作者丨鯨魚
來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道
結(jié)直腸癌（CRC）的發(fā)病率隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展而水漲船高，已躍居男性第三大癌癥，在女性中更是僅次于乳腺癌的第二大癌癥。
在收入較高的國(guó)家，由于飲食習(xí)慣往往更為西化，攝入更多的蛋白質(zhì)和脂肪，而谷物蔬果的攝入相對(duì)不足，結(jié)直腸癌發(fā)病率相對(duì)較高。生活的現(xiàn)代化也使得人們身體活動(dòng)的頻率和強(qiáng)度減少，更難保持健康的體重。另外，吸煙飲酒也會(huì)推高結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。
為了預(yù)防結(jié)直腸癌，篩查已經(jīng)在全世界范圍內(nèi)被提上日程。
一
權(quán)威推薦：篩查方法大比較！
近日，國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）在權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志NEJM上發(fā)表了關(guān)于結(jié)直腸癌篩查的觀點(diǎn)，比較了多種結(jié)直腸癌的篩查方法并作出了推薦，一起來(lái)圍觀下。
目前用于結(jié)直腸癌篩查的方法有：
糞便潛血試驗(yàn)（FOBT）：包括愈創(chuàng)木酯化學(xué)法（guaiac FOBT）和更敏感的糞便免疫化學(xué)檢測(cè)（FIT）。
內(nèi)鏡（endoscopy）檢查：包括乙狀結(jié)腸鏡（sigmoidoscopy）和結(jié)腸鏡（colonoscopy），結(jié)腸鏡既可以作為主要的篩查工具，也可以作為其他篩查方法陽(yáng)性結(jié)果者的隨訪。
CT結(jié)腸成像技術(shù)（colonography）：傷害更小的結(jié)直腸癌可視化篩查技術(shù)。
其他新出現(xiàn)、但為被廣泛使用的技術(shù)：包括可視化檢查，如膠囊內(nèi)鏡；糞便中的生物標(biāo)志物，如多靶標(biāo)糞便DNA檢測(cè)；血液中的生物標(biāo)志物，如Septin9基因甲基化檢測(cè)；呼吸中的生物標(biāo)志物，如揮發(fā)性的各種有機(jī)化合物及各種RNA、DNA、生物標(biāo)志物檢測(cè)。
在這篇文章中，IARC主要針對(duì)糞便隱血試驗(yàn)、內(nèi)鏡檢查和CT結(jié)腸成像三種篩查方法，通過(guò)回顧相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、觀察性研究等證據(jù)，評(píng)估了其在結(jié)直腸癌篩查上的獲益、弊端和利弊比。
圖2 結(jié)直腸癌篩查手段有效性的證據(jù)強(qiáng)度
愈創(chuàng)木酯化學(xué)法（guaiac FOBT）
圖3 gFOBT的篩查效果
糞便免疫化學(xué)檢測(cè)（FIT）
圖4 FIT的篩查效果
雖然糞便隱血試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果有可能一下子讓人很慌張，但有充分的證據(jù)表明，包括gFOBT和FIT在內(nèi)的任何類型的糞便隱血試驗(yàn)對(duì)于結(jié)直腸愛(ài)的篩查均利大于弊。
乙狀結(jié)腸鏡篩查
圖5 乙狀結(jié)腸鏡的篩查效果
結(jié)腸鏡的篩查
圖6 結(jié)腸鏡的篩查效果
與糞便隱血試驗(yàn)類似，內(nèi)鏡檢查的陽(yáng)性結(jié)果也可能讓人緊張不已；同時(shí)，內(nèi)鏡檢查也有很低的可能（0.01%-0.05%）發(fā)生出血、穿孔等傷害。
然而，有證據(jù)表明，單次乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡檢查可以降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率。不過(guò)，目前評(píng)估多次內(nèi)鏡檢查益處的證據(jù)不足?？傮w上來(lái)說(shuō)，單次乙狀結(jié)腸鏡檢查利大于弊，大多數(shù)專家也同意有足夠的證據(jù)表明，高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查利大于弊。
圖7 CT結(jié)腸成像的篩查效果
CT結(jié)腸成像有輻射，后續(xù)可能仍需要行檢查，但有有限的證據(jù)表明，單獨(dú)使用CT結(jié)腸成像能夠降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率。總體上，沒(méi)有充分的證據(jù)表明，單次CT成像利大于弊。
總結(jié)以上內(nèi)容，有較低質(zhì)量的證據(jù)表明，結(jié)腸鏡檢查比乙狀結(jié)腸鏡和gFOBT在降低結(jié)直腸癌死亡率方面更有效。
在比較單次檢查的效果時(shí)，內(nèi)鏡檢查，尤其是乙狀結(jié)腸檢查，對(duì)于結(jié)直腸癌和晚期腺瘤的檢出率通常比單次糞便隱血試驗(yàn)要高。
截至目前有充分的證據(jù)表明，通過(guò)糞便隱血試驗(yàn)和內(nèi)鏡檢查篩查結(jié)直腸癌，能夠降低其死亡風(fēng)險(xiǎn)，利大于弊，但不同篩查方法之間的孰優(yōu)孰劣尚未可知。
二
中國(guó)指南：我究竟該怎么篩？
看完了這么多推薦，我們雖然知道糞便隱血試驗(yàn)和內(nèi)鏡篩查結(jié)直腸癌利大于弊，但最重要的問(wèn)題似乎還是沒(méi)有解決——我要不要去篩？要篩怎么篩？
對(duì)于這些問(wèn)題，就讓我們來(lái)看看中國(guó)的指南和專家共識(shí)怎么說(shuō)！
針對(duì)健康人群的結(jié)直腸癌篩查，指南有如下推薦：
圖8 健康人群結(jié)直腸癌篩查推薦
另外，有指南認(rèn)為，根據(jù)我國(guó)國(guó)情和結(jié)直腸癌的流行病學(xué)特征，符合以下第1條和第2-3條中任一項(xiàng)者均應(yīng)列為高危人群， 建議作為篩查對(duì)象，包括：
1. 年齡50-75歲，男女不限；
2. 糞便隱血試驗(yàn)（FOBT）陽(yáng)性；
3. 既往有結(jié)直腸腺瘤性息肉，或潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等癌前疾病。
此外，結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分也可以作為篩查策略的參考：
圖9 預(yù)測(cè)結(jié)直腸腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分
推薦高?；颊撸?-6 分）行結(jié)腸鏡檢查 ；低危患者（0~2分）可考慮糞隱血篩查和/或血清/漿標(biāo)記物篩查（如 Septin 9 基因甲基化檢測(cè)等）。
當(dāng)然，也有不少人只有在出現(xiàn)癥狀之后才會(huì)去篩查。雖然癥狀并不能作為是否行結(jié)腸鏡檢查的決定性因素，但考慮我國(guó)結(jié)腸鏡檢查費(fèi)用較為低廉、普及率高的現(xiàn)狀，對(duì)有下消化道癥狀的患者建議行結(jié)腸鏡檢查排除腫瘤、炎癥等器質(zhì)性病變，如消化道出血（黑便、血便等）、消瘦、腹瀉 、腹部腫塊、排便習(xí)慣改變等。
類似地，病情發(fā)展到一定程度可能出現(xiàn)的癥狀也值得我們警惕，如：
1. 排便習(xí)慣改變；
2. 大便性狀改變，如變細(xì)、血便、黑便、粘液便等；
3. 腹痛或腹部不適；
4. 腹部腫塊；
5. 腸梗阻相關(guān)癥狀；
6. 貧血以及相關(guān)全身癥狀，如消瘦、乏力、低熱等。
結(jié)直腸癌危險(xiǎn)因素多樣、成因復(fù)雜，不容易開(kāi)展病因預(yù)防，但可以通過(guò)組織篩查，立竿見(jiàn)影地提高其早期發(fā)現(xiàn)比例，降低死亡率。上海社區(qū)居民大腸癌篩查項(xiàng)目的成功就為結(jié)直腸癌的篩查提供了很好的范例——2008年，首先驗(yàn)證了大腸癌危險(xiǎn)因素調(diào)查 2次糞便隱血試驗(yàn)初篩模式的適宜性。
隨后在2011年，市政府將社區(qū)居民大腸癌篩查納入本市重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)了結(jié)直腸癌早期發(fā)現(xiàn)比例提高到篩查前的4.36倍，持續(xù)十年將減少2.65萬(wàn)例結(jié)直腸癌，并將作為成功案例向全國(guó)推廣。
預(yù)防是有效管理和控制結(jié)直腸癌的關(guān)鍵——除了注意生活方式之外，提高篩查意識(shí)，推廣篩查服務(wù)，更是遠(yuǎn)離結(jié)直腸癌的重要一環(huán)。
三
提高結(jié)直腸癌生存率，篩查杠杠地功臣
說(shuō)了這么多篩查的內(nèi)容，那篩查在真實(shí)世界的效果怎么樣呢，空口說(shuō)白話可不行，來(lái)看點(diǎn)實(shí)力數(shù)據(jù)。
在結(jié)直腸癌發(fā)病率較高的地區(qū)，其五年生存率往往反常地高。比如，結(jié)直腸癌發(fā)病率傲視群雄的澳大利亞，其結(jié)腸癌的五年生存率高達(dá)70.7%，直腸癌的五年生存率也達(dá)到了71%，而韓國(guó)的結(jié)腸癌和直腸癌五年生存率也雙雙超過(guò)70%。我國(guó)的情況則相形見(jiàn)絀，兩者均不到60%，結(jié)腸癌為57.6%，直腸癌為56.9%。
在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國(guó)家中，結(jié)直腸癌生存率很高。這當(dāng)然與其較好的醫(yī)療條件分不開(kāi)，但癌癥篩查同樣也功不可沒(méi)。
比如，在傳統(tǒng)上韓國(guó)是胃癌、結(jié)腸癌的高發(fā)國(guó)家，1998-2002年，其癌癥患者的五年生存率曾經(jīng)低至男性37.8%和女性57.0%。然而，痛定思痛，自1996年首個(gè)癌癥防治計(jì)劃啟動(dòng)以來(lái)，癌癥篩查就被全面推廣，有效提高了癌癥的早期診斷率和五年生存率——2000年以來(lái)，結(jié)直腸癌的生存率已經(jīng)提高了10%，2010-14年已躍居全球首位。
圖1 世界不同地區(qū)結(jié)直腸癌的五年生存率
由此可見(jiàn)，篩查在癌癥預(yù)防中具有不可動(dòng)搖的重要地位——美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）和疾病預(yù)防和控制中心（CDC）共同聯(lián)合發(fā)起的國(guó)家結(jié)直腸癌圓桌會(huì)議稱：結(jié)直腸癌的篩查為預(yù)防疾病和早期發(fā)現(xiàn)提供了無(wú)與倫比的益處。甚至計(jì)劃在2018年之前，要讓80%的50歲以上美國(guó)成年人進(jìn)行定期的結(jié)直腸癌篩查。
所以說(shuō)，為了余生更好地浪，篩查起來(lái)吧朋友！
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