組成的軀體）的混合體，精神、思維、意識控制著軀體的所有活動（形而上控制著形而下）；而人體內(nèi)的溫?zé)岷疀隹刂浦屑?xì)胞組織的生生滅滅。故治病求本是求人體內(nèi)溫?zé)岷疀龅钠胶?。明此，則中醫(yī)明矣。
中醫(yī)治病原則是以偏糾偏，也就是寒者熱之，熱者寒之。一個人從生到死的過程其實就相當(dāng)于春夏秋冬的過程，春生（嬰幼兒），夏長（青壯年），秋收（中老年），冬藏（死亡）。春夏（出生到中年以前）為陽，是一個人體內(nèi)陽氣由弱到強(qiáng)逐漸上升，而陰氣由強(qiáng)到弱逐漸衰減的過程；物極必反，秋冬為陰（中年以后直至死亡），是一個人體內(nèi)陽氣由強(qiáng)到弱逐漸衰減，而陰氣逐漸由弱到強(qiáng)逐漸上升的過程。由此，我們就可以很清楚的看出來一個人從生到死的過程。就是人體內(nèi)陽氣從少到多然后再逐漸消失的過程，所以才有“人活一口氣”，“人死如燈滅”，“冰冷的尸體”等等。
也由此看出，在人體的春夏之季，隨著人體內(nèi)陽氣的逐漸上升，身體是應(yīng)該逐漸強(qiáng)壯的。如果這時候患病或者疾病癥狀加重，說明人體可能是邪火太旺導(dǎo)致人體陰氣不足，治療應(yīng)該滋陰或者清熱瀉火或者清熱涼血；也可能是陽氣不足（現(xiàn)代生活正在逐漸改變這種自然狀況，青少年寒涼體質(zhì)越來越多）。相反，在人體的秋冬之季，隨著人體內(nèi)陰氣的逐漸上升，身體狀況逐漸變?nèi)?。華佗言：“天者陽之宗，地者陰之屬。陽者生之本，陰者死之基。天地之間，陰陽輔佐者人也。得其陽者生，得其陰者死。陽中之陽為高真，陰中之陰為幽鬼。故鐘于陽者長，鐘于陰者短......是以陽中之陽，天仙賜號；陰中之陰，下鬼持名。順陰者多消滅，順陽者多長生。逢斯妙趣，無所不靈。”（《華氏中藏經(jīng)》）如果這時候患病或者疾病癥狀加重，說明人體內(nèi)的陽氣不足而陰氣太盛，治療應(yīng)該是溫陽、固陽、通陽、興陽。這正是一個人一生從生到死的生命流程和治療流程。
可惜的是，由于現(xiàn)代社會物流極大發(fā)展，人們可以吃到世界上任何地方的食物、水果蔬菜，這違背了一方水土養(yǎng)一方人的原則。農(nóng)村大棚的興起，使我們在冬季可以吃到夏季的水果蔬菜，這違背了大自然的規(guī)律。越來越多的空調(diào)、各種冷飲，尤其抗生素的大量使用等等，這么多的寒涼之物大大傷害了人體的陽氣，導(dǎo)致人體“陽常不足，陰常有余”。
通過上面的分析使我們對很多疾病有了清晰的認(rèn)識，給我們中醫(yī)看病帶來了極大的方便和簡單明了。1.陰性病占了絕大多數(shù)，而且病情重?！秱摗匪腊Y基本都在三陰經(jīng)，這正是《傷寒論》極重視人體陽氣，以扶陽為主的精神之所在。2.一個健康人，其體內(nèi)的狀況是內(nèi)熱外寒以及下熱上寒。但現(xiàn)在很多患者卻陰陽顛倒成了內(nèi)寒外熱或上熱下寒。3.舌診：紅、老、瘦主陽；淡、暗、紫、嫩、胖（齒痕）主陰。4.脈診實際上也是陰陽：浮、大、洪、長、數(shù)、有力主陽；沉、細(xì)、緊、小、遲、無力主陰。但舌脈要相互結(jié)合著看，因為有時候一方可能是假象也不一定。明白了1-4條，就不必拘泥于傷寒、溫病、氣血津液、臟腑辨證等等，更不用考慮西醫(yī)的病名和各種輔助檢查結(jié)果。陽性病就用陰性藥，陰性病就用陽性藥，起碼方向錯不了。
二、柴胡四逆湯在臨床上的應(yīng)用
大家都知道，小柴胡湯和四逆湯都是《傷寒論》的名方。傷寒六經(jīng)中，太陽主開，陽明主合，少陽為樞；太陰主開，厥陰主合，少陰為樞。三陽和三陰就像兩個門，三陽為陽門，三陰為陰門。門的開合，樞軸非常重要，就像是一個承前啟后的交通樞紐。少陽為半表半里的陽門之樞軸，所以小柴胡湯的作用范圍之大，也就不言而喻了。半表半里的范圍實際上非常之大，它包括了胸腹腔間的所有臟器，所有的柴胡劑其實都是在小柴胡劑的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。四逆湯或者所謂的四逆輩，我認(rèn)為是所有陽虛證的基礎(chǔ)方。我通過26年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在三陰病占了絕大多數(shù)，因此四逆湯的應(yīng)用范圍之大也是不言而喻的。
“柴胡四逆湯”，是我起的名字，意思是小柴胡湯合四逆湯。臨床上，我常用于上熱下寒證。上熱下寒及里寒外熱證臨床十分常見，因為正常健康人應(yīng)該是內(nèi)熱外涼、上涼下熱。但是臨床中上熱下寒，內(nèi)寒外熱的卻比比皆是。
我認(rèn)為，上熱下寒及里寒外熱證分兩種：腎為坎水，二陰夾一陽，其中的一陽乃人身立命之真火種，火為陽，陽本乎上。子時（冬至）一陽生，坎中真陽發(fā)動上升的同時攜帶著真水一起上升，相交于心（離卦，二陽夾一陰），補(bǔ)充離中之水，使離火不至于太旺；水為陰，陰本乎下，午時（夏至）一陰生，離中之真陰下降的同時攜帶離火一起下降，相交于坎，補(bǔ)充坎中之陽，使坎水不至于太寒。此即所謂的心腎相交，坎離交媾。也就是內(nèi)經(jīng)言“地氣上為云，天氣下為雨”，一升一降往來不斷，性命立焉?？搽x二火上下熏蒸化生中氣，二火皆能生土。上者生凡土，即胃，下者生真土，即脾。二火化生中土，先后互相依賴，脾胃得此二火之溫化，則能腐熟水谷。
如果腎水太盛則成寒水，一則寒水太盛可以逼迫坎中之陽上出或者說水升一尺，龍升一尺，水升一丈，龍升一丈。從而形成虛火上炎之勢或者虛陽外越之勢。二則寒水不能涵木，則肝火上炎。兩種寄于肝腎，本該藏而不露的相火（養(yǎng)人之火），此時則成了外露有害的所謂虛火、陰火、假火、龍雷之火。
上熱下寒之臨床表現(xiàn)：面部發(fā)紅（尤其午后）、頭昏腦脹、血壓上升、頭痛、眼痛、眼部干澀甚至鞏膜充血、耳痛耳脹、咽喉腫痛、口腔潰瘍、牙齦腫脹疼痛或牙痛、齒縫出血、口渴不欲飲或口渴喜溫飲或喜熱飲，舌淡、淡暗、暗、紫暗，薄白黃潤或滑苔、黃潤或滑苔，脈沉細(xì)或沉緊或沉澀或沉硬。
柴胡四逆湯：主要用于肝膽虛火上炎導(dǎo)致的臨床癥狀。小柴胡即為清肝膽之火而設(shè)。柴胡疏肝，黃芩清熱，人參、半夏、生姜、大棗、炙甘草乃補(bǔ)脾胃之藥，有預(yù)防肝木克土治未病的作用。四逆湯乃脾腎雙補(bǔ)（溫補(bǔ)）之正劑。由于上熱下寒的原因，下寒是始動原因，而且是主要的癥結(jié)所在，故兩方合用以溫下為主。
三、病案分析
袁某某，男，60歲，門診號：3695304，山東單縣，2014.1.7日因兩脅撐脹、下肢浮腫在單縣縣醫(yī)院腹部彩超顯示：肝右葉斜徑12.9cm，肝內(nèi)多個實性強(qiáng)回聲包塊，形態(tài)不規(guī)則，最大8.7×7.1cm，門靜脈1.0cm，脾厚4.1cm。后到菏澤市醫(yī)院就診，診斷為肝癌晚期，不能手術(shù)、也不能放化療，建議保守治療。患者兒子在濱州工作，經(jīng)濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科姜學(xué)連主任推薦于2014.1.20找我診治。患者訴右肩疼痛，反酸，上腹及兩脅撐脹，畏寒怕冷，夜尿每晚五六次，乙肝小三陽，每天飲酒六七兩20余年?？淘\：患者消瘦，精神不振，鞏膜無黃染，雙手發(fā)黃，雙膝以下明顯凹陷性水腫，舌紫暗、散在瘀斑、舌苔前白后微黃厚，脈浮大澀，左寸無力。此為腎水不升，肝火不降。給以柴胡四逆湯加減。柴胡20g黃芩15g姜半夏20g黑附子30g桂枝40g當(dāng)歸20g郁金30g細(xì)辛10g干姜30g赤芍30g砂仁20g厚樸15g，14劑。
2014.2.10復(fù)診，患者精神好，飲食增加，右肩疼痛、反酸、上腹及兩脅撐脹、畏寒怕冷均消失，下肢水腫完全消失。但舌脈無明顯變化。疏方為：柴胡20g黃芩15g半夏20g砂仁20g厚樸15g細(xì)辛15g黑附子50g干姜50g麻黃10g牡蠣40g桂枝30g當(dāng)歸30g炙甘草20g,14劑。2014.2.20晚21點患者兒子來電說藥后夜尿減為一兩次，上腹稍脹，余無不適感。但患者覺得中藥很難下咽，想停藥，我說不想吃中藥我也沒辦法，他說再勸勸他父親，我說沒必要。
2014.2.28三診，精神、飲食均好，大便稀，每天一次，有時上腹撐脹，右脈浮大緊，左脈沉澀，舌暗淡，散在較多瘀斑，少許齒痕，薄白苔。疏方：黑附子60g干姜60g砂仁20g生白術(shù)30g姜半夏20g厚樸15g黨參20g細(xì)辛15g赤芍30g牡蠣30g茯苓50g炒麥芽20g,14劑。
2014.3.17四診，精神好，自我感覺很好，無不適感，腹脹及腹痛均消失，脈沉硬緊，舌暗，散在片狀瘀斑，薄白苔。疏方：黑附子40g干姜40g砂仁20g生白術(shù)30g姜半夏20g厚樸15g黨參20g細(xì)辛10g赤芍30g牡蠣40g茯苓30g炒麥芽20g,20劑。
2014.4.7五診，所有不適癥狀（厭食、肝區(qū)疼痛、上腹撐脹、下肢水腫等）完全消失。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院（單縣）復(fù)查彩超：脾厚由4.5cm減至3.5cm，但肝癌大小未變?；颊呒捌鋬鹤右呀?jīng)非常高興。再為其疏方：柴胡20g黃芩15g姜半夏20g黑附子50g干姜40g當(dāng)歸30g細(xì)辛15g桂枝30g砂仁20g茯苓30g牡蠣40g赤芍30g炙甘草20,30付。
2014.5.9六診，精神很好，面色較前紅潤，無明顯不適，舌暗，散在瘀斑，薄白潤苔，脈浮大緊澀。柴胡20g黃芩15g姜半夏20g黑附子60g干姜50g當(dāng)歸30g細(xì)辛20g桂枝30g砂仁20g茯苓50g牡蠣50g赤芍30g炙甘草20g,30付。
2014.6.7上午七診，精神很好，除了藥后感覺胃里辣、有點惡心外，無任何不適感，舌脈同前。予柴胡20g黃芩15g姜半夏20g黑附子70g干姜40，當(dāng)歸30g細(xì)辛30g桂枝40g砂仁20g茯苓50g牡蠣60g赤芍30g炙甘草20g,30付。
2014.11.6八診：腹部彩超示：肝臟大小形態(tài)可，實質(zhì)內(nèi)探及多個略強(qiáng)的回聲團(tuán)塊，部分呈融合狀，較大范圍約84×61mm,余實質(zhì)內(nèi)回聲均質(zhì)，脾厚由41mm變?yōu)?8mm。患者精神、體力、飲食俱佳，舌淡暗，薄白苔，舌上瘀斑全部消失，脈沉緊。開藥28付，每日一劑。
2014.12.7九診，沒有任何不適，前方不變，再開30劑。
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