調(diào)脂藥物評(píng)價(jià)
作者：李建軍
文章來源：中華心血管病雜志,2017,45(2)
有關(guān)TG是否與ASCVD的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)臨床上爭論了多年。雖然至今的證據(jù)提示其作用尚不如LDL－C那么重要。
但新近的基因突變研究GWAS分析，孟德爾及人群薈萃觀察似乎更支持血TG水平與ASCVD的發(fā)生存在一定的因果關(guān)系。筆者推測未來有關(guān)TG的臨床研究與藥物研發(fā)有可能出現(xiàn)一個(gè)新的高潮。
2016血脂指南指出，臨床上現(xiàn)有主要降低TG的藥物包括貝特類、煙酸類和高純度魚油制劑。貝特類藥物具有以下特點(diǎn)：
(1)是過氧化物酶增殖體活化受體α(PPAR－α)的激活劑，能夠上調(diào)脂蛋白脂肪酶的基因表達(dá)，同時(shí)下調(diào)脂蛋白脂肪酶抑制劑Apo C3的基因表達(dá)；
(2)在降低TG的同時(shí)，還能通過增加Apo A1和Apo A2的產(chǎn)生從而提高HDL－C大約10%；
(3)LDL－C可能升高也可能降低，取決于貝特藥物的種類和血脂異常的類型；
(4)臨床試驗(yàn)結(jié)果薈萃分析提示貝特類藥物能使高TG伴低HDL－C人群心血管事件危險(xiǎn)降低10%左右；
(5)貝特類藥物的主要安全性考慮是肌病的發(fā)生，單獨(dú)應(yīng)用貝特類肌病發(fā)生率是單獨(dú)應(yīng)用他汀類的5倍；
(6)貝特類導(dǎo)致LDL－C和HDL－C下降之間的關(guān)系，以及心血管風(fēng)險(xiǎn)的下降程度，存在著異質(zhì)性；
(7)貝特類通過激活過氧化物酶臨床上聯(lián)合模式包括他汀與降TG為主的貝特或n－3脂肪酸，他汀與增加膽固醇清除的PCSK9抑制劑(國內(nèi)尚未上市)等。
對于家族性高膽固醇血癥患者，有專家共識(shí)建議他汀+依折麥布+PCSK9抑制劑組成3種不同機(jī)制調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用。那么，哪些患者需要對其TG水平進(jìn)行干預(yù)？筆者理解，上述篇章已有介紹。
值得指出的是，除了對膽固醇進(jìn)行積極干預(yù)外，其他血脂異常是否也需要進(jìn)行處理，尚缺乏相關(guān)臨床試驗(yàn)證據(jù)。為防控ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，雖然降低LDL－C水平仍為主要目標(biāo)，但應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)非－HDL－C需達(dá)到基本目標(biāo)值。
經(jīng)他汀治療后，非－HDL－C仍不能到達(dá)標(biāo)者，可采用他汀聯(lián)合貝特類或高純度魚油制劑。早期臨床試驗(yàn)結(jié)果薈萃分析發(fā)現(xiàn)，煙酸無論是單用還是和其他調(diào)脂藥物合用均可改善心血管預(yù)后，而在他汀廣泛應(yīng)用的臨床背景下完成的煙酸臨床研究，則提示無心血管保護(hù)作用。
因此，歐美多國已將煙酸類藥物退出調(diào)脂藥物市場，中國人群的研究值得期待。
綜上所述，中國人群血脂異常調(diào)脂藥物治療的基本原則包括：
(1)管理的首要靶點(diǎn)是LDL－C，目標(biāo)值1.8 mmol/L;
(2)管理模式上以生活習(xí)慣改變或治療為基礎(chǔ)，仍不理想時(shí)啟動(dòng)調(diào)脂藥物治療；
(3)他汀類藥物安全有效，尤其是減少M(fèi)ACE證據(jù)充分，選擇他汀類藥物治療并堅(jiān)持長期服用較所謂'強(qiáng)化(大劑量)治療'更為重要；
(4)推薦中等強(qiáng)度的他汀為中國血脂異常人群的常規(guī)選擇，同時(shí)還要考慮價(jià)效比；
(5)高危人群力求達(dá)標(biāo)，必要時(shí)采用調(diào)脂藥物聯(lián)合策略，治療過程中，結(jié)合患者的個(gè)體情況發(fā)揮精準(zhǔn)醫(yī)療(個(gè)體化)的優(yōu)勢。
參考文獻(xiàn)【略】
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