導(dǎo)讀：
朱生樑教授從醫(yī)近40年，是國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專病、上海市中醫(yī)臨床優(yōu)勢?？?、上海市中醫(yī)特色專科-上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院胃食管反流病專科的學(xué)科帶頭人，以中醫(yī)藥治療膽汁反流性GERD每獲良效?，F(xiàn)結(jié)合3則病案，介紹朱生樑教授治療膽汁反流性胃食管反流病的臨床經(jīng)驗(yàn)。
膽汁反流性胃食管反流病主要包括內(nèi)鏡下未見食管黏膜破損的非糜爛性反流病(NERD)和內(nèi)鏡下可見食管遠(yuǎn)端黏膜破損的糜爛性食管炎(EE)。隨著24 h食管pH與膽汁監(jiān)測方法的開展，更多具有典型反流癥狀的患者有機(jī)會接受檢查。胃食管反流病(GERD)有4種反流類型：酸反流、膽汁反流、酸和膽汁同時反流以及酸和膽汁反流陰性。僅有膽汁反流的GERD在臨床中較為少見，但對這部分患者的治療卻存在較大困難，抑酸藥物幾乎沒有效果，促動力藥也只能作為輔助手段而無法達(dá)到滿意的療效，并且促動力藥可能存在的副作用也令人擔(dān)憂。朱生樑教授從醫(yī)近40年，是國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專病、上海市中醫(yī)臨床優(yōu)勢專科、上海市中醫(yī)特色專科-上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院胃食管反流病?？频膶W(xué)科帶頭人，以中醫(yī)藥治療膽汁反流性GERD每獲良效?，F(xiàn)結(jié)合3則病案，介紹朱生樑教授治療膽汁反流性胃食管反流病的臨床經(jīng)驗(yàn)。
1.驗(yàn)案選錄
病例1 高某，男，55歲，2007年7月10日初診。主訴：胸痛2月余。
患者2個月前突然出現(xiàn)胸骨后疼痛，痛時連及背脊，反復(fù)發(fā)作，不能緩解，于上海市某醫(yī)院行胃鏡檢查示：反流性食管炎B級，淺表萎縮性胃炎。經(jīng)洛賽克正規(guī)治療1個月無任何好轉(zhuǎn)，遂求醫(yī)于朱師?？淘\：形體消瘦，精神委頓，自覺全身不適，胸痛連及后背；并見反酸，咽喉梗阻感，進(jìn)食后泛泛欲嘔，噯氣頻頻，口干口苦，夜間時有嗆咳，胃痛胃脹；心煩憂慮，胃納欠馨，自覺無力從事正常工作；舌紅、苔黃膩，脈細(xì)。經(jīng)相關(guān)檢查排除心、肺等疾病，停藥3 d后行24 h食道pH及膽汁監(jiān)測，結(jié)果提示：膽汁反流；生理性酸反流。西醫(yī)診斷：膽汁反流性糜爛性胃食管反流?。恢嗅t(yī)辨證：膽熱犯胃證。處方：蘇葉12g，蘇梗12 g，半夏9g，川芎9g，川厚樸9g，生姜3g，旋覆梗12g，代赭石12g，川黃連3g，吳茱萸3g，煅瓦楞30g，柴胡9g，延胡索9g，川楝子9g，枳殼12g，香附12g，佛手6g，焦山梔9g，龍膽草3g，砂仁3g，太子參15g，陳皮6g，大棗12g，甘草6g。
再診：患者服藥2劑，胸痛即除大半，咽喉梗阻感、反胃、噯氣等癥不顯。藥已中病，效不更方，續(xù)服12劑。14劑服畢諸癥皆除，患者大為欣慰，自言胸膺從未如此暢快，悶氣已消，周身舒坦。出院后繼續(xù)門診隨訪，病情穩(wěn)定，已恢復(fù)正常工作。
病例2 楊某，女，54歲，2007年6月30日初診。主訴：反胃2月余。
患者1995年曾因膽囊結(jié)石、膽囊炎行膽囊切除術(shù)。近2個月來反復(fù)進(jìn)食后泛泛欲嘔，伴胸骨后灼痛不適，噯氣頻頻。2007年5月于我院行胃鏡檢查示淺表萎縮性胃炎，遂行24 h食管pH監(jiān)測及膽汁監(jiān)測示膽汁反流。先后服用奧美拉唑、胃達(dá)喜、莫沙必利等藥物治療1個月，無明顯療效，患者轉(zhuǎn)而求治于朱生樑教授?？淘\：精神委頓，情緒低落，泛惡，燒心，噯氣頻作，自覺有物如梗在喉，吐之不出，咽之不下，口苦咽干，聲音嘶啞，偶有夜間嗆咳；夜寐不酣，納谷不馨，二便調(diào)暢；舌紅、苔黃膩，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：膽汁反流性非糜爛性胃食管反流??；中醫(yī)辨證：膽熱犯胃證。處方：旋覆梗12g，代赭石15g，川黃連3g，吳茱萸3g，生姜3g，半夏12g，川芎9g，川厚樸9g，柴胡9g，延胡索9g，焦山梔9g，香附12g，枳殼12g，砂仁3g，太子參12g，陳皮6g，大棗12g，甘草6g。
再診：患者服藥14劑后，泛惡、燒心等癥逐日改善，咽喉梗阻感已消，口苦咽干明顯緩解，唯噯氣仍然頻繁，自覺胸膺部窒塞不舒，脈、舌無異常。再予上方加佛手6g、龍膽草3g疏利肝膽、清熱瀉火。此方共進(jìn)20余劑，臨床癥狀全部消除，苔膩已化，胃納有增，夜寐安寧，精神亦振。
病例3 奚某，男，54歲，2007年11月7日初診。主訴：燒心3月余。
患者有膽囊炎病史多年，近3個月來頻繁出現(xiàn)胸骨后灼熱感，自覺咽喉有物梗塞不適，甚至泛泛欲嘔，夜間平臥時痰多易嗆咳。外院經(jīng)檢查排除心、肺疾患后，予奧美拉唑等抑酸劑治療2個月，癥狀仍無緩解，遂求治于朱生樑教授，要求中醫(yī)藥治療?？淘\：面容焦慮，胸骨后灼痛，咽喉梗塞不適，晨起口苦咽干，夜寐早醒，納食尚可，大便溏??；舌紅、苔黃膩，脈弦。胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎，未見食管黏膜破損。遂行24 h食管pH及膽汁監(jiān)測，提示：生理性酸反流；重度膽汁反流。西醫(yī)診斷：膽汁反流性非糜爛性胃食管反流??；中醫(yī)辨證：膽熱犯胃證。處方：蘇葉12g，蘇梗12g，半夏12g，川黃連3g，吳茱萸3g，生姜3g，煅瓦楞30g，川芎9g，川厚樸9g，柴胡9g，延胡索9g，川楝子9g，香附12g，焦山梔9g，龍膽草3g，枳殼12g，砂仁3g，青皮6g，太子參12g，大棗12g，甘草6g。
再診：患者服藥7劑，胸部灼痛感已緩，咽喉梗阻感不顯。繼以原方服用14劑，以鞏固療效?；颊叻幒笥喟Y悉除，夜寐已酣，大便亦逐漸轉(zhuǎn)為成形。
2.證治心悟
2.1辨治切入點(diǎn)
朱生樑教授主持的胃食管反流病?？圃谂R床研究中發(fā)現(xiàn)，各型胃食管反流病具有共同的臨床表現(xiàn)，如反食、反酸、反膽汁、噯氣等反流癥狀，燒心、胸痛、咽喉不適等食管刺激癥狀，嗆咳等食管外刺激癥狀，腹脹、便秘或便溏等功能性消化不良癥狀，以及焦慮、抑郁、睡眠障礙等心理障礙表現(xiàn)。而膽汁反流性GERD除了以上癥狀外，還普遍存在口苦、口干，并且有膽囊炎、膽囊切除或膽道功能不全病史，可以認(rèn)為這是造成膽汁反流的原因之一。
朱生樑教授認(rèn)為，目前西醫(yī)治療膽汁反流性GERD沒有好的方法與藥物，中醫(yī)中藥治療本病具有較好的療效與特色。對膽汁反流性GERD的辨證施治應(yīng)著眼于其個性表現(xiàn)，并兼顧GERD的共性癥狀，個性、共性結(jié)合加以辨證施治，以區(qū)別于其他類型GERD，才能有效緩解癥狀。在膽汁反流性GERD患者中普遍存在口苦癥狀，即自覺口中陣陣苦味，或苦如黃連，或苦如魚膽，或僅僅略感苦味?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸暗墼唬河胁】诳?，取陽陵泉，口苦者病名曰何？何以得之？岐伯曰：病名曰膽癉。故肝者，中之將也，取決于膽，咽為之使。此人者，數(shù)謀慮不決，故膽虛，氣上溢，而口為之苦。治之以膽募、俞，治在陰陽十二官相使中?！逼渲蟹Q口苦為“膽癉”。癉即是熱的意思。可見古人早已認(rèn)識到口苦與“膽”、“熱”密切相關(guān)?！秱摗分^：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也?！币舱f明少陽肝膽疾患因熱可引起口苦之癥狀。朱生樑教授將口苦癥狀作為膽汁反流性GERD辨證論治的切入點(diǎn)，以此分析本病的病因病機(jī)，并指導(dǎo)臨床辨證及治療用藥。
2.2病因病機(jī)
朱生樑教授認(rèn)為，口味為胃腸疾病的反應(yīng)，口中諸異味與胃腸病關(guān)系密切?？诳喽嘤捎谇橹居艚Y(jié)或五志過極化火，肝膽郁火內(nèi)蘊(yùn)，疏泄失職，膽氣上溢而致。故據(jù)此可認(rèn)為具有口苦表現(xiàn)的膽汁反流性GERD的發(fā)病亦離不開“情志”及“膽病”。情志不遂，思慮過度，以致肝膽失于疏泄，橫逆犯胃；素罹膽病，膽邪犯胃，濕熱中阻，以致濁陰不降，胃氣反逆而形成本病。病因病機(jī)可概括為肝膽失于疏泄，胃失和降，膽熱上逆?！盁帷迸c“逆”是本病主要的病理因素。
2.3辨證及用藥特點(diǎn)
2.3.1病證結(jié)合，確定治則
朱生樑教授認(rèn)為，治療本病無論用中醫(yī)療法還是用西醫(yī)療法，對患者進(jìn)行24 h食管pH與膽汁監(jiān)測都非常有必要。尤其是內(nèi)鏡下無食管黏膜破損的NERD患者，食管pH與膽汁監(jiān)測可以將其進(jìn)一步分型。以現(xiàn)代檢測方法辨病，結(jié)合中醫(yī)辨證，病證結(jié)合可顯著提高臨床辨證的準(zhǔn)確率。根據(jù)本病膽汁反流的特點(diǎn)及中醫(yī)病因病機(jī)分析，朱師將膽汁反流性GERD歸入膽熱犯胃證，以和解少陽、疏利肝膽、通降和胃為治療原則，使肝膽疏利和潤，胃氣和降，故諸癥可除。同時，朱師強(qiáng)調(diào)化痰解郁在治療本病中的重要性。少陽為樞，少陽病則樞機(jī)不利，因而影響三焦水氣疏利；三焦水氣不利，則易聚水為痰；痰飲阻塞氣機(jī)，則又導(dǎo)致少陽樞機(jī)不利。再者，少陽樞機(jī)不利，多與肝氣疏泄有關(guān)。肝郁氣滯，氣機(jī)不利，易于導(dǎo)致肝郁化火，火郁生痰。故本病患者多出現(xiàn)有形或無形之痰，如常見的咽喉梗塞感、痰多、嗆咳等不適癥狀，也可導(dǎo)致口苦。因此，化痰解郁是治療膽汁反流性GERD不可忽視的原則。
2.3.2諸藥調(diào)和，注重整體
朱師認(rèn)為，治療本病要把握疏利肝膽、通降和胃的原則，以消除癥狀、提高患者生活質(zhì)量為目的，治療的重點(diǎn)在胃、食管癥狀，亦應(yīng)注意調(diào)整患者睡眠、食欲、二便等生理、心理的整體情況。用藥善用四逆散疏肝理脾、調(diào)和胃氣，對本病引起的胸膺部疼痛脹悶不舒、嘔惡反胃、噯氣、咽喉梗阻不適等癥狀均有良好治療效果。常用旋覆梗、代赭石重鎮(zhèn)降逆，下氣消痰；半夏、川厚樸、生姜理氣化痰，下氣降逆；川黃連、吳茱萸清熱疏肝，和胃降逆；川芎、川厚樸除脹散滿，燥濕化痰，快膈暢中。朱師尤擅妙用大苦大寒之龍膽草，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載其“為胃家正藥。其苦也，能降胃氣，堅(jiān)胃質(zhì)；其酸也，能補(bǔ)胃中酸汁，消化飲食。凡胃熱氣逆，胃汁短少，不能食者，服之可開胃進(jìn)食”。朱師以其清熱燥濕、瀉肝膽火，卻無苦寒?dāng)∥钢樱僮粢圆窈?、焦山梔、香附等疏利肝膽、條暢氣機(jī)之品，其功益彰。同時考慮本病可能帶來的功能性消化不良癥狀及心理障礙表現(xiàn)，以太子參健脾；川芎、夜交藤養(yǎng)血行血，寧心安神；佛手、香附、砂仁理氣化濕。諸藥配伍，可使肝膽疏利和潤，脾胃升降有序，氣血陰陽調(diào)和。（來源：上海中醫(yī)藥雜志；作者：李黎；指導(dǎo)：朱生樑）
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