作者：寇子祥 天津中醫(yī)藥大學附屬武清中醫(yī)院 陳寶貴名中醫(yī)工作室
泄瀉是以排便次數(shù)增多、糞便稀薄，或瀉出如水樣為主癥的一類病證，本證四季皆有，但以夏秋多見。其病因多與感受外邪、飲食所傷、情志失調及脾腎陽虛有關。感受外邪者以寒濕、濕熱、暑濕較多；飲食所傷者，多由飲食不節(jié)，暴飲暴食引起；情志所傷者，主要與肝克脾有關；內傷臟腑者，主要由食傷脾胃，或脾胃素虛，或脾腎陽虛形成。其中，脾胃虛弱是慢性泄瀉的根本病機，而濕邪是其主要病理因素。情志失調、飲食所傷、感受外邪等病因須在此基礎上才可導致慢性泄瀉。在其治療上，感受外邪者，或溫或清；飲食所傷者，健脾消食；情志所致者，抑肝扶脾；內傷臟腑者，或消食健脾，或益氣健脾，或健脾溫陽；泄瀉嚴重者，加止瀉之品；日久傷陰者，加酸甘化陰之藥；肛門下墜或脫肛者，重用益氣升陽之味?？傊?，健脾祛濕是治療本病的關鍵，其兼癥則以上基礎上辨證治之。
天津中醫(yī)藥大學附屬武清中醫(yī)院陳寶貴教授行醫(yī)近50載，臨證經驗非常豐富，尤其泄瀉病方面有其獨到的經驗。其治療泄瀉，常在芳香化濕、清熱利濕、消食導滯、抑肝扶脾、健脾和胃、溫腎健脾、固澀止瀉等法基礎上伍以風藥，收效頗佳。風藥大多為辛味之品，多為解表藥，具有能行能散、升發(fā)脾陽、祛風勝濕、疏理肝郁、發(fā)散郁火的特點。常用風藥有葛根、柴胡、升麻、防風、白芷、藿香等。如脾陽不升，癥見瀉下清稀，或完谷不化，頭暈者，陳寶貴多用葛根升脾陽以止瀉；如脾胃虛弱，中氣下陷，癥見神疲乏力，食少便溏，或見臟器下垂者，陳寶貴常用柴胡、升麻佐于補氣藥中以升提中氣；若肝郁脾虛，肝木克土，癥見腹痛腸鳴，瀉下痛減，屬痛瀉者，陳寶貴多用防風以土中瀉木，勝濕止瀉；若寒濕久泄，癥見泄瀉日久，遇寒則重者，陳師常用白芷佐于溫陽方中以升陽除濕止瀉；若濕濁中阻，癥見腹痛吐瀉，脘痞胸悶不舒，屬寒濕泄瀉者，陳師常用藿香以芳香化濁，和中止嘔?，F(xiàn)代藥理研究證實，風藥具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗過敏、解痙、抗菌、提高免疫力等作用。臨床驗證，風藥用于泄瀉病中，確能提高療效。需要注意的是，風藥在泄瀉治療中，多數(shù)情況用量宜輕，且有些藥不宜久用，因風藥大多是辛香之劑，有傷陰耗血之弊。以下三則則醫(yī)案，供同道們參考。
案一 溫陽除濕、升陽止瀉法
韓某，男，40歲，2000年4月15日診。
泄瀉近1年，每日3～5次，有時泄稀水，受涼或食冷后明顯，腹部有時隱痛，常有頭暈，乏力，舌暗淡，苔白，脈細弱。曾在某西醫(yī)診斷為：慢性腸炎。
證屬：脾虛濕盛，清陽不升。
治法：溫陽除濕，升陽止瀉。
處方：藿香10克，干姜10克，白蔻10克，茯苓15克，枳殼10克，白芍15克，荷葉15克，防風10克，黨參15克，陳皮6克，葛根15克，炒車前子15克，當歸15克，甘草10克。7劑，每日1劑，水煎450毫升分早中晚3次溫服，日1劑。
二診（4月22日）：泄瀉次數(shù)減少，已不瀉下稀水，頭暈乏力減輕。
上方未做加減，患者又服14劑而愈。
按：泄瀉年余，瀉下清水，受涼或食冷后明顯，腹有隱痛為脾陽不足，濕邪偏盛引起；頭暈，乏力為脾陽不足，清陽不升的表現(xiàn)；舌暗淡，苔白，脈細弱亦為脾虛濕盛之征象。治療應以溫陽除濕，升陽止瀉為主。上方中以黨參、茯苓、干姜、白蔻溫中健脾；以葛根、荷葉健脾升陽；以陳皮、枳殼理氣健脾，其中枳殼調理脾胃升降；以防風祛風勝濕；以炒車前子滲濕止瀉；以當歸調理血分，使氣行血不滯；以白芍、甘草緩急止痛，其中白芍可酸甘化陰。全方共奏溫陽除濕，升陽止瀉之功。方藥對證，患者共服20余劑而愈。
此案上方中藿香、防風、葛根為風藥，其中藿香可芳香化濕，葛根可以升脾胃之陽，防風可以祛風勝濕，且又有“風能勝濕”之意。
案二 健脾益氣，清熱化濕法
張某，男，25歲，司機，2008年4月5日診。
腹痛，便稀溏，夾有黏液，2～4次/日，飲食不規(guī)律，舌質紅，苔微黃膩，脈細滑?；颊呗越Y腸炎病史2年。腸鏡示：直腸息肉，大小0.3厘米。
證屬：脾虛氣弱，濕熱蘊結。
治法：健脾益氣，清熱化濕。
處方：白術10克，茯苓15克，陳皮10克，木香6克，藿香10克，防風10克，枳殼6克，黃連10克，白芍15克，甘草10克，焦神曲10克。7劑，水煎300毫升分早晚2次，飯后溫服。
二診（4月12日）：服藥2劑后出現(xiàn)疼痛，未再服藥。癥狀和上相同，脈弦細滑。上方加炮姜10克、元胡10克二藥后，繼續(xù)服用。煎服法同上。
三診（4月19日）：諸癥減輕，二診方藥又取7劑。
藥后癥狀大減，上方未做加減，繼服14劑后痊愈。后復查腸鏡：直腸息肉消失。
按：患者慢性結腸炎病史，久治不愈，脾胃受傷，病情由實轉為虛實夾雜，最終轉為脾虛氣弱，濕熱蘊結之證?；颊弑沅?、脈細為脾虛；腹痛，便中夾有粘液，舌紅苔黃膩為腸中有濕熱。故治療當以健脾益氣、清熱化濕為主，此為溫清同用之法。上方中以白術、茯苓、陳皮、甘草健脾益氣；木香、枳殼量小，可緩中調氣；黃連、白芍與藿香、防風配伍，可以清瀉腸中濕熱；焦神曲可促進患者納食。二診時患者出現(xiàn)腹痛，加之脈弦細滑，考慮仍為脾胃虛寒所致，故加炮姜以增強溫中之力，加元胡以理氣止痛?；颊咦罱K癥狀大減，服約近30劑而愈。本案重點在于溫中健脾的同時，稍佐清熱之藥，避免了大量苦寒清熱藥物，再傷脾胃。
此案中防風、藿香為風藥。防風在案中可疏理肝郁，與白芍相配又有柔肝止痛的功效，且防風可祛風勝濕，取“風能勝濕”之意。藿香具辛香之性，可以化濕除風。另，陳師說藿香除苔膩有佳效，唯屬熱者需佐黃連、連翹等。
案三 健脾消食，清熱化濕法
黃某，男，58歲，住院號：102947，2009年12月24日診。
患者20余天前因肺重度炎癥住市某院治療，經治療后好轉出院。出院后2天患者自覺身體已無大礙，不聽家人勸阻，食生冷水果及肉食，遂致腹痛腹瀉不止，瀉下稀水樣便，病情幾日來呈逐漸加重趨勢，日瀉下10余次，終致臥床不起，遂來我院治療。入院癥見：腹痛腹瀉，瀉后痛減，發(fā)熱，神疲乏力，納差，小便少，舌暗，苔微黃，脈滑數(shù)。中醫(yī)查體：神清，少神，面色蒼白，腹部壓之痛。查血常規(guī)：白細胞：8.17×109/L，NEU%：82.7%，LYM%：7.7%。電解質示：K＋：3.7mmol/L，NA＋：129.1 mmol/L。西醫(yī)診為急性胃腸炎。入院后予抗炎、補液及對癥治療。
證屬：食傷脾胃，濕熱逗留。
治法：健脾化濕清熱，兼以消食。
處方：葛根10克，黃芩10克，黃連6克，砂仁6克，蒼術10克，木通6克，車前子15克，焦三仙各10克。3劑，中藥顆粒劑，日1劑，分早晚2次溫開水沖服。
二診（12月25日）：瀉下3次褐色膿血便后，腹痛稍減，遂停上方。西醫(yī)予對癥治療后，便血止，仍日瀉下10余次，夾有未消化食物，舌暗而紅，苔少而黃偏干，脈促?？剖視\后予以下處方：
處方：黃連6克，黃芩10克，葛根10克，陳皮6克，藿香10克，云苓10克，麥冬10克，蒼術10克。3劑，顆粒劑，分早晚二次，溫水沖服，日1劑。
三診（2010年1月3日會診）：病情未見好轉，仍日瀉下10余次，量不多，黃便質稀，夾未消化食物，腹不痛，氣喘，面色白，疲軟無力，精神很差，幾無起床之力。舌暗，少苔，根黃，脈細數(shù)結代。查血常規(guī)：白細胞：2.14×109/L，血小板：24×109/L。查胸部CT示：考慮兩肺特殊類型感染，合并間質纖維化可能，雙側胸腔積液，腹腔積液。今停所有抗生素，僅補液治療。家屬幾近絕望，欲放棄治療。遂請陳師會診，指導治療。
證屬：脾虛濕盛，虛中夾實。
治法：醒脾化濕，升陽止瀉。
處方：葛根30克，車前子20克（包），白芍20克，川連10克，木香10克，藿香10克，石榴皮15克，焦三仙各10克，荷葉10克，甘草10克。3劑，水煎代茶飲，不拘時服，日1劑。
四診（2010年1月6日會診）：腹瀉顯著減輕，日行2～3次，質稀色黃，面色較前改善，已稍轉紅潤。舌質紅，苔黃，舌體較前轉潤，脈細數(shù)。停靜脈液體治療。肝功能示：白蛋白18g/L。上方加菖蒲20克，玉竹15克以滋養(yǎng)胃陰，醒脾化濕。
另，藥膳處方：生姜30克，白蔻15克，肉蔻15克，肉桂10克，大茴10克。鯽魚一條，挖空內臟，不去鱗。上藥與魚同煮，煮爛喝湯。
五診（2010年1月8會診）：稍有腹脹，大便1日1次，已成形，食量增，精神好轉，已能坐起，舌暗紅，苔黃少苔，脈細數(shù)。
處方：西洋參15克，炒白術15克，麥冬15克，玉竹15克，赤芍15克，枳殼10克,陳皮6克，甘草6克。3劑，日1劑，水煎服。
六診（2010年1月10日會診）：已無腹脹，大便已成形，納增，精神轉佳，舌苔較前轉潤，脈細數(shù)。查血常規(guī)：白細胞：3.78×109/L，血小板：55×109/L。肝功能示：白蛋白28.7g/L。查胸部CT示：胸腹腔積液較前減少。繼服五診處方及藥膳方。
患者于1月11日出院，帶中藥1周出院。1月18日回訪，患者無不適癥狀，已能適當運動，囑其注意飲食及冷暖。
按：患者以腹痛腹瀉，瀉下稀水樣便入院，余予以健脾消食，清熱化濕法?；颊叽稳粘霈F(xiàn)膿血便，病情由泄轉痢，較前加重，并出現(xiàn)促脈之危候。因患者病情危重，遂請科室會診，予中藥處方仍未見效，故請陳師會診。
陳寶貴會診時患者日瀉下10余次，量不多，質黃稀，夾雜未消化食物，氣喘，面色白，面色白，疲軟無力，精神很差，虛極已見。陳師以大量葛根升陽止瀉，以白芍養(yǎng)陰，以川連燥濕止痢，以藿香、荷葉化濕，其中荷葉兼可健脾升陽；以車前子利小便以實大便；以石榴皮澀腸止瀉；以甘草調和諸藥，且與白芍同用可以腹痛之急。全方有升陽止瀉，醒脾化濕之效?；颊叻?劑后，腹瀉減，面轉潤。因久泄痢必傷陰，故四診時陳師于三診方中加玉竹以增養(yǎng)陰之力；加菖蒲以醒脾化濕?？紤]患者大病體虛，原非幾日內能改善，故另開藥膳方，此方可以補臟虛，升蛋白。五診時患者已大見好轉，因余邪已盡，故用補氣養(yǎng)陰兼理氣之品加藥膳方善后。后隨訪已痊愈。
思考本案，自己所開處方與師方思路原有相近之處，為何療效不佳。回觀己方，原病重而藥輕，師之方則藥專而力猛，掌握了藥物最佳配比用量?？梢姡鷰煂W習不單是記方治病，而掌握方藥的用法用量及量效關系尤為關鍵也?！秲冉洝分^“陷者舉之”，因祛風藥性情升浮，故升陽舉陷時多擇用之。
此案中用到葛根、藿香二味風藥。葛根在方中量大使用可升舉清陽，使陽氣升則泄瀉可止，藿香在方中應用起到醒脾芳香化濕的作用。
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