肝之藏血與疏泄
2016-09-07
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編者按
肝為魂之處，血之藏，筋之宗，在五行屬木，主動(dòng)主升，被稱為“將軍之官”。
肝的生理功能為主疏泄、主藏血，與人的情志活動(dòng)有關(guān)，并促進(jìn)人體的消化和氣、血、水的正常運(yùn)行。
故肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)；肝喜條達(dá)而惡抑郁。肝在志為怒，在液為淚。主筋，其華在爪，開(kāi)竅于目。
其經(jīng)脈絡(luò)于膽，與膽相表里。今天我們跟著于崢老師詳細(xì)了解肝的兩大生理功能。
藏象學(xué)說(shuō)認(rèn)為：肝藏血，主疏泄……?！杜R證指南醫(yī)案·肝風(fēng)篇》曰：“經(jīng)云：東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝。故肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)，其性剛，主動(dòng)，主升…”它高度概括了肝的生理功能。
所謂“體”，一般是指實(shí)體或?qū)嵸|(zhì)，“用”是指作用和機(jī)能。肝為藏血之臟，血為陰，故肝體為陰。肝主疏泄，內(nèi)寄相火，為“風(fēng)木之臟”，病理上容易動(dòng)風(fēng)化火，肝又主管筋的活動(dòng)，這些功能作用以及病理的變化，若以陰陽(yáng)來(lái)歸類是屬陽(yáng)的。
因此，肝的生理功能主要分兩個(gè)方面：一則為肝藏血，一則為肝主疏泄。所謂肝主疏泄，即肝有疏通氣血的作用；而肝藏血，是說(shuō)肝有調(diào)節(jié)血流量的作用。
1、肝藏血
“肝藏血”，主要是指肝臟具有貯藏血液和調(diào)節(jié)血量的功能。唐·王冰注《素問(wèn)》說(shuō)：“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)行諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟。何者？肝主血海故也?！?div style="height:15px;">
人體各部分的血液，常隨著不同的生理情況而改變其血流量。當(dāng)人在休息和睡眠時(shí)，機(jī)體的血液需要量相應(yīng)減少，多余的血液則藏于肝；當(dāng)運(yùn)動(dòng)或工作時(shí)，機(jī)體的血液需要量就增加，肝臟將其貯藏的血液排出，以供應(yīng)機(jī)體活動(dòng)的需要。
故《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》說(shuō)：“肝為罷極之本”。所渭“罷極”就是耐受疲勞的意思。指肝是為運(yùn)動(dòng)提供能量的源地。當(dāng)人勞動(dòng)時(shí)，肝臟把自己貯藏的血液供給全身，使肢體包括腦發(fā)揮作用。
故《素問(wèn)·五臟生成篇》說(shuō)：“人臥血?dú)w于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！?div style="height:15px;">
《張氏醫(yī)通》對(duì)肝化生血?dú)饫碚撚辛烁M(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為“血之與氣異名同類，雖有陰陽(yáng)清濁之分，總由水谷精微所化，其始也混然一區(qū)，未分清濁，得脾氣之鼓運(yùn)，如霧上蒸于肺而為氣。
氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血”，說(shuō)明水谷精微與腎中精氣匯集于肝，在肝中滋生成血液的新成分。此外，肝主升發(fā)，五行屬木，通于春氣。
《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》曰：“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬(wàn)物以榮?！贝簽樗募局迹瑑?nèi)應(yīng)于肝，肝氣升發(fā)能化生為物，生升有由則血?dú)鉀_和。從治療學(xué)角度亦可反證肝能生血。
如唐容川在《血證論·吐血》中指出：“肝為藏血之臟，……司主血海，沖、任、帶三脈又為肝所屬，故補(bǔ)血者，總以補(bǔ)肝為要?！敝兴幹械难a(bǔ)血藥多數(shù)以入肝經(jīng)為主，如當(dāng)歸、白芍、熟地、何首烏、阿膠等。
若肝不能生血，則補(bǔ)血就不必“以肝為要”。所以說(shuō)，肝能生血，受藏于肝之血復(fù)行于周身之時(shí)，與入肝之血相比已有了新的變化，并成為肝藏魂、華爪、充筋、罷極的物質(zhì)基礎(chǔ)。
肝主藏血，肝血充足，貯調(diào)相宜，則心有所主；是以心氣推動(dòng)血液運(yùn)行周身，需要肝氣的條達(dá)。若肝氣郁滯，氣樞失和，則宗氣不暢，心血為之郁阻，常致胸痹、心痛等；《血證論》曰：“肝主藏血，血生于心。
下行胞中是為血海。凡周身之血，總視血海為治亂，血海不擾，則周身之血，尤不隨之而安。肝經(jīng)主其部分，故肝藏血焉。至其所能藏之故，則以肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！?div style="height:15px;">
2、肝主疏泄
另一個(gè)方面是“肝主疏泄”，包括調(diào)暢氣機(jī)、促進(jìn)全身氣血水液運(yùn)行、促進(jìn)脾胃消化、分泌膽汁和調(diào)暢情志等作用。
中醫(yī)理論認(rèn)為人體各臟腑組織器官的正常生理活動(dòng)和新陳代謝要靠氣不斷地升降出入運(yùn)動(dòng)來(lái)完成，人們通常把這種氣的升降出入運(yùn)動(dòng)稱為氣機(jī)。肝的疏泄功能正常，則氣的升降出入正常，氣血水液運(yùn)行通暢，保證了各臟腑器官的供給。肝還有分泌膽汁和促進(jìn)脾胃消化的作用。
肝主疏泄的理論源于《內(nèi)經(jīng)》，后世醫(yī)家多沿其論述，至金元以后方臻于完善并進(jìn)一步發(fā)展，指導(dǎo)臨床治療多種疾病，愈來(lái)愈被廣大醫(yī)家所重視。
《內(nèi)經(jīng)》中采用取類比象之法，用木之舒展條達(dá)、升發(fā)宣散的特性來(lái)形容肝的疏泄功能，如《素問(wèn)·寶命全形論》云：“土得木而達(dá)?！薄端貑?wèn)·五運(yùn)行大論》云：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木……在藏為肝，其性為暄，其德為和，其用為動(dòng)，其色為蒼，其化為榮，其政為散，其令宣發(fā)”。
“疏泄”一詞的提出，最早出現(xiàn)在《素問(wèn)·五常政大論篇》，當(dāng)中云：“發(fā)生之紀(jì)，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達(dá)，陽(yáng)和布美，陰氣乃隨，生氣淳化，力物以榮”。
王冰注曰：“生氣上發(fā)，故土體疏泄；木之專政，故蒼氣上達(dá)。達(dá)，通也，出，行也。”張介賓注云:“木氣動(dòng)，生氣達(dá)，故土體疏泄而通也。蒼氣，木氣也?！保ā额惤?jīng)·運(yùn)氣類》）。
由此可見(jiàn)，這里的“土疏泄”意指木氣條達(dá)，土得木制化而疏通，與《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》的“土得木而達(dá)”是同一意思，隱含了肝木具有條達(dá)、疏通的作用。
清代醫(yī)家葉天士說(shuō):“肝為風(fēng)木之藏，……其性剛，主動(dòng)，主升，……”（《臨證指南醫(yī)案》）。周學(xué)海指出：“肝之性喜升而惡降，喜散而惡斂。”（《讀醫(yī)隨筆》）。
①疏暢氣血
《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“人之所有者，血與氣耳”。人賴氣血以煦之、濡之、而氣血相貫于全身，則有賴于氣機(jī)之疏通暢達(dá)。
肝主疏泄，能調(diào)暢全身氣機(jī)。其氣疏泄正常，則氣機(jī)暢達(dá)，氣血和調(diào)，經(jīng)脈通利。
《素問(wèn)·五臟生成》篇王冰注曰:“氣行則血流”，《血證論》也說(shuō)：“以肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致郁，則血臟通暢”?？梢?jiàn)，肝之疏泄正常與否，與氣血運(yùn)行息息相關(guān)。肝失暢泄，或?yàn)橐钟簟⒒驗(yàn)榭簥^，則勢(shì)必影響氣機(jī)而致血行失常。
肝氣郁滯血行障礙，或?yàn)轲鲅弁矗驗(yàn)榘Y積痞塊；其升發(fā)太過(guò)，則血隨氣逆而致吐血、衄血等血從上溢之變。張景岳說(shuō)：“怒動(dòng)于肝，則肝逆而上，氣逼血升，故甚則嘔血?！比舾螝饪憾鵁o(wú)制，血隨氣涌，上蒙清竅，可發(fā)為氣厥，即《素問(wèn)·生氣通天論》所謂:“陽(yáng)氣者，大怒則形氣絕，而血苑于上，使人薄厥”。
②助脾胃納化水谷
脾為倉(cāng)廩之本，主運(yùn)化，其氣升，胃為水谷之海，主受納，其氣降。二者陰陽(yáng)相合，升降相因，為氣血生化之源。
然脾胃之升降，精微之納化，又賴肝之疏泄相助，肝氣條達(dá)，氣機(jī)調(diào)暢，是保障脾胃正常運(yùn)化功能的重要條件。
唐容川《血證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所難免?！比魵庥魝?，疏泄失職，可致脾不升清，胃不降濁，影響納化功能，出現(xiàn)脘腹脹痛，納呆，噯氣、惡心、嘔吐、腹瀉等癥。
林佩琴說(shuō)：“肝木性升散，不受郁遏，郁則經(jīng)氣逆，為噯，為嘔吐，為暴怒脅痛，為饗泄……皆肝氣橫決也”。病理情況下，肝病常累及于脾，故有“見(jiàn)肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”的著名論斷。
③疏泄膽汁
膽附于肝葉間，內(nèi)藏膽汁，與肝相連，其經(jīng)脈互相絡(luò)屬而相為表里。膽汁乃精汁，由肝之精氣所化，《千金方·膽腑脈論》曰：“膽腑者，主肝也，肝合氣于膽”。
《東醫(yī)寶鑒·內(nèi)景篇》云:“肝之余氣瀉于膽，聚而成精”。膽汁的分泌排泄取決于肝主疏泄的功能。肝的疏泄功能正常，則膽汁排泄通暢，利于飲食物的消化吸收；反之則易出現(xiàn)脅下脹痛，口苦，納食不化甚至黃疸等癥狀。
④協(xié)助津液代謝
津液的生成、輸布和排泄，均依賴于氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)，氣機(jī)流通則津液代謝正常，肝臟正是通過(guò)其疏利調(diào)達(dá)臟腑氣機(jī)的作用，來(lái)協(xié)助體內(nèi)津液的代謝活動(dòng)的。
首先，肝氣可以疏利三焦之水道。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》說(shuō)：“三焦者，決讀之官，水道出焉”，《難經(jīng)·三十一難》說(shuō):“三焦者，水谷之道路”，這就指出的水谷，特別是水液的運(yùn)行，必須借助于三焦為通路，肝臟則可以調(diào)楊三焦之氣機(jī)，疏利上下之水道，使津液運(yùn)行無(wú)阻，出入流通。
其次，肝的疏泄功能還可以調(diào)節(jié)肺、脾、腎等臟的氣機(jī)升降，協(xié)助它們對(duì)津液代謝所發(fā)揮的各別作用。如肺主宣降，有通調(diào)水道之能，肝氣升發(fā)上達(dá)，肺氣清肅下行，兩者升降配合得宜，津液則敷布周身，下輸膀胱。
脾司運(yùn)化，有轉(zhuǎn)輸水精之職，肝主疏泄正常，脾土運(yùn)化健旺，水液自能及時(shí)消化轉(zhuǎn)輸，上歸于肺。腎合膀胱，有分清泌濁之權(quán)，肝的疏泄功能可以輔助腎之氣化，使膀胱水竅開(kāi)闔自如，小便的貯藏與排泄皆不失其常。
⑤調(diào)暢情志
《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！薄捌咔椤笔乔橹净顒?dòng)的總稱，包括喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種，是人對(duì)客觀事物或現(xiàn)象作出的不同情志反應(yīng)。
七情分屬于五臟，稱為“五志”，是精神活動(dòng)的一部分?！鹅`樞·本神篇》說(shuō)：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實(shí)則怒”。指肝有貯藏血液和調(diào)節(jié)情志的功能。
肝氣條達(dá)，則氣血調(diào)和，氣機(jī)調(diào)暢，情志舒展，既不抑郁也不亢奮。若肝氣疏泄不利，條達(dá)失宜，氣機(jī)失調(diào)，則氣血紊亂，或滯而不爽或亢而為害。
情志抑郁不舒，可見(jiàn)郁郁不樂(lè)，欲哭、寡言少歡，多疑善慮等，情志亢奮，可見(jiàn)急躁易怒，失眼多夢(mèng)等。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》有“怒傷肝”、“喜傷心”、“思傷脾”、“悲傷肺”、“恐傷腎”的記載。
元代醫(yī)家朱丹溪認(rèn)為：“氣血沖和百病不生，一有怫郁，百病生焉?！薄杜R證指南醫(yī)案》指出：“惱怒肝郁”，“氣郁不舒，木不條達(dá)”，“郁動(dòng)肝致病……疏泄失職”。所以肝氣的疏泄功能正常，氣機(jī)調(diào)暢，則氣血和調(diào)，心情舒暢，情志活動(dòng)正常；反之則引起情志活動(dòng)的異常。
⑥司生殖沖任
肝的疏泄功能正常與否，于人之繁衍至關(guān)重要。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝者，筋之合也；筋者，聚于陰器?！?div style="height:15px;">
肝疏泄常則精液排泄通暢有度。若疏泄不利，則陽(yáng)痿不舉，或遺精滑精，或陽(yáng)強(qiáng)不泄等。
