說明：文圖無關，上圖為浙江省嵊州市人民醫(yī)院張東萍主任藥師在“聯(lián)合國糖尿病日”為患者做用藥咨詢。
幽門螺旋桿菌感染是消化性潰瘍的主要病因，80%以上的胃潰瘍和90%以上的十二指腸潰瘍都是由幽門螺旋桿菌引起。藥物治療為針對消化性潰瘍的措施之一，抗HP藥物的作用主要為：抑制胃酸分泌，根除HP和保護胃黏膜，涉及藥物有H2受體拮抗劑、PPI、抗菌藥物、鉍劑、抗酸劑等，有效的藥物治療可使?jié)冇下蔬_到95%。藥物的使用應嚴格遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，尤其是其中的抗菌藥物選擇和合理使用將直接影響到HP的根除率，下面筆者就門診處方點評工作中碰到的幾例抗HP處方作簡單分析，供各位臨床藥師進一步探討和交流。
處方①：患者男，58歲
診斷：慢性胃炎
用藥：膠體果膠鉍膠囊 150mg,qid,po
甲硝唑片 400mg,bid,po
克拉霉素緩釋膠囊 0.5g,qd,po
蘭索拉唑膠囊 30mg,bid,po
分析：關于克拉霉素緩釋制劑是否適用于HP感染尚未查詢到充分證據(jù)，處方中克拉霉素緩釋膠囊適應癥下并無用于抗幽門螺旋桿菌，而普通制劑明確標注，筆者分析：①緩釋膠囊制劑的藥動學特點決定了有相當一部分的藥物在小腸吸收，這部分入血的藥物對治療幽門螺旋桿菌效果是較差的，也與診斷慢性胃炎的目標治療部位不相符；②另外緩釋制劑和普通制劑在藥動學上有區(qū)別，緩釋制劑的特點是平穩(wěn)恒速釋放藥物，而普通片存在比較明顯的釋藥峰濃度。根據(jù)相關共識的建議，幾種常用抗菌藥物的給藥均為分次給藥，而克拉霉素緩釋膠囊說明書的用法為一天一次，略有差別?？赡艽嬖谟拈T螺桿菌需要一個相對較高的藥物峰濃度才能被殺滅的假設，此時若使用克拉霉素緩釋制劑與另一種抗菌藥物聯(lián)合使用，其藥動學規(guī)律不能很好的保障兩者在血峰濃度上的契合，從而影響藥物的殺菌效應。而且當藥物濃度持續(xù)低于殺菌濃度時，會增加細菌的耐藥性，造成治療失敗。
處方②：患者男，57歲
診斷：消化道潰瘍、HP（ ）
用藥：克拉霉素片0.5g,bid,po
阿莫西林克拉維酸鉀片0.375g,tid,po
蘭索拉唑膠囊30mg,bid,po
分析：阿莫西林是目前β-內(nèi)酰胺類抗生素中用于治療HP感染最常用的藥物。β-內(nèi)酰胺類藥物是通過與細菌內(nèi)膜靶蛋白PBPS（青霉素結(jié)合蛋白）結(jié)合，破壞細菌細胞膜的完整性使細菌死亡。細菌對β-內(nèi)酰胺類藥物的耐藥機制有：產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、產(chǎn)生新的PBPS和藥物作用PBPS的位點改變。而HP菌株中均未檢測到β-內(nèi)酰胺酶，提示β-內(nèi)酰胺類藥物的滅活或鈍化不是HP對其產(chǎn)生耐藥的主要原因，PBPS成為HP耐藥的關鍵因素。因此，使用阿莫西林克拉維酸鉀代替阿莫西林并不占優(yōu)勢（有阿莫西林分散片可供選擇）。有研究顯示：野生型HP的PBPs有4種，而耐藥株的PBPs只分離出3種，已有足夠證據(jù)表明HP對B-內(nèi)酰胺類藥產(chǎn)生耐藥主要是細菌表面青霉素結(jié)合蛋白的缺失而引起與藥物之間的親和力下降造成的。
處方③:患者男，65歲
診斷：消化道潰瘍、HP（ ）
用藥：阿奇霉素腸溶片0.25g,bid,po
慶大霉素針40mg,bid,po
奧硝唑分散片0.5g,bid,po
奧美拉唑膠囊20mg,bid,po
（注：患者無B-內(nèi)酰胺類過敏史）
分析：流行病學調(diào)查表明，我國HP感染總體上仍然較高，推薦用于根除治療的6種抗菌藥物中，甲硝唑耐藥率在60%以上，克拉霉素和左氧氟沙星耐藥率也呈明顯上升趨勢，而阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素的耐藥率仍很低。以往采用標準的三聯(lián)療法（PPI 克拉霉素 阿莫西林或PPI 克拉霉素 甲硝唑）根除率已低于或遠低于80%，標準三聯(lián)療法的療程從7d延長至10天或14天，根除率也僅能提高約5%，為提高HP的根除率，近年來國際上又推薦了一些根除方案，包括序貫療法，伴同療法和左氧氟沙星三聯(lián)療法。該處方阿奇霉素腸溶片 慶大霉素po 奧硝唑分散片類似于伴同療法，但該聯(lián)用方案存在缺陷:①三種抗菌藥物均非推薦品種；②同時口服三種抗菌藥物，不僅有可能增加藥物的不良反應，治療失敗后抗菌藥物可選擇的余地也相應減??；③處方中采用腸溶片和針劑口服的給藥方式也與普通口服制劑存在治療效果上的差異；④伴同療法目前我國缺乏相應資料。所以現(xiàn)階段我國采用鉍劑的四聯(lián)療法作為抗HP的主要方案（除非有鉍劑禁忌癥），該方案根除率高，價廉，安全性高，已得到國際共識的認可?？傊笻P的藥物治療實施過程應重視個體化治療：方案、療程和藥物的選擇需考慮既往用藥史，生活習慣、藥物過敏史、潛在的不良反應、伴隨疾病和年齡等。
本文作者為浙江省平湖市中醫(yī)院 王惟民藥師，已授權臨床藥師網(wǎng)微信公眾號（clinphar2007）發(fā)表。
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