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河北省中醫(yī)藥科學(xué)院5 g H4 @0 M. m( s* c- u( q0 n. K
張仲景在《傷寒論》中指出溫病的證候?yàn)椋?/span>“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病”。此處“太陽(yáng)病”三字不是提綱證“脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”的代稱，而是發(fā)病第一天之意。“惡寒”是太陽(yáng)表證必備的證候，恰如古人所云：“有一份惡寒，便有一份表證?！贝颂幍摹疤?yáng)病”因?yàn)椤安粣汉保逝c《素問(wèn)·熱論》“傷寒一日，巨陽(yáng)受之”一樣，只能是“發(fā)病第一天”之意。仲景受《熱論》學(xué)術(shù)思想影響，也有“傷寒一日，太陽(yáng)受之”的論述。同理，“陽(yáng)明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！薄瓣?yáng)明病，脈浮，無(wú)汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯。”這兩條**中的“陽(yáng)明病”，也不是其提綱證的“胃家實(shí)”的代稱，而是“發(fā)病第二天”之意。否則，我們就無(wú)法解釋這三條原文。這也是仲景《傷寒論》受《素問(wèn)·熱論》“日傳一經(jīng)”影響的有力例證。
《傷寒例》對(duì)溫病初期不惡寒的描述更為明確細(xì)致：“從立春后，其中無(wú)暴大寒，又不冰雪，而有人壯熱為病者，此屬春時(shí)陽(yáng)氣發(fā)于（外），冬時(shí)伏寒變?yōu)闇夭 ?。立春?jié)后冰雪消融，春暖花開(kāi)，又無(wú)突來(lái)的風(fēng)寒，病人不可能在近期內(nèi)感受寒邪。于是，古人就認(rèn)識(shí)到疾病的遠(yuǎn)期原因---“冬時(shí)伏寒”，發(fā)病之時(shí)即壯熱煩渴，且不惡寒，可推知其為里熱外發(fā)，非寒從外入。無(wú)寒邪在表，故不惡寒。
對(duì)伏氣溫病的治療，因其為里熱外發(fā)，無(wú)惡寒表證，故當(dāng)直清里熱，無(wú)須發(fā)汗解表；又因伏氣溫病，為里熱外發(fā)，壯熱煩渴，無(wú)麻黃湯、桂枝湯的證候，故知仲景必不以麻、桂之劑治無(wú)表證之伏氣溫??；另外，因其為里熱亢盛之證，其白虎、柴胡、承氣、竹葉石膏諸湯勢(shì)在必施。
《諸病源候論·傷寒諸侯》在區(qū)別外感病表證、里證的證侯和治法上做了十分細(xì)致的論述：“傷寒初，一日至二日，病在皮膚，名為在表。表者，陽(yáng)也，法宜發(fā)汗。今發(fā)汗不解者，此是陽(yáng)不受病。陽(yáng)受病者，其人身體疼痛，發(fā)熱而惡寒，敕嗇拘急，脈洪大，有此證候則為病在表，發(fā)汗則愈。若但煩熱，不惡寒，身不疼痛，此為表不受病，故雖強(qiáng)發(fā)汗，而不能解也。”說(shuō)明汗法僅用于有表證之熱病。
王安道繼承仲景關(guān)于溫病初起不惡寒的觀點(diǎn)，他在《醫(yī)經(jīng)溯洄集》中說(shuō)：“觀此（發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病）則知溫病不當(dāng)惡寒，而當(dāng)渴，其惡寒而不渴者，非溫病矣。”“溫病、熱病后發(fā)于天令暄熱之時(shí)，怫熱自內(nèi)而達(dá)于外，郁其腠理，無(wú)寒在表，故非辛涼或苦寒，或酸苦之劑，不足以解之。”王氏此論充分說(shuō)明溫病是里熱外發(fā)，初起便須直折里熱，無(wú)須發(fā)表。
吳又可著《溫疫論》時(shí)亦宗仲景“發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病”之論。清初汪琥《傷寒論辨證廣注》亦云 ：“此溫病由溫氣而得，故不惡寒，初起便即發(fā)熱而渴也?！?/span>
如上所述，諸醫(yī)學(xué)名家均宗仲景和《傷寒例》的伏氣溫病說(shuō)。認(rèn)為伏氣溫病只發(fā)于春季，初起無(wú)惡寒表證，屬里熱外發(fā)型熱病，是廣義傷寒的一種類型，治當(dāng)清泄里熱，不須發(fā)表。
伏氣溫病演化成廣義溫?。喝缜八?，伏氣溫病說(shuō)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，影響深廣，但至清代溫病學(xué)成熟時(shí)，“溫病”一詞的含義發(fā)生了很大變化，完全不取仲景定義：伏氣變?yōu)樾赂?；里熱外發(fā)變成由表入里；初起煩渴、不惡寒變成發(fā)熱惡風(fēng)寒；僅發(fā)于春季變成可泛發(fā)于四季；直清里熱變?yōu)榘l(fā)汗解表。這種演化經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的歷史階段，使傷寒與溫病的關(guān)系復(fù)雜化了。
晉唐時(shí)期，傷寒與溫病的界線已有模糊的趨勢(shì)。葛洪《肘后方》云：“傷寒、時(shí)行、瘟疫，三名同一種耳，而源本小異。其冬月傷于寒，或疾行力作，汗出得風(fēng)冷，至夏發(fā)，名為傷寒；其冬月不甚寒，多暖氣及西風(fēng)，使人骨節(jié)緩墮，受病，至春發(fā)，名為時(shí)行；其年歲中有癘氣，兼挾鬼毒相注，名為溫病。如此診候并相似。又貴勝雅言，總名傷寒，世俗因號(hào)為時(shí)行，道術(shù)符刻言五溫，亦復(fù)殊，大歸終止是共途”。在治療上主張：“傷寒有數(shù)種，人不能別之，令一藥盡治之者，若初覺(jué)頭疼肉熱、脈洪起一二日，便做蔥鼓湯----。”《小品方》的作者對(duì)此持不同觀點(diǎn)，并據(jù)《傷寒例》中的觀點(diǎn)，論述傷寒與溫病、時(shí)氣的區(qū)別，但較少言及溫病的證侯。
《千金》云“《小品》曰：古今相傳，稱傷寒為難療之疾，時(shí)行瘟疫是毒病之氣，而論治者不判傷寒與時(shí)行瘟疫為疫氣耳。云傷寒是雅士之辭，天行瘟疫是田舍間號(hào)耳，不說(shuō)病之異同也?？贾娊?jīng)，其實(shí)殊矣。所宜不同，方說(shuō)宜辨，是以略述其要?！督?jīng)》言：春氣溫和，夏氣暑熱，秋氣清涼，冬氣冰冽，此四時(shí)正氣之序也。冬時(shí)嚴(yán)寒，萬(wàn)類深藏，君子周密，則不傷于寒?；蛴|冒之者，乃為傷寒耳。其傷于四時(shí)之氣，皆能為病，而以傷寒為毒者，以其最為殺厲之氣也。中而即病，名曰傷寒；不即病者，其寒毒藏于肌骨中，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈?。暑病熱極，重于溫也。是以辛苦之人，春夏多溫?zé)岵≌撸杂啥瑫r(shí)觸冒寒冷之所致，非時(shí)行之氣也。凡時(shí)行者，是春時(shí)應(yīng)暖，而反大寒；夏時(shí)應(yīng)熱，而反大冷；秋時(shí)應(yīng)涼，而反大熱；冬時(shí)應(yīng)寒，而反大溫。此非其時(shí)而有其氣，是以一歲之中，長(zhǎng)幼之病多相似者，則時(shí)行之氣也。傷寒之病，逐日深淺，以施方治。今世人得傷寒，或始不早治，或治不主病，或日數(shù)久淹，困乃告師。師茍（不）依方次第而療，則不中病。皆宜臨時(shí)消息制方，乃有效也。”《小品方》為東晉陳延之所撰，在晉唐時(shí)期影響很大，其中的觀點(diǎn)可以說(shuō)是當(dāng)時(shí)非常有代表性的認(rèn)識(shí)?！缎∑贩健匪玫摹敖?jīng)言”，取之于《傷寒例》，其中有不少虛詞文字的差錯(cuò)、訛誤，明顯不同的是伏寒所藏匿的部位，《傷寒例》為“藏于肌膚”，而《小品》則作“藏于肌骨”。
《諸病源侯論》以“日轉(zhuǎn)一經(jīng)”列述溫病的證侯，但究其實(shí)質(zhì)，乃承襲傷寒諸侯加以鋪張而成，不僅毫無(wú)創(chuàng)見(jiàn)，而且使本已有所混亂的傷寒與溫病的界線更加模糊不清。但巢氏之論僅限于以六經(jīng)分證，并未言其太陽(yáng)溫病有惡寒表證。
到了宋代，始見(jiàn)溫病有惡寒表證的記述，但病證限于春季，病因也為外感風(fēng)寒。朱肱《類證活人書》云：“夏至以前發(fā)熱惡寒，頭疼身體痛，其脈浮緊，此名溫病也。春月傷寒謂之溫病。冬傷于寒，輕者夏至以前發(fā)為溫病。”這是溫病有惡寒表證的最早記述，寒溫關(guān)系復(fù)雜化約從此發(fā)端。清初名醫(yī)汪琥《傷寒論辨證廣注》認(rèn)為朱氏不解仲景書旨，誤出謬說(shuō)。他說(shuō)：“此直是春月傷寒，何得云冬傷于寒，至春始為溫病邪？其言不順?！?/span>
朱氏關(guān)于溫病有惡寒表證的觀點(diǎn)，被南宋名醫(yī)郭雍繼承并加以闡發(fā)，提出新感溫病論。他在《傷寒補(bǔ)亡論》中說(shuō)：“假令春時(shí)有觸冒，自感風(fēng)寒而病發(fā)熱惡寒、頭痛、身體痛者，即非傷寒，又非疫氣，不因春時(shí)溫氣而名溫病，當(dāng)何名也？如夏月之疾，由冬感者為熱病，不由冬感者為暑、為暍，春時(shí)亦如此。”郭氏在提出春季新感風(fēng)寒溫病說(shuō)時(shí)，對(duì)伏氣溫病說(shuō)也未持排斥態(tài)度，他說(shuō)：“醫(yī)家論溫病多誤者，蓋以溫病為別一種。不思冬傷于寒，至春發(fā)者謂之溫?。徊粋鹤愿酗L(fēng)寒溫氣而病者，亦謂之溫；及春有非常之氣中人為疫者，亦謂之溫。三者之溫自有不同也?！憋@然郭氏認(rèn)為發(fā)于春季的外感熱病，無(wú)論由于伏氣、新感或時(shí)邪，均謂之溫病。其區(qū)分傷寒和溫病，僅以發(fā)病季節(jié)不同，并不以證侯特征為據(jù)，致使溫病與傷寒的關(guān)系復(fù)雜化。
葉天士云；“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化入里；溫邪則熱變最速?！睖匦凹热豢梢浴盁嶙儭保f(shuō)明其為病初期不熱，或亦有惡寒表證。其“在衛(wèi)汗之可也”的衛(wèi)分證，也屬表證無(wú)疑。吳鞠通對(duì)仲景關(guān)于溫病初期不惡寒的觀點(diǎn)采取明確的否定態(tài)度。他說(shuō)：“仲景所云不惡寒者，非全不惡風(fēng)寒也，其先也惡風(fēng)寒，既熱之后乃不惡風(fēng)寒也?！眳鞘喜粌H明確表示溫病初起有惡寒表證，而且其所論溫病之中包括冬溫、春溫、風(fēng)溫、暑溫、濕溫、秋燥、溫毒等四時(shí)眾多溫病和熱病，與漢代之前的廣義傷寒所包括的眾多熱病基本相同，可以稱之為廣義溫病。
溫病學(xué)說(shuō)發(fā)展至清代，其概念含義已由伏氣變?yōu)樾赂?；由僅發(fā)于春季變?yōu)榭煞喊l(fā)于四季；由里熱外發(fā)變成由表入里；由治當(dāng)清泄里熱變?yōu)橹萎?dāng)發(fā)汗泄表。此與伏氣溫病說(shuō)的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)有了明顯的區(qū)別，故可名為廣義溫病。
廣義溫病等于而不屬于廣義傷寒：自從廣義溫病學(xué)說(shuō)否定伏氣溫病的觀點(diǎn)，確認(rèn)溫病可泛發(fā)于四季、初起有惡寒表證、治當(dāng)發(fā)汗解表之后，溫病與傷寒的界線便由模糊而重疊起來(lái)，使二者融為一體，即廣義溫病等于而不是屬于廣義傷寒。
清代之后的溫病學(xué)家，以及現(xiàn)在的《溫病學(xué)》教材，普遍認(rèn)為傷寒與溫病初起均有惡寒表證，只是傷寒多見(jiàn)于冬季。在證侯上傷寒發(fā)熱輕惡寒重，鼻流清涕，口不渴，脈浮緊或浮緩，以此與溫病的發(fā)熱重惡寒輕，鼻流濁涕，口渴，脈浮數(shù)相區(qū)別。但是，證之《傷寒論》原文和臨證實(shí)際，靠這些細(xì)微的區(qū)別是難以區(qū)分傷寒與溫病的。因?yàn)?/span>“溫病之惡寒輕”，不可能輕于傷寒之惡風(fēng)（所謂惡風(fēng)者，有風(fēng)則惡，無(wú)風(fēng)則不惡）；發(fā)熱重也不可能達(dá)到壯熱煩渴的氣分或陽(yáng)明階段；桂枝湯證之“鼻鳴干嘔 ”，麻黃湯證之“無(wú)汗而喘”，絕非鼻流清涕之意；脈浮緩或浮緊，不是脈浮遲。況且麻桂方皆可用于脈浮數(shù)者，如原文云：“脈浮而數(shù)，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！薄胺鹬?，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法。”故溫病學(xué)家所稱衛(wèi)分證與仲景所論傷寒表證并無(wú)明顯區(qū)別。入里化熱之后，其清解攻下之法亦無(wú)二致。所以廣義溫病學(xué)論治的證侯，并不出仲景書外。其所不同者，主要在于對(duì)病因的認(rèn)識(shí)和解表方藥的溫涼差異。
中醫(yī)是通過(guò)分析病證來(lái)歸納病因的，即審證求因。溫病概念演變之后，溫病證侯已與傷寒難以區(qū)別，其病因又何以能有傷寒與感溫之截然相反？故外感熱病的傷于寒和感于溫?zé)岬牟煌∫驅(qū)W說(shuō)，為古今不同醫(yī)家認(rèn)識(shí)上的差異而致，不是區(qū)別傷寒與溫病的根據(jù)。劃分傷寒與溫病，應(yīng)以證侯為據(jù)，且不可胸中先橫一個(gè)寒字，或先存一溫字，然后強(qiáng)行割裂。
外感熱病的辛溫發(fā)汗與辛涼解表法，一向被看成傷寒和溫病表證治法不可逾越的鴻溝。但是，仲景對(duì)傷寒表證并未言“當(dāng)辛溫解表”，或“當(dāng)散寒邪”，而只云“當(dāng)解表”、“當(dāng)發(fā)汗”。并且對(duì)麻黃湯、桂枝湯發(fā)汗解表十分謹(jǐn)慎，除嚴(yán)格限定適應(yīng)證之外，還囑以少量多次服用，取微似汗出，中病即止，不必盡劑。并且要溫覆，啜熱稀粥以助藥力，而不肯多用熱藥，其慎辛溫發(fā)汗若此，說(shuō)明辛溫解表藥雖可用，又難以應(yīng)用，稍有不慎即成誤治，變?yōu)閴牟?。仲景還對(duì)誤汗后變證，詳加論述，多達(dá)六十余條，也說(shuō)明了這一問(wèn)題。
辛涼解表雖為廣義溫病學(xué)治療外感熱病的主要方法，但也不可過(guò)用寒涼，否則表閉不解，病亦不去。正如葉天士所云：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣?！闭f(shuō)明不到里熱亢盛的氣分階段，就不可應(yīng)用寒涼藥物直折其熱，章虛谷也云：“邪在衛(wèi)分，汗之宜辛涼表散，不可用涼。清氣熱不可寒滯，反使邪不外達(dá)而內(nèi)閉，則病重也?！眳蔷贤▽⒅倬肮鹬諡椤稖夭l辨》第一方，用以治有惡寒表證的溫病，此雖遭后世譏議，但其出方立論必有所據(jù)?？傊翜?、辛涼發(fā)汗，皆取其辛散透邪。否則，過(guò)溫則有礙病勢(shì)之熱，過(guò)涼則閉其腠理，使邪熱不能外達(dá)，故均非所宜，但辛涼比辛溫易施，少有變證。
如上所述，溫病概念的變遷導(dǎo)致寒溫關(guān)系的復(fù)雜化。寒溫關(guān)系復(fù)雜化的實(shí)質(zhì)是使溫病與傷寒在初起證候上的差別消失，其治法也因之而完全相同。即廣義溫病等于而不是屬于廣義傷寒。病因之寒溫，緣于古今醫(yī)家認(rèn)識(shí)上的差別，不是區(qū)分傷寒與溫病的依據(jù)。
狹義、廣義溫病與寒溫之爭(zhēng)：在寒溫之爭(zhēng)中，歷來(lái)皆強(qiáng)調(diào)不可以傷寒法治溫病，但“傷寒法”非溫法之代稱，汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)俱備于《傷寒論》中，加減化栽均可隨證用于溫病證治，其清、下二法更是不可或缺。
狹義的伏氣溫病，由于其初起證侯與傷寒由表入里不同，故知仲景必不以麻、桂方治之，因其為里熱亢盛，清下之法又勢(shì)在必施。
廣義溫病等于廣義傷寒，治當(dāng)同法。辛涼比辛溫易施，少有變證。辛涼解表的創(chuàng)立經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的歷史時(shí)期，體現(xiàn)了熱病治法的進(jìn)步。前已述及，仲景雖以辛溫發(fā)汗治廣義傷寒表證，但反復(fù)示人慎汗取效的重要性，并未教人肆用溫?zé)?。絕非后世所謂：非大劑辛溫，則不足以驅(qū)寒外出。蓋以熱藥解表和辛溫發(fā)汗由來(lái)已久，非仲景所獨(dú)創(chuàng)。在沒(méi)有辛涼解表的時(shí)代，仲景非常謹(jǐn)慎地沿用之，并以種種法度，使難用之麻桂得心應(yīng)手，游刃有余，恰如其自序所云：“自非才高識(shí)妙，豈能探其理致哉！”
《肘后》、《千金》、《外臺(tái)》之中已收有一些辛涼解表方藥。宋代韓祗和倡導(dǎo)“傷寒乃伏陽(yáng)為熱”學(xué)說(shuō)，發(fā)汗解表全不用仲景方藥，而是按不同的溫?zé)釙r(shí)節(jié)自制辛涼清解之劑，開(kāi)辛涼解表之先河。其后，寵安常、朱肱在仲景麻桂方中加入石膏、知母、葛根等寒涼藥物，使辛溫之方變?yōu)樾翛鲋畡欧降靡孕掠?，頗為得法，后世多于遵從。寵安常、郭雍等醫(yī)家還力主溫病傷寒證候不同，治當(dāng)別法，反對(duì)以辛溫之麻桂普治一切外感熱病表證，此亦屬辛溫解表難用之變說(shuō)。劉完素主張傷寒即是熱病，不可做寒醫(yī)，亦自制辛涼清解方藥，旗幟鮮明，影響深遠(yuǎn)。張子和進(jìn)而指出：“世俗止知惟溫?zé)嵴呖蔀楹顾?，豈知寒涼也能汗也?！钡谝淮卧诶碚撋厦鞔_提出了辛涼解表法，并列舉了一些可以發(fā)汗的寒涼藥物。
吳鞠通云：“至王安道始能脫卻傷寒，辨證溫病?！钡?，筆者認(rèn)為，王安道不云辛溫發(fā)汗之難用，也不言不可用麻、桂方治溫病，卻提出：“法也，方也，仲景專為即病之傷寒設(shè)，不兼為不即病之溫暑設(shè)?！弊源苏摮?，云仲景方不可治溫病之風(fēng)大盛，且越演越烈，余波及今。如前所述，王安道所云溫暑之病，系伏寒外發(fā)，無(wú)惡寒表證。無(wú)麻、桂湯證，何有用麻、桂方之理！若其證壯熱而渴，不惡寒，以仲景之白虎、承氣等加減化裁又何以不能用！故若云不可用麻、桂方治溫暑則可，若言仲景方不可治溫暑則非。仲景非僅麻、桂兩方。王氏不僅錯(cuò)誤地認(rèn)為仲景方不能治溫病，而且倡導(dǎo)非大劑辛溫不足以治傷寒，大悖仲景之旨，致使人們局限于外感熱病病名的差別，而忽視《傷寒論》辨證論治的基本學(xué)術(shù)思想，在寒溫論爭(zhēng)中起了明顯的消極作用。尤其是清代溫病學(xué)成熟之后，“溫病”一詞的含義發(fā)生了變化，廣義溫病實(shí)質(zhì)上已等同于廣義傷寒，寒溫關(guān)系變?yōu)閺?fù)雜，而王氏“仲景方不為溫暑設(shè)”的觀點(diǎn)，依然有著很大影響。并且這種觀點(diǎn)被某些溫病學(xué)家有意識(shí)的喧染利用，使正確評(píng)價(jià)仲景學(xué)說(shuō)和處理寒溫關(guān)系，產(chǎn)生了巨大困難。
總之，仲景時(shí)代溫病，為伏氣溫病，發(fā)于春季，初無(wú)表證，為里熱外發(fā)，治當(dāng)直清里熱，屬?gòu)V義傷寒的一種特殊類型，故令立一名，是謂狹義溫病。其后狹義溫病向廣義溫病演變：伏氣變?yōu)樾赂校焕餆嶙優(yōu)楸碜C；發(fā)于春季演為四時(shí)皆有；直清里熱改為發(fā)汗解表。溫病概念的演變使溫病等于而非屬?gòu)V義傷寒，故與狹義的伏氣溫病相比而名廣義溫病。寒溫相爭(zhēng)，主要是表證治法上的溫涼差別，仲景并未倡導(dǎo)大劑辛溫發(fā)汗，辛涼解表法的創(chuàng)立經(jīng)歷了漫長(zhǎng)歷史階段，體現(xiàn)了外感熱病治法的進(jìn)步。病因上的寒溫病因說(shuō)，由古今不同醫(yī)家的認(rèn)識(shí)差別所致，不是區(qū)分傷寒與溫病的依據(jù)。
