冠狀動脈痙攣（CAS）引起的典型變異型心絞痛、非典型CAS性心絞痛、急性心肌梗死（AMI）、猝死、各類心律失常、心力衰竭和無癥狀性心肌缺血等，統(tǒng)稱為冠狀動脈痙攣綜合征（CASS）。CASS在我國并非少見，但缺乏相關(guān)臨床研究。臨床中遇到哪些患者要警惕CASS？心電圖有何表現(xiàn)？如何確診？
男性患者，62歲，因'反復(fù)胸痛'入院。患者胸痛每天發(fā)作數(shù)次，每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，不超過10分鐘。24小時動態(tài)心電圖過程中，胸痛發(fā)作10余次。
動態(tài)心電圖監(jiān)測，2016年12月15日21:27:07胸痛發(fā)作時心電圖如圖1A所示，V2~V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；21:27:28胸痛發(fā)作時心電圖如圖1B所示，且21秒后心電圖中，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段進(jìn)一步抬高，出現(xiàn)成對室早?；颊咝赝淳徑夂笮碾妶D如圖2所示。2016年12月16日07:54胸痛再次發(fā)作心電圖如圖3所示。摘掉動態(tài)心電圖后，當(dāng)日行冠脈造影檢查顯示，冠狀動脈無嚴(yán)重狹窄。
圖1：胸痛發(fā)作時心電圖
圖2：胸痛緩解后心電圖
圖3：胸痛再次發(fā)作時心電圖
男性患者，68歲，因'發(fā)作性胸痛2年，加重15日'入院。胸痛位于胸骨后，性質(zhì)劇烈，向頸部放射，近15日，胸痛頻率增加。
無胸痛發(fā)作時，心電圖如圖4所示。動態(tài)心電圖監(jiān)測，如圖5所示：05:26:02胸痛發(fā)作，下壁及胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（圖5A）；05:26:36胸痛發(fā)作（圖5B）；05:27:20胸痛發(fā)作（圖5C）。05:28:40胸痛持續(xù)約2分鐘后緩解，抬高的ST段恢復(fù)正常，心電圖無急性心肌梗死的演變（圖6）。行冠脈造影檢查顯示，三支主干血管無嚴(yán)重狹窄。
圖4：無胸痛時心電圖
圖5：胸痛發(fā)作時心電圖
圖6：胸痛緩解后心電圖
1.CASS定義
CAS是一種病理生理狀態(tài)，因發(fā)生痙攣的部位、嚴(yán)重程度以及有無側(cè)支循環(huán)等差異而表現(xiàn)為不同的臨床類型，包括CAS引起的典型變異型心絞痛、非典型CAS性心絞痛、急性AMI、猝死、各類心律失常、心力衰竭和無癥狀性心肌缺血等，統(tǒng)稱為CASS。
2.CASS臨床表現(xiàn)
（1）典型CAS性心絞痛(即變異型心絞痛)
其病理基礎(chǔ)是CAS導(dǎo)致冠狀動脈完全或近乎完全閉塞，心絞痛發(fā)作具有顯著的時間規(guī)律性，多在后半夜至上午時段發(fā)作，但也可發(fā)生于其他時間?；颊哌\(yùn)動耐量有明顯的晝夜變化，清晨輕微勞力即可誘發(fā)，但午后即使劇烈的體力活動也不會誘發(fā)。
常表現(xiàn)為心前區(qū)或胸骨后壓榨性或緊縮樣疼痛，伴有呼吸困難及瀕死感，持續(xù)數(shù)分鐘甚至更長時間，含服硝酸甘油可緩解。嚴(yán)重者可伴有血壓降低，可聽到房性奔馬律及二尖瓣聽診區(qū)收縮期雜音。
發(fā)作時心電圖呈一過性ST段抬高，T波高聳，或T波假性正?；?。
冠狀動脈造影多可見動脈硬化斑塊， 激發(fā)試驗多誘發(fā)出局限性或節(jié)段性痙攣。該類患者可反復(fù)發(fā)作且可轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌R床類型。
（2）非典型CAS性心絞痛
病理基礎(chǔ)為冠狀動脈痙攣導(dǎo)致不完全閉塞、或彌漫性痙攣、或完全閉塞但有側(cè)支循環(huán)形成，產(chǎn)生非透壁性心肌缺血。
臨床表現(xiàn)為在靜息狀態(tài)、尤其是空氣不流通的環(huán)境下容易發(fā)作的輕度胸悶，伴有心電圖ST段下移和(或)T波倒置，多數(shù)持續(xù)時間相對較長且容易被呼吸新鮮空氣、輕度體力活動等興奮交感神經(jīng)的動作減輕。
冠狀動脈造影常無顯著狹窄，乙酰膽堿激發(fā)試驗可誘發(fā)彌漫性CAS，少數(shù)為局限性痙攣。
（3）CAS誘發(fā)AMI
完全閉塞性痙攣持續(xù)不能緩解即導(dǎo)致AMI，多數(shù)在夜間或靜息狀態(tài)下發(fā)作，部分年輕患者常有精神創(chuàng)傷、過度勞累、大量主動或被動吸煙、吸毒或大量飲酒等病史。
臨床表現(xiàn)類似ST段抬高型AMI。
在癥狀緩解后或在冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油后，造影顯示無顯著狹窄，若痙攣持續(xù)時間長可繼發(fā)血栓形成，但抽吸血栓后多無顯著殘余狹窄。
（4）CAS誘發(fā)心律失常
嚴(yán)重而持久的CAS可誘發(fā)各種心律失常。左冠狀動脈痙攣多表現(xiàn)為室性心律失常，嚴(yán)重者可發(fā)生室性心動過速、心室顫動、甚至猝死；右冠狀動脈痙攣則多表現(xiàn)為心動過緩、竇性停搏或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。若猝死前有大量吸煙、吸毒或大量飲酒病史，更應(yīng)高度懷疑CAS誘發(fā)嚴(yán)重心律失常所致。
（5）誘發(fā)心力衰竭
反復(fù)發(fā)作的彌漫性CAS可導(dǎo)致缺血性心肌病，臨床表現(xiàn)為進(jìn)展性的胸悶及呼吸困難。
超聲顯示心臟擴(kuò)大、彌漫性或節(jié)段性室壁運(yùn)動減弱及射血分?jǐn)?shù)降低，部分患者可能有心絞痛或AMI病史，但多數(shù)患者缺乏明確的胸痛、胸悶癥狀，可能與長期反復(fù)發(fā)作的多支血管彌漫性痙攣相關(guān)。
與一般心力衰竭患者不同的是，鈣通道阻滯劑(CCB)在改善癥狀的同時能顯著逆轉(zhuǎn)心功能及室壁運(yùn)動。
（6）CAS誘發(fā)無癥狀性心肌缺血
CAS所引起的無癥狀性心肌缺血較常見，動態(tài)心電圖監(jiān)測可表現(xiàn)為ST段抬高或壓低而無明顯癥狀。
3.CASS心電圖或動態(tài)心電圖
記錄發(fā)作時心電圖是診斷CASS的重要依據(jù)，在不能捕捉到發(fā)作心電圖時應(yīng)進(jìn)行24～48小時的動態(tài)(12導(dǎo)聯(lián))心電圖記錄。但即使在急性期記錄48小時長程心電圖，能捕捉到發(fā)作的概率僅為20%～30%。
CASS發(fā)作時的心電圖表現(xiàn)：
（1）變異型心絞痛患者表現(xiàn)為一過性ST段抬高0.1 mV和(或)T波高聳(包括T波假性正?；?，伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，發(fā)作后完全恢復(fù)正常。持續(xù)不緩解者可發(fā)展為AMI。
（2）非典型CAS性心絞痛患者常表現(xiàn)為ST段壓低，部分患者甚至無ST段改變而僅有T波倒置。
（3）無癥狀性心肌缺血患者僅有上述ST-T改變而無胸痛癥狀。
（4）伴隨上述缺血性ST-T改變可出現(xiàn)各種類型心律失常。
4.CASS臨床診斷
除極少數(shù)患者能捕捉到發(fā)作時心電圖外，創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗仍是目前診斷CASS的'金標(biāo)準(zhǔn)' ，但國內(nèi)目前缺乏相應(yīng)藥物，臨床難以開展；非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗有重要的輔助診斷價值，但其敏感性不理想；聯(lián)合負(fù)荷試驗的非激發(fā)試驗診斷方法，目前單中心報告敏感性和特異性較好，但缺乏多中心應(yīng)用的經(jīng)驗。因此，建議在現(xiàn)階段積極開展非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗和聯(lián)合負(fù)荷試驗的診斷方法，逐步積累我國的經(jīng)驗，有條件者可積極開展創(chuàng)傷性診斷方法的應(yīng)用。基于國內(nèi)現(xiàn)有的診斷條件，診斷流程圖如圖7所示，該流程圖旨在尋找提示CAS的證據(jù)，而CASS的臨床類型主要根據(jù)臨床表現(xiàn)確立。
圖7：CASS診斷流程圖
病例提供：濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兗州院區(qū) 徐萌萌
參考文獻(xiàn)
向定成，曾定尹，霍勇.冠狀動脈痙攣綜合征診斷與治療中國專家共識.中國介入心臟病學(xué)雜志2015年4月第23卷第4期.
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