糖尿病的中醫(yī)防治+糖尿病與瘀血(紹奇談醫(yī))+糖尿病慢性并發(fā)癥從瘀論治
本文引用自一葉知秋《糖尿病的中醫(yī)防治》
糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組代謝異常綜合征。因胰島素分泌、胰素島作用或兩者同時存在缺陷，引起碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂，臨床以慢性高血糖為主要共同特征。最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥是糖尿病性酮癥酸中毒或糖尿病性非酮癥性高滲性昏迷。長期糖尿病可引起多個系統(tǒng)器官的慢性并發(fā)癥，導(dǎo)致功能障礙和衰竭，成為致殘死亡的主要原因。根據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測，2010年全球糖尿病患者可達(dá)2.4億人，多在發(fā)展中國家。我國1995至2025年，糖尿病患病率增長幅度將達(dá)68%，增長率居世界首位，因此，防治糖尿病已成為我國衛(wèi)生防治疾病的重點(diǎn)之一。幾千年以來，祖國醫(yī)學(xué)對糖尿病的防治積累了豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦對糖尿病的防治研究取得了新的進(jìn)展，中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病及并發(fā)癥成績卓著。此對糖尿病的防治將發(fā)揮更大的作用。
糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”病之范疇。最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·奇病論》謂：“……肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其上溢，轉(zhuǎn)為消渴……”。消渴，《內(nèi)經(jīng)》中又名消癉、膈消、肺消。并有“若渴數(shù)飲”、“熱中善饑”、“善食而瘦”等癥狀的描述。此對消渴病的認(rèn)識奠定了一定的基礎(chǔ)。歷代醫(yī)家依此不斷發(fā)展，西漢時期淳于意在他的診籍中記載了關(guān)于消渴病的醫(yī)案，并記錄了臨床表現(xiàn)及治療方法。東漢末年，著名中醫(yī)學(xué)家張仲景著《金匱要略》一書中立消渴專篇，提出了胃熱、腎虛、肺胃津傷為消渴病的病因病機(jī)。開創(chuàng)了上消用白虎加人參湯以清肺胃之熱，下消用腎氣丸以溫補(bǔ)腎陽辨治消渴病之先河。晉代王叔和描述消渴病人“日就羸瘦……舌焦燥”、“小便晝夜二十余行”的臨床表現(xiàn)，并從診脈的角度論述了消渴病的虛實輕重和預(yù)后；隋朝甄立言在《古今錄驗方》中明確指出“消渴有三：一渴飲水多，小便數(shù)……，皆是消渴病也；二吃食多，不甚渴，小便少……此是消中也；三渴飲水不能多，但腿腫，……數(shù)小便者，此是腎消病也?！逼渲刑岬健澳蛱稹钡奶攸c(diǎn)，較1675年英國醫(yī)生發(fā)現(xiàn)尿甜要早1000多年。巢元方《諸病源候論》將消渴歸納為消渴候、渴病候、內(nèi)消候等八種證候。指出了消渴日久“多發(fā)癰疽”之兼癥，并描述了類似糖尿病酮癥酸中毒的癥狀，如“消渴重，饑而不欲食，甚則欲吐”。首先提出“消渴病人先行一百二十步，多者千步，然后食”的糖尿病病人運(yùn)動療法。唐代偉大醫(yī)學(xué)家孫思邈在《千金方·消渴》中提出消渴病“小便多于所飲”的機(jī)制是由于“食物消做小便”，故主張控制飲食治療消渴病。明確指出消渴病人“其所慎者有三：一飲酒，二房室，三咸食與面……”以及配合調(diào)理精神及體育治療的重要性。并指出了對糖尿病應(yīng)用清熱瀉火，滋陰生津的治療。在《千金方》中記載治療消渴病方劑52首，其中玉泉丸、黃連丸等方藥至今沿用。王燾《外臺秘要·消渴消中門》中不僅描述了消渴病的臨床表現(xiàn)，而且記載了如何判斷消渴病愈否的依據(jù)。提出了消渴病人少食多餐及食后行走的治療方法，此與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識很相似，至今對臨床有著一定的指導(dǎo)意義。宋代趙佶著《圣濟(jì)總錄》中始有“三消”之說，提出消渴?。骸霸浔緞t一，推其標(biāo)有三：一曰消渴，以渴而不利，引飲過甚而言之；二曰消中，以不渴而利，熱氣內(nèi)消言之；三曰腎消，以渴而復(fù)利，腎燥不能制約言之，此久不愈，能為水腫癰疽之病”。許叔微《類證普濟(jì)本事方》中關(guān)注到“尿甜”蟻聚之，并以此為消渴診斷之依據(jù)。諸瑞章《衛(wèi)生寶鑒》中曾記載：消渴病人可見“足膝發(fā)惡瘡至死不救”之兼證，類似于西醫(yī)之糖尿病足。金元時期朱丹溪明確指出三消是指部位而言?！吧舷?，肺也……中消者，胃也……下消者，腎也……”強(qiáng)調(diào)消渴治療應(yīng)以“養(yǎng)陰、降火、生血”為主，創(chuàng)用藕汁飲養(yǎng)陰生津治療消渴。劉河間《三消論》云：“故治消渴者，補(bǔ)腎水陰寒之虛，而瀉心火陽熱之實，除腸胃燥熱之甚，濟(jì)身中津液之衰，使道路散而不結(jié)，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已矣?！贝苏撌霭K腑、氣血、陰陽、寒熱的治則。為其獨(dú)到之處。明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》中將消渴以三焦分治，用四物湯為主加減化裁，“熱在上焦、心肺煩熱，舌赤唇紅，少食引飲，小便數(shù)者，四物湯和生脈散加天花粉、地黃汁、藕汁、乳汁……熱在中焦，脾胃消谷善機(jī)，不甚渴，小便赤數(shù)，大便硬者，四物湯加黃柏、石膏、黃芩以降火熱，甚者調(diào)胃承氣湯，三煮丸。熱在下焦、腎虧精竭，引水自救，隨即溺下，小便混濁如膏淋然，腿膝枯細(xì)，面黑耳焦，形瘦者，四物湯加知母、黃精、五味子、元參、人乳汁善調(diào)水也”。趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》中提倡“治消之法，無分上、中、下，當(dāng)先治腎為急”。反對濫用苦寒克伐。認(rèn)為“下消無水，用六味地黃丸，可以滋少陰之腎水矣。又加附子、肉桂者何？蓋因命門火衰不能蒸腐水谷，水谷之氣不能熏蒸上潤于肺，如釜底無薪，鍋蓋干燥故渴。”周慎齋自辟蹊徑，認(rèn)為消渴病責(zé)之于脾陰不足。在其《慎齋遺書》中云：“蓋多食不飽，飲多不止渴，脾陰不足也”，提出了治消渴應(yīng)補(bǔ)脾陰之論點(diǎn)。又如戴思恭《秘傳證治要訣》中指出：“三消久之，或目無所見，或手足偏廢……”等。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病視網(wǎng)膜病變和腦血管病變。清代對消渴病的病因病機(jī)有了新的認(rèn)識，陳修園認(rèn)為消渴病的緣由當(dāng)責(zé)肝火，《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》云：“一身唯肝火最橫，燔灼無忌，耗傷津液，而為消渴也”。鄭欽安《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌芬喑滞挥^點(diǎn)，這些論述豐富了消渴病的病因病機(jī)。在治法上陳國彭《醫(yī)學(xué)心悟·三消篇》指出：“治上消者，宜潤其肺，兼清其胃，二冬湯主之；治中消者，宜清其胃，兼滋其腎，生地八物湯主之；治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺，地黃湯，生脈散并主之。夫上消清胃者，使胃火不得傷肺也；中消滋腎者，使相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也。三消之治，不必專執(zhí)本經(jīng)，而滋其化源，則病易痊矣?！鄙蚪瘀棥峨s病源流犀燭》認(rèn)為是肝、心、腎三經(jīng)陰虛而生內(nèi)熱也。病本起于不足，治以滋陰平肝清熱為主，方用地黃飲子、玉泉丸。費(fèi)伯雄著《醫(yī)醇剩義》明確指出消渴由痰所致，應(yīng)從痰論治。還有一些不同認(rèn)識，此不贅述。這足以說明了祖國醫(yī)學(xué)對糖尿病及并發(fā)癥的治療已形成了獨(dú)特的體系。綜上所述，消渴病病名及病因病機(jī)的理論始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》；消渴病的準(zhǔn)確定義出自《古今錄驗方》；辨證論治形成于《金匱要略》；證候分類首于《諸病源候論》；體育運(yùn)動療法源于巢元方；三消分治始于唐宋時期，飲食治法起于孫思邈；金、元、明、清醫(yī)家均從不同側(cè)面對消渴病及其并發(fā)癥的病因病機(jī)，治則治法等予以完善和發(fā)展。這些幾千年來積累的寶貴遺產(chǎn)，為我們深入研究糖尿病的防治提供了一定的借鑒。
一，糖尿病的病因病機(jī)
祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病的發(fā)生主要是由先天稟賦不足，飲食失調(diào)，情志內(nèi)傷，房勞過度，長期飲酒、外感六淫、瘀血阻滯、服藥不當(dāng)?shù)日T發(fā)因素而導(dǎo)致燥熱傷陰，氣陰兩虛，氣虛血瘀，肝郁脾虛，肝腎兩虛，終致陰陽兩虛，臟腑失調(diào)。
本病的發(fā)生，從現(xiàn)象上來說，屬于熱。從性質(zhì)上來說，屬于虛。其發(fā)病器官主要在于肺、脾、腎三臟，如《景岳全書》謂：“上消者……古云其病在肺……中消者……其病在脾胃……下消者……其病在腎?！彼蕴悄虿∈怯煞巍⑵?、腎三臟熱灼陰虧，水谷轉(zhuǎn)輸失常所致的疾病。其基本病機(jī)是陰虛燥熱，陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果，燥熱甚則陰愈虛，陰愈虛則燥熱愈甚。病變臟腑在肺、脾、腎。三者之中可各有偏重，互相影響。上焦肺燥陰虛，津液失于輸布，則胃失濡潤，腎乏滋助；中焦胃熱熾盛，灼傷津液，則上灼肺津，下耗腎陰；下焦腎陰不足，虛火上炎肺胃，致使肺燥、胃熱、腎虛三焦同病。早期陰虛火旺，中期傷氣出現(xiàn)氣陰兩虛，晚期陰損及陽導(dǎo)致陰陽雙虧。由于氣虛不能帥血而行，陽虛寒凝血滯，陰虛火旺煎灼津液，均可導(dǎo)致瘀血痰濁的形成。氣陰雙虧，痰濁瘀血痹阻脈絡(luò)是消渴病發(fā)生并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)。消渴日久，肝腎陰虛，精血不能上承于目，目無所養(yǎng)，可導(dǎo)致雀盲、內(nèi)障，甚至失明。營陰被灼，內(nèi)結(jié)郁熱，壅毒成膿，發(fā)為瘡癤癰疽。陰虛燥熱，煉液成痰，痰阻經(jīng)絡(luò)或蒙蔽心竅而為中風(fēng)偏枯。痰瘀阻滯，心脈失養(yǎng)，出現(xiàn)胸痹、心痛、心陽暴脫等證。瘀血痹阻四肢，經(jīng)絡(luò)不通，則見肢體不溫，麻木不仁；血瘀日久，郁而化熱，熱毒內(nèi)壅而成脫疽。腎陰不足，陰損及陽，脾腎陽衰，水濕泛濫，成為水腫，溫煦不足，大腸功能失司，導(dǎo)致腸功能紊亂而出現(xiàn)腹瀉或便秘。生殖之精虧乏出現(xiàn)陽痿。陰液極度耗損，導(dǎo)致陰竭陽亡，而見神識不清，皮膚干燥，四肢厥冷，脈微細(xì)欲絕等危候。
二，糖尿病的臨床分型
糖尿病臨床可分為四型：1型糖尿病：是指由胰島B細(xì)胞破壞或功能缺失導(dǎo)致胰島素絕對缺乏所引起的糖尿病，不包括已闡明特殊病因B細(xì)胞破壞所致的糖尿病。2型糖尿病：是指由于胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足，或者胰島素分泌不足為主或伴有胰島素抵抗所致的糖尿病。其他特殊類型糖尿病：是指胰島B細(xì)胞功能基因異常，胰島素作用基因異常、胰腺外分泌疾病（胰腺炎、腫瘤、創(chuàng)傷等），內(nèi)分泌疾?。卓骸⑹茹t細(xì)胞瘤）藥物、感染、免疫介導(dǎo)等。妊娠糖尿病：是指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退，已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。
三，糖尿病的中醫(yī)治療
中醫(yī)治療糖尿病有著悠久的歷史，歷代醫(yī)籍中記載了很多治療消渴病及其兼癥的方劑。如《醫(yī)學(xué)心悟·三消篇》指出：“治上消者，宜潤其肺，兼清其胃，二冬湯主之；治中消者，宜清其胃，兼滋其腎，生地八物湯主之；治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺，地黃湯、生脈散并主之。夫上消清胃者，使胃火不得傷肺也；中消滋腎者，使相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也。三消之治，不必專執(zhí)本經(jīng)，而滋其化源，則病易痊矣?！笨芍^深得治療消渴病之大旨。傳統(tǒng)的中醫(yī)治療糖尿病主要是根據(jù)臨床癥狀按三消論治。事實上，典型的糖尿病患者是三消并存，互為因果的，診斷和治療均難以截然分開，只不過是各有偏重而已。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，診斷技術(shù)不斷提高的今天，對于確有其病，而又無證可辨者（如患者無任何臨床癥狀，是因查體發(fā)現(xiàn)的糖尿病，或有的是經(jīng)過治療后癥狀已經(jīng)控制，但血糖仍高者），就明顯地看出了傳統(tǒng)的三消辨證論治的局限性和不足。所以糖尿病的辨證施治不能繼續(xù)停留在上、中、下三消的水平上，應(yīng)該采用陰陽、臟腑、氣血津液辨證互補(bǔ)的方法，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷、檢查等技術(shù)和指標(biāo)進(jìn)行辨證論治。以中醫(yī)辨證為基礎(chǔ)，以西醫(yī)客觀指標(biāo)為依據(jù)。以其微觀的形式參與宏觀之中，這將使辨證論治的指導(dǎo)更為確切。根據(jù)臨床總結(jié)，常見有陰虛燥熱型、氣陰兩虛型、肝郁脾虛型、氣虛血瘀型、肝腎兩虛型、陰陽兩虛型。臨床分型和病程有關(guān)，糖尿病早期以陰虛燥熱為主，中期以氣陰兩虛、肝郁脾虛、肝腎兩虛型為多見，晚期則以氣虛血瘀、陰陽兩虛為主。同時糖尿病多見血瘀證，并且在臨床出現(xiàn)血瘀證之前就有血液流變學(xué)的異常，所以提出活血化瘀的治療應(yīng)當(dāng)貫穿始終，但必須審證求因。一般分為以下幾個證型論治。
1．陰虛燥熱型
癥見煩渴多飲，隨飲隨渴，咽干舌燥，多食善饑，溲赤便秘，舌紅少津，苔黃，脈滑數(shù)或弦數(shù)。
治則：養(yǎng)陰清熱
方藥：生地30g，玉竹30g，生石膏30g，麥冬30g、知母6g、花粉30g，牛膝10g，天冬30g，胡黃連6g，葛根30g。
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癥見乏力，氣短，自汗，動則加重，口干舌燥，多飲多尿，五心煩熱，大便秘結(jié)，腰膝酸軟，舌淡或舌紅暗，舌邊有齒痕，苔薄白少津，或少苔，脈細(xì)弱。
治則：益氣養(yǎng)陰
方藥：太子參30g，麥冬15g，五味子6g，生黃芪50g，丹參10g，玉竹30g，山萸肉14g，丹皮10g，生地30g，蒼術(shù)10g，玄參15g，葛根30g，花粉15g，胡黃連6g，石斛10g。
?。?、氣虛血瘀型
癥見自汗，形體消瘦，口渴咽干，小便頻數(shù)，肢體麻木，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，脈細(xì)澀。
治則：益氣活血
方藥：黃芪60g，丹參30g，川芎15g，赤芍15g，銀柴胡6 g，黃精30g，生地14g，熟地14g，花粉15g，金櫻子15g，太子參15g，甘草9g，雞血藤15g。
4、肝郁脾虛型
癥見兩脅隱痛，心煩易怒，噯氣脘痞，口渴目澀，頭暈?zāi)垦＃诳嘌矢?，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黃，舌質(zhì)紅，苔薄白或黃，脈弦細(xì)。
治則：舒肝健脾。
方藥：丹皮10g，梔子10g，當(dāng)歸10g，杭芍14g，炒白術(shù)10g，制香附10g，郁金10g，炒山藥15g，炒蒼術(shù)15g，天花粉10g，銀柴胡18g，茯苓15g，黨參10g。
5、肝腎兩虛型
癥見心煩易怒，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，口干咽干，失眠多夢，小便頻數(shù)，舌質(zhì)紅，少苔或無苔，脈沉細(xì)而數(shù)。
治則：滋肝清腎
方藥：生地30g，山萸肉14g，丹皮14g，澤瀉10g，當(dāng)歸10g，女貞子10g，旱蓮草10g，銀柴胡14g，花粉30g，杭芍14g，茯神14g，酸棗仁30g，生黃芪30g，玉竹30g，胡黃連6g.
6、陰陽兩虛型
癥見乏力多汗，形寒肢冷，腰膝酸軟，多飲多尿，或浮腫少尿，或五更瀉，陽痿早泄，舌淡苔白，脈沉細(xì)無力。
治則：溫陽育陰
方藥：肉桂、制附子、生地各10g，茯苓15g，山萸肉、山藥、丹皮、澤瀉各10g，丹參、葛根各30g，生黃芪50g，車前子15g，補(bǔ)骨脂10g，桑螵蛸10g。
用法：上述六型每劑加水600毫升，煎煮30分鐘，過濾出200毫升，一日二次，早晚溫服。
7、糖尿病外治法(用于防治糖尿病并發(fā)癥)
組成：生黃芪10g，當(dāng)歸10g，肉桂10g，附片10g，川芎10g，路路通10g，鬼箭羽10g，雞血藤10g。
功能：溫腎通絡(luò)，益氣活血。
用法：每日一劑，加水2000毫升煎煮20分鐘，每日一次，睡前泡足。
臨床對于初診的糖尿病患者，首先把糖尿病的自我保健知識交給患者，要求飲食控制l～2個月，配合運(yùn)動療法。若血糖、尿糖下降明顯者即可維持下去。如果控制不滿意者則根據(jù)患者癥狀辨證論治給予中藥治療。治療2個月左右，血糖控制滿意者則繼續(xù)用中藥，不滿意者就根據(jù)患者不同情況選用不同的口服降糖藥，治療過程中再根據(jù)血糖、尿糖情況逐步減少口服降糖藥的用量。中醫(yī)中藥治療的適應(yīng)證是2型糖尿病輕、中型患者。對于1型糖尿病則要依賴外源性胰島素治療以維持生命。
8、單味中藥降血糖的研究。隨著糖尿病研究的不斷深入，目前研究的單味中藥有：人參、黃連、苦瓜、女貞子、葛根、桑枝、玉竹、紅景天、枸杞、麥冬、黃芪、三七、天花粉、丹參等。這些中藥及其有效成分為臨床治療提供了很好的依據(jù)。
四，糖尿病的預(yù)防
糖尿病的預(yù)防世界各國都非常重視，早在第15屆國際糖尿病聯(lián)盟就提出“預(yù)防糖尿病——下一世紀(jì)衛(wèi)生保健的主題”的口號，我國衛(wèi)生部門也制定并下達(dá)了《國家糖尿病防治規(guī)劃綱要》。糖尿病的預(yù)防可按照一級預(yù)防、二級預(yù)防和三級預(yù)防3個不同水平進(jìn)行。一級預(yù)防指“未病先防”。二級預(yù)防指及早發(fā)現(xiàn)糖耐量減低的患者，對其采取有效的干預(yù)以阻斷其發(fā)生和發(fā)展，就是說對糖尿病高危人群進(jìn)行定期普查。防止IGT向2型糖尿病進(jìn)展。三級預(yù)防指“既病防變”，針對已經(jīng)確診的糖尿病患者采取各種綜合措施，預(yù)防和延緩各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。
我國為加大中醫(yī)對糖尿病防治的力度和規(guī)范，制定了《糖尿病中醫(yī)防治指南》。該《指南》是由國家中醫(yī)藥管理局政策法規(guī)與監(jiān)督司立項、中華中醫(yī)藥學(xué)會承擔(dān)的標(biāo)準(zhǔn)化項目之一，是國內(nèi)第一部糖尿病中醫(yī)防治的專病指南。其內(nèi)容包括糖尿病前期、糖尿病、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病勃起功能障礙、糖尿病自主神經(jīng)病變、糖尿病合并心臟病、糖尿病合并腦血管病、糖尿病足、糖尿病合并高血壓，糖尿病合并脂代謝紊亂、代謝綜合征，糖尿病代謝性骨痛，糖尿病合并皮膚病等l5個部分。每個章節(jié)由概述、病因病機(jī)、診斷與鑒別診斷、中醫(yī)治療等組成，其中的病名、證候、治法均根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)編制而成。
祖國醫(yī)學(xué)對糖尿病的預(yù)防主要有以下兩個方面。
1.合理飲食
中醫(yī)認(rèn)為糖尿病的發(fā)生和飲食有關(guān)，《丹溪心法·消渴篇》說：“酒面無節(jié)，酷嗜炙煿……于是炎火上蒸，臟腑生熱，燥熱熾盛，津液干焦，渴飲水漿而不能自禁?！睆?qiáng)調(diào)要控制飲食，不可過飽，以清淡為宜，禁食辛辣刺激及煎炸之品。所以臨床要注意飲食的合理調(diào)配，保證人體需要的七類營養(yǎng)素（蛋白質(zhì)、脂類、碳水化合物、維生素、無機(jī)鹽及微量元素、膳食纖維、水）的攝入及比例。應(yīng)以高碳水化合物、低脂、適量的蛋白質(zhì)為宜，三者分別占總熱量的60％～70％、20％～25％、12％～20％。若以重量計算，脂肪每日0.6～lg／kg標(biāo)準(zhǔn)體重，以不飽和脂肪酸為主，每日膽固醇不超過300mg；蛋白質(zhì)每日l～1．2g／kg標(biāo)準(zhǔn)體重，要保證有1／3來自優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如乳、蛋、瘦肉、大豆及制品。每日的總熱量(kJ)減去脂肪（每克產(chǎn)熱37.62kJ）和蛋白質(zhì)（每克產(chǎn)熱16.72kJ）的熱量除以4，即為全天碳水化合物的量。糖尿病患者每日可以進(jìn)食200～350g不等，要根據(jù)患者的體重、勞動強(qiáng)度等決定。三餐的分配也要考慮，一般為早餐l／5、中餐2／5、晚餐2／5。應(yīng)該吃五谷雜糧，避免偏食偏嗜，增加食物纖維的攝入，每天攝入30～40g為宜。食物纖維是一種不產(chǎn)生熱能的多糖，分為非可溶性和可溶性的兩類。前者含有纖維素、半纖維素和木質(zhì)素，存在于粗糧和豆類種子的外皮和植物的莖和葉部，可以促進(jìn)胃腸道蠕動，預(yù)防便秘，延緩血脂和血糖的吸收，有助于減輕高血糖、高血脂。木質(zhì)素還可與膽酸結(jié)合，使較多的膽酸從大便中排出，預(yù)防膽結(jié)石的形成。后者含有果膠、藻膠、豆膠等，存在于蔬菜、水果、海帶、紫菜及豆類中。進(jìn)食后在腸道內(nèi)形成凝膠，影響葡萄糖和水分向小腸表面轉(zhuǎn)送的能力，可以延緩胃排空，減輕饑餓癥狀；減慢碳水化合物在腸道的吸收，降低餐后血糖，改善葡萄糖耐量，減少胰島素的用量。所以糖尿病的飲食結(jié)構(gòu)中應(yīng)適當(dāng)提高粗糧和蔬菜的比例。糖尿病患者不宜飲酒，尤其是病情控制不滿意者。因為酒除提供熱量外，無任何營養(yǎng)價值。如果病情控制較好，加上逢年過節(jié)，朋友聚會，不得不飲時則應(yīng)選用酒精含量低的啤酒或果酒，飲用時要計算熱量，減少主食量。以啤酒為例，飲用400mL的啤酒，應(yīng)減少主食30g。超重和肥胖患者應(yīng)該限制熱量的攝入，以便減輕體重，提高機(jī)體對胰島素的敏感性，促進(jìn)病情的控制。糖尿病患者口渴多飲是為維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定而產(chǎn)生的保護(hù)性的生理調(diào)節(jié)，所以不應(yīng)限制飲水量，隨著病情的控制，患者自然會減少飲水量。糖尿病的發(fā)生和控制都和飲食密切相關(guān)，有專家認(rèn)為糖尿病的治療中有70％左右的問題和飲食控制有關(guān)。所以如果不控制飲食，單靠藥物是難以奏效的。
2、養(yǎng)生保健
四季養(yǎng)生是中醫(yī)預(yù)防糖尿病的主要方法之一。養(yǎng)生一詞，首見于《呂氏春秋·節(jié)喪》。其曰：“知生也者，不以害生，養(yǎng)生之謂也?！迸c養(yǎng)生相似的稱謂有攝生、治身、養(yǎng)性、道生、衛(wèi)生、保生等，而對于老年人延緩衰老之養(yǎng)生，則稱為壽志、壽親、養(yǎng)老、壽世等。從詞義上看，所謂“生”，主要是指人的生命活動；所謂“養(yǎng)”，即保養(yǎng)、調(diào)養(yǎng)、攝養(yǎng)的意思?！鹅`樞·本神》曰：“故智者之養(yǎng)生也，必須四時而適寒暑和喜怒而安居也，節(jié)陰陽而調(diào)剛?cè)幔缡莿t僻邪不至，長生久視?！惫署B(yǎng)生的概念可說是：在有關(guān)理論知識的指導(dǎo)下，采取一定方法以達(dá)到增進(jìn)健康、減少疾病、延年益壽目的的健康活動。中醫(yī)非常重視人的情志與健康的關(guān)系。早有“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。認(rèn)為人稟天地之氣而生，自然界的四季變化，對人體的生理和病理有著直接和間接的影響。中醫(yī)主張“天人相應(yīng)觀”，強(qiáng)調(diào)順乎自然以養(yǎng)護(hù)正氣?！按合酿B(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根”。春防風(fēng)，夏防暑，秋防燥，冬防寒。糖尿病是終身性疾病，患者要有與疾病長期做斗爭的思想準(zhǔn)備，學(xué)會自我調(diào)護(hù)，配合藥物治療。如果能夠有效地控制病情，完全可以和正常人一樣生活和工作，頤享天年。正如《備急千金要方·消渴》所說：“治之愈否，屬在病者，若能如方節(jié)慎，旬月而瘳，不自愛惜，死不旋踵?！渌髡哂腥伙嬀?、二房室、三咸食及面?！薄度彘T事親》告誡人們，要減滋味，戒嗜欲，節(jié)喜怒。并認(rèn)為，“能從此三者，消渴亦不足為憂”。但自我調(diào)養(yǎng)，決不等于亂服或長期服用滋補(bǔ)品。中醫(yī)講虛則補(bǔ)之，實則瀉之，若屬實證，服后有百害而無一利。臨床上經(jīng)常可以看到陰虛火旺的患者服用人參導(dǎo)致鼻衄、齒衄或口干多飲的上消癥狀加重，應(yīng)該引以為戒。
中醫(yī)認(rèn)為消渴之病本在腎，腎為先天之本，腎精不可妄泄，確實如此，故有人認(rèn)為養(yǎng)生即養(yǎng)腎。有節(jié)制的性生活，使人身心愉快，精力充沛；若不自愛惜，縱情色欲，房勞過度，腎精虧乏，虛火內(nèi)生，則發(fā)為消渴。所以，我們應(yīng)該未病先防，勞逸適度，保持腎氣的旺盛。
糖尿病的發(fā)生有先天稟賦不足、臟腑柔弱的遺傳因素，但也必須有后天失調(diào)、飲食不節(jié)、偏食偏嗜、感受外邪、情志內(nèi)傷、勞逸失度，氣滯血瘀等環(huán)境因素才可發(fā)病。如同種子在土壤中，要有適宜的陽光雨露，才能生根、開花、結(jié)果。如果能夠控制這些環(huán)境因素，就可以防止和減少糖尿病的發(fā)生。早在《內(nèi)經(jīng)》就記載：“圣人不治已病治未病，夫病已成而后藥之……譬猶渴而穿井，斗而鑄兵，不亦晚乎?！钡拇_如此，防勝于治。在我國人民生活水平迅速提高的今天，應(yīng)該積極宣傳糖尿病的預(yù)防知識，使人們懂得保持健康生活方式的重要性。要保證合理的膳食結(jié)構(gòu)，避免生活方式西方化；堅持適當(dāng)?shù)捏w力活動，保持理想體重；注意調(diào)節(jié)情志，避免緊張勞累，保證氣血流通。積極干預(yù)糖尿病的環(huán)境因素，減少糖尿病的發(fā)生。如果發(fā)生糖尿病，要正確對待，“既病防變”，教育患者積極配合醫(yī)生治療，正如孫思邈強(qiáng)調(diào)的那樣：“消渴病人，治之與否，屬在患者，倘能如方節(jié)慎，旬日可瘳，不自愛惜，死不旋踵?！?/p>
在夏季，糖尿病患者如能順應(yīng)夏長的習(xí)性，就能使血糖控制在較低的水平。若患者感到疲乏無力、易于出汗，證屬氣虛，可使用黃芪、西洋參、人參等予以補(bǔ)氣；若患者自覺口渴心煩明顯、舌紅少苔，此為陰虛之象，可用生地、麥冬、玉竹、花粉等予以養(yǎng)陰；若患者自覺乏力口渴并見，當(dāng)為氣陰兩虛，則應(yīng)補(bǔ)氣與養(yǎng)陰并行。所以，糖尿病養(yǎng)生要從整體出發(fā)，只有順從大自然春生、夏長、秋收、冬藏之四季調(diào)養(yǎng)法，對預(yù)防血糖的波動定有重要的作用。
總之,為了更好保證糖尿病的控制，我們必需對糖尿病患者的病性變化及其治療效果進(jìn)行監(jiān)測，其內(nèi)容主要包括其臨床癥狀，化驗指標(biāo)及生存質(zhì)量三個方面。臨床癥狀觀察患者飲食、飲水、尿量及體力的變化。化驗指標(biāo)主要觀察血糖、尿糖、血脂、血壓、體重和肝、腎功能等指標(biāo)變化。生存質(zhì)量的評價主要包括生理、心理狀態(tài)、社會關(guān)系、環(huán)境、獨(dú)立程度、精神、個人信仰等。通過這些指標(biāo)觀察，以預(yù)防和治療急、慢性并發(fā)癥，達(dá)到提高生存質(zhì)量的目的。為了更好的使糖尿病患者獲得條件健康，我們要以空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、尿糖、總膽固醇、甘油三脂、血壓及體重指數(shù)為主要控制目標(biāo)，以中醫(yī)辨證論治為核心，以飲食治療為基礎(chǔ)，以糖尿病健康教育、體育鍛煉為貫穿始終，以中藥為主配合西藥治療為原則。
五，糖尿病研究存在的問題及對策
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目前，學(xué)科發(fā)展存在的主要問題是：多中心、大樣本、前瞻性的雙盲對照研究較少；新藥研發(fā)水平不高，中成藥的市場占有率較低；與國際交流與合作較少，現(xiàn)代信息技術(shù)應(yīng)用不高；古代文獻(xiàn)資源及民間驗方等未得到系統(tǒng)的挖掘利用等等。
1.多中心、大樣本、前瞻性的雙盲對照研究較少
近年來，國內(nèi)外相繼進(jìn)行了DCCT、UKPDS等多中心、大樣本、前瞻性、雙盲對照的流行病學(xué)調(diào)查研究，中醫(yī)藥防治糖尿病引入循證醫(yī)學(xué)的研究已經(jīng)逐步開展，然項目仍較少。
2.新藥研發(fā)水平不夠，較少突破
新藥開發(fā)以古方改進(jìn)為主，缺少重大突破；投資渠道不合理，研究資金缺乏，制約了高水平的研究與開發(fā)；藥效學(xué)研究印證多、創(chuàng)新少，機(jī)理探討重宏觀、輕微觀；新藥和中成藥的市場占有份額與西藥相比明顯缺乏競爭力。
3.與其他學(xué)科間的合作不夠，國際化合作項目較少
目前的研究多是在本學(xué)科內(nèi)進(jìn)行，研究思路較狹隘，領(lǐng)域較窄，沒有充分借鑒和利用其他學(xué)科的研究方法、研究成果等；對國際最新研究動態(tài)掌握不足，研究結(jié)果的技術(shù)含量較低，較難獲得國際公認(rèn)，使得對外合作交流較少，無法使之被國際項目認(rèn)識并接納。
4.對古代文獻(xiàn)資源及民間驗方的系統(tǒng)性研究不足
對古代文獻(xiàn)資源的系統(tǒng)性研究和民間驗方的整理的文獻(xiàn)較少，且缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性和權(quán)威性。
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1.建立集醫(yī)療、預(yù)防、保健為一體的中醫(yī)糖尿病學(xué)科體系
積極開展糖尿病預(yù)防，讓全民了解糖尿病的誘發(fā)因素，提高群眾的自覺防治保健意識，及時控制發(fā)病因素，以大大降低糖尿病特別是2型糖尿病的發(fā)病。同時加強(qiáng)對糖尿病的早期診斷和干預(yù)，對糖尿病進(jìn)行全面防治，包括控制血壓、肥胖及致動脈粥樣硬化、血小板功能和血粘度異常等多種心血管事件危險因素，最大限度降低其并發(fā)癥和致死率、致殘率，提高患者的生存質(zhì)量，延長壽命。
2.制定國家標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范糖尿病中醫(yī)防治
2007年，國家中醫(yī)藥管理局第一步中醫(yī)專病指南---《糖尿病中醫(yī)防治指南》正式發(fā)布并出版，作為國內(nèi)第一步關(guān)于糖尿病中醫(yī)防治的規(guī)范性文本，使本學(xué)科在糖尿病及并發(fā)癥診療方面逐步規(guī)范化。這為今后制定國家標(biāo)準(zhǔn)奠定了基礎(chǔ)?！吨改稀穬H僅是行業(yè)內(nèi)專家共識，今后的工作重心是聯(lián)合多個糖尿病專業(yè)委員會，努力將《指南》上升至國家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步規(guī)范和保障中醫(yī)藥治療糖尿病的研究。
3.加強(qiáng)基礎(chǔ)性研究，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展
⑴多學(xué)科協(xié)作，開展系統(tǒng)化研究
通過建立實驗動物模型開展對中藥單體及中藥復(fù)方治療糖尿病及其并發(fā)癥的機(jī)制研究，積極研究胰島細(xì)胞保護(hù)和改善胰島素抵抗方面，運(yùn)用基因組學(xué)、代謝組學(xué)等前沿研究手段，從糖脂代謝、機(jī)體整體代謝變化角度上進(jìn)一步揭示中醫(yī)藥防治糖尿病的機(jī)理。在臨床實驗研究方面，積極開展糖尿病中醫(yī)病機(jī)與證型以及中醫(yī)藥干預(yù)的流行病學(xué)研究，客觀分析糖尿病及并發(fā)癥病機(jī)與證型的演變規(guī)律，用具體可信的數(shù)據(jù)說明病機(jī)與證型的客觀性，并有效進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)。
?。?）利用現(xiàn)代中醫(yī)信息技術(shù)，充分挖掘已有文獻(xiàn)資源
應(yīng)用現(xiàn)代中醫(yī)信息技術(shù)，其中包括構(gòu)建基于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的中醫(yī)藥虛擬研究院；中醫(yī)智能化信息系統(tǒng)研究和中醫(yī)藥古代文獻(xiàn)資源系統(tǒng)研究開發(fā)工程，對中醫(yī)古籍文獻(xiàn)、民間驗方、名老中醫(yī)經(jīng)驗進(jìn)行系統(tǒng)性研究，以充分繼承并弘揚(yáng)傳統(tǒng)文化，進(jìn)一步促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。
4.加強(qiáng)國際合作，提高學(xué)科知名度
把加強(qiáng)國際交流與合作作為學(xué)科建設(shè)的一項重要戰(zhàn)略，與國際診療平臺接軌，建立國家交流平臺，努力提高學(xué)科的知名度和影響力。
糖尿病與瘀血(紹奇談醫(yī))
在古代有關(guān)糖尿病的文獻(xiàn)中，尚未見到糖尿病與瘀血關(guān)系的明確記載。有之，則始于前年才去世的祝諶予先生。他在臨床實踐中，觀察到糖尿病人多有血瘀表現(xiàn)，如面部色素沉著、舌質(zhì)紫暗、舌邊瘀斑瘀點(diǎn)，舌下青筋(靜脈)怒張、肢體麻木、耳廓萎縮晦暗等，結(jié)合患者常合并動脈粥樣硬化，胰腺微血管閉塞不通、微血管病變導(dǎo)致的微循環(huán)障礙、血液黏度高等病理變化，倡用活血化瘀的方法治療血瘀型糖尿病，活血降糖方(廣木香、當(dāng)歸、益母草、赤芍、川芎、丹參、葛根、蒼術(shù)、玄參、生地、黃芪)即祝先生自擬之方。
我學(xué)習(xí)祝先生的經(jīng)驗，初步體會到糖尿病之血瘀現(xiàn)象，是在氣陰兩虛的基礎(chǔ)上繼發(fā)的，蓋氣虛則無力推送血液循行，陰虛則血少而血液留滯，所以其治以益氣養(yǎng)陰為主。氣虛為主者用黃芪、黃精、白術(shù)，陰虛為主者重用生地、玄參、麥冬，佐以活血化瘀藥如葛根、丹參、桑寄生、赤芍、鬼箭羽以及清熱藥桑白皮、桑葉、地骨皮、苦瓜、花粉等組成復(fù)方，既有助于降低血糖，又可以改善臨床癥狀，使患者面部由晦暗而光潔，黑眼圈漸消除。
南京7212廠的甘憲先生，因20年頑固不愈的全身泛發(fā)性濕疹來京求治，證屬血瘀挾風(fēng)，我用桃紅四物湯加紫草、丹皮、徐長卿、白蘚皮、蟬衣之類，服20劑后濕疹僅余頭部幾點(diǎn)，再服20劑，基本痊愈。意外的是他驚喜地來電話說，他的血糖在服藥后竟然恢復(fù)正常(我不知道他有糖尿病)，謝頂?shù)念^部也長出一些黑發(fā)來了?？勺C活血化瘀藥的確是有助于降糖的。
特別應(yīng)該指出的是，中醫(yī)藥治療糖尿病，不僅可以有效地控制血糖的指標(biāo)，更具有整體調(diào)理的優(yōu)點(diǎn)，諸如益氣、養(yǎng)陰、補(bǔ)腎、調(diào)理脾胃、活血降脂等多種方法，因證而施，因人制宜，對于控制或改善臨床癥狀，延緩、預(yù)防和治療糖尿病的諸多并發(fā)癥，也是極有意義并且大有潛力可挖的。
糖尿病慢性并發(fā)癥從瘀論治
糖尿病慢性并發(fā)癥多見于中老年患者，臨床上常伴有血瘀征象。筆者根據(jù)多年臨床實踐與觀察，認(rèn)為“從瘀論治”對于糖尿病慢性并發(fā)癥具有重要意義。
中醫(yī)認(rèn)為，病久則氣陰兩傷，氣虛則運(yùn)血無力，血流瘀滯，陰虛內(nèi)熱則消津爍液，以致血行艱澀，脈絡(luò)瘀阻，陰損及陽，陽虛則寒凝，進(jìn)一步加重血瘀。其以氣虛、陰虛、陽虛為本， 以血瘀為標(biāo)，而血瘀又成為導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的重要因素。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體組織長期處于高血糖環(huán)境中，可引起脂肪及蛋白質(zhì)的代謝紊亂，導(dǎo)致血液流變性異常，凝血酶原活性升高，血脂升高，血液粘稠，血小板聚集，引起動脈粥樣 硬化以及全身廣泛的微血管基底膜增厚，管腔變細(xì)，甚至堵塞，影響血液循環(huán)與組織細(xì)胞進(jìn)行各種營養(yǎng)物質(zhì)及代謝產(chǎn)物的交換，因而造成人體各器官組織的生理以及形態(tài)學(xué)的病變，這 正是糖尿病慢性并發(fā)癥產(chǎn)生的機(jī)理。藥理實驗研究證實，活血化瘀藥具有改善血液流變性、降血脂、抗血小板聚集、改善微循環(huán)的作用，這也為糖尿病慢性并發(fā)癥“從瘀論治”提供了理論依據(jù)。
?、偬悄虿『喜⑿难懿∽儯罕静僦嗅t(yī)的“胸痹”范疇，以氣陰兩虛、心脈瘀阻為主要病 機(jī) ，患者表現(xiàn)為氣短，乏力，心悸，心前區(qū)悶痛，口干，脈沉細(xì)或結(jié)代，舌質(zhì)暗或有瘀班。治宜益氣養(yǎng)陰，活血通脈。選用黃芪、太子參、茯苓、炙甘草、麥冬、生地、玄參、丹參、川 芎、紅花、三七等。兼有痰濁阻滯者，去麥冬、生地、玄參，加栝蔞、薤白、半夏；兼寒凝者加蘇合香丸；兼氣滯者去黃芪、太子參，加柴胡、郁金。
②糖尿病合并腦血管病變：糖尿病性腦血管病具有反復(fù)發(fā)作的趨勢，臨床表現(xiàn)為肢軟無力，手足麻木，肌膚不仁，半身不遂，或言語不利，頭暈?zāi)垦?，口眼歪斜，舌暗淡，脈細(xì)澀無力 。以氣虛血瘀、脈絡(luò)痹阻為主要病機(jī)。治宜補(bǔ)氣活血、通經(jīng)活絡(luò)。選用黃芪、赤芍、川芎、歸尾、桃仁、紅花、地龍、川斷、牛膝、桑枝等。兼肝陽上亢者加天麻、鉤藤、石決明；兼 風(fēng)痰阻絡(luò)者加僵蠶、全蝎、白附子；兼腎精虧損者加巴戟天、山萸肉、肉蓯蓉。
?、厶悄虿『喜⑾轮懿∽儯罕静≡缙诒憩F(xiàn)為下肢發(fā)涼、疼痛，指端皮膚干燥，顏色蒼白或發(fā)紫，漸至足背動脈搏動減弱消失，指端發(fā)黑，屬于中醫(yī)“脫疽”范圍。以氣陰兩傷、陽虛寒凝、血脈不暢為基本病機(jī)。治宜益氣養(yǎng)陰，溫陽散寒，活血通脈，用黃芪、熟地、玄參、 赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸、雞血藤、忍冬藤、桂枝、細(xì)辛、羌獨(dú)活水煎內(nèi)服，并配合伸筋草、透骨草、蘇木、川烏、草烏、川椒、秦艽、松節(jié)水煎外洗。兼濕熱下注(壞疽合并感染)者 用四妙勇安湯加黃柏、黃芩、連翹、蒼術(shù)、赤芍、丹皮、丹參水煎內(nèi)服，并配合黃柏、大黃 、蚤休水煎外洗。
?、芴悄虿『喜⒁暰W(wǎng)膜病變：本病屬于中醫(yī)之“暴盲”或“視瞻昏渺”，早期可出現(xiàn)視物模糊 ，視力下降，晚期可失明，常伴有頭暈、耳鳴、口干、脈沉細(xì)。以肝腎虧損、氣陰兩傷、瘀 阻目絡(luò)為基本病機(jī)。治宜滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、祛風(fēng)明目。選用黃芪、生地、玄參、丹皮、丹參、枸杞、菊花、石斛、青葙子、谷精草之品。兼肝郁火旺者加膽草、山梔、 柴胡。兼肝陽上亢者加天麻、鉤藤。
李某，女，61歲。發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓病10余年，曾先后3次中風(fēng)，并有心絞痛發(fā)作史。1 997年3月中旬因左半身不遂而就診。頭顱CT揭示：多發(fā)性腦梗塞，右側(cè)大腦皮質(zhì)頂葉有新的 梗塞灶形成?；颊弑憩F(xiàn)為左側(cè)肢體軟癱，肌力為0，肢體麻木，語言蹇澀，大便秘結(jié)，脈沉 細(xì)澀，舌暗淡，苔薄白。證屬氣虛血瘀，痰濁阻絡(luò)。治宜益氣活血，化痰通絡(luò)。選用黃芪30 g、生地15g、丹參30g、桃仁10g、紅花10g、赤芍15g、川芎10g、地龍10g、雞血藤15g、石 菖蒲10g、郁金10g、遠(yuǎn)志10g，水煎服。同時配合針灸、靜脈滴注川芎嗪及復(fù)方丹參注射液，口服降糖藥、降壓藥控制血糖及血壓，治療20天后，肢體麻木及語言蹇澀好轉(zhuǎn)，停止輸液 ，繼續(xù)口服中西藥，并配合康復(fù)訓(xùn)練及針灸治療，40天后，能攙扶行走。
?、偬悄虿÷圆l(fā)癥防治是一項長期的“系統(tǒng)”工程，對糖尿病患者的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)應(yīng)貫穿始終 ，合理飲食、心理平衡、適量運(yùn)動、藥物治療是其基本治療原則。②無并發(fā)癥的糖尿病患者以預(yù)防并發(fā)癥為目標(biāo)，應(yīng)嚴(yán)格控制血糖(空腹血糖≤7.8mmodl/L，餐后2小時血糖≤11.1mmod l/L)，消除危險因素。③在并發(fā)癥的可逆階段應(yīng)積極治療，從瘀論治可改善糖尿病慢性并發(fā)癥患者的臨床癥狀，促進(jìn)病變好轉(zhuǎn)。④在并發(fā)癥的不可逆階段，應(yīng)積極祛除加重因素，在辨 證施治的前提下重用活血化瘀之品，可減輕癥狀，延緩病變的發(fā)展，最大限度地維持器官殘余功能。
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