劉建立 醫(yī)林纂要 2022-07-12 17:40 發(fā)表于北京

易有太極，是生兩儀，兩儀即陰陽?！饵S帝內經》云：積陽為天，積陰為地，清陽為天，濁陰為地，所以，陽有輕清升浮而動的特性，陰有重濁沉降而靜的特性。把陰陽的這些特性運用于指導脈學理論，其意義是：凡具有升浮而動特性的脈象就屬于陽脈，凡具有沉降而靜特性的脈象就屬于陰脈，《脈經》認為：“凡脈大為陽，浮為陽，數為陽，動為陽，長為陽，滑為陽；沉為陰，澀為陰，弱為陰，弦為陰，短為陰，微為陰”，又《黃帝內經》指出：“察色按脈，先別陰陽”，又云：“微妙在脈，不可不察，察之有紀，從陰陽始?！彼?，我們診脈的第一步就是要確立寸口脈的陰陽屬性，看看兩手的寸口脈是否陰陽調和，是陽偏盛或者是陰偏盛，是陽偏衰或是陰偏衰，然后分別通過對寸口的寸、關、尺三部脈考察或者通過對寸口脈做總體的按壓，從浮、中、沉分別候取的角度來獲得五臟氣血陰陽盛衰的信息，或者通過考察寸口脈的基本脈象表現，首先確立陰陽的偏盛或偏衰，然后再進一步確認陰陽的偏盛或偏衰發(fā)生在何臟，從而為治療原則的確立提供理論支持。

為了明確寸口脈的陰陽屬性在脈學理論中的指導意義，在這里，我們有必要首先討論一個概念——浮脈，凡是有一些脈學常識的人都會明確地回答這個問題：浮脈的定義是“舉之有余，按之不足?！边@就是說，浮脈的特征表現是：當我們輕手搭脈的時候，就能夠感覺到脈搏在指下的跳動，如果稍微用力按壓，脈搏在指下跳動的幅度就會相應地減小而脈搏跳動的力度也會相應地隨之減弱。我們知道，輕手搭脈時就能夠感覺到脈搏在指下跳動的脈象有很多種，這就像《脈經》所說的那樣：“凡脈大為陽，浮為陽，數為陽，動為陽，長為陽，滑為陽”等等，而具有這些跳動特點的脈象還談不上一定都有“重按稍減”的特點。所以，我們有必要把“浮脈”和“脈浮”這兩個概念做一個比較并把它們區(qū)分開來。這種概念上的區(qū)分在我們臨床時是有一定現實意義的，比方說，《傷寒論·辨太陽病脈證并治》里面所提到的：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”我們注意到，這里所謂的“脈浮”其實就是我們通常所說的浮脈，是指人體在感受“風寒”等外感致病邪氣、太陽經出現問題的時候，通常所具有的典型脈象表現，也就是說，在風寒等外感致病邪氣傷及人體肌表皮毛的初期，總會有浮脈脈象的出現。這個就是狹義的傷寒，狹義的“傷寒” 是很常見的疾病，所以，古人注重“傷寒”之類疾病的研究也是歷代臨床醫(yī)生首先要面對的一個現實問題。如今，由于現代醫(yī)學的迅速發(fā)展和社會的進步，在現代社會里，特別是最近時期，中醫(yī)用于治療雜病的機會更多，所以我們有必要區(qū)分“浮脈”和“脈浮”的不同含義?，F在我們已經知道：浮脈的脈象特點是“輕取即得，重按稍減”，而脈浮只不過是僅僅具有脈位較淺的特點，輕手搭脈時就能夠感覺到脈搏在指下的跳動而已。所以，脈浮不是一種脈象，而是具有浮的特點的一類脈象，比如浮脈、洪脈等等。也就是說，浮脈一定是具有浮的特點，而具有浮的特點的脈象不一定就是指的浮脈。我們討論這個問題也是本書基于通過診察寸口脈，為以五臟為中心的辨證論治體系提供方便。這也是我們在本書中所要強調的：脈學很復雜，把復雜的問題盡可能地簡單化是我們認識紛繁復雜事物本來面目的有效途徑。同時要說明的是，本書所討論的脈法更適用于對雜病的認識。

我們知道浮脈的含義是：“舉之有余，按之不足?！币擦私獾矫}浮指的是從脈位上來看具有升浮的特性（脈位較淺），這就是浮脈和脈浮在概念上的區(qū)別。按照《難經·三難》“關之前者，陽之動也，脈當見九分而浮”的理論，我們知道，關的前面就是寸部脈，所以，我們認為寸部脈是具有浮的特性的，同時我們也注意到，這里所說的寸部脈“浮”不是指脈學概念上的浮脈，而是指寸部脈的脈位較淺。既然寸部脈是浮的，那么其參照物是什么呢？這個參照物就是尺部脈，相對而言，“關之后，陰之動也，脈當見一寸而沉”，關的后面就是尺部脈，所以，通常情況下，尺部脈較寸部脈而言是具有沉（脈位較深）的特點的；反過來說，寸部脈較尺部脈而言具有?。}位較淺）的特點。對于尺寸脈來說，其浮沉性質的辨別只需要對尺寸脈脈位的浮沉情況做一個比較就會一目了然，也就是說，寸部脈的浮是基于尺部脈的沉相比較而言的，反之也是如此。從脈位上來看，如果我們輕手搭脈時，就能夠感覺到脈搏在指下的跳動，這種情況的出現，我們就認為它具有浮的特點，有陽的屬性，其參照物就是用力按壓（沉時）時，才能夠感覺到脈搏跳動的情形，反之亦然。

相對于兩手的尺部脈而言，兩手的寸部脈都具有浮的特性，即左手的寸部脈是浮的，右手的寸部脈也是浮的。那么，左右兩手寸部脈所具有的浮的特性，從脈形上來看是否都一樣呢？《難經》提岀并回答了這個問題。《難經·四難》云：“心肺俱浮，何以別之？然：浮而大散者心也；浮而短澀者肺也?！?/span>由此我們可以看出，盡管兩手的寸部脈都具有浮的特點，但左手寸部脈的浮和右手寸部脈的浮從脈形上來看，顯然是存在明顯差別的，這個差別就是除了兩手的寸部脈都具有浮的共性之外，左寸脈還具有“大散”的特性，右寸脈還具有“短澀”的特性，也就是說，其差別就是“大散”與“短澀”的不同，這就是兩手的寸部脈在脈形上存在的差異。《難經》這種對兩手寸部脈脈象“浮而大散”與“浮而短澀”的不同表述告訴我們：雖然左右兩手的寸部脈都具有浮的特征，但又分別具有不同的脈形表現。

那么，“大散”和“短澀”這兩種不同的脈形表現我們應該如何理解呢？也就是說，心脈和肺脈的脈形從臨床的角度來看又當如何區(qū)分呢？我們究竟該怎樣正確認識這樣的差別呢？要想回答這個問題，我們就有必要來分別考察心脈和肺脈的脈形表現究竟存在著什么樣子的差異了?！睹}經·心與小腸第二》認為：“心象火，其脈洪，心脈洪大而長”；《脈經·肺與大腸第四》認為“肺象金，其脈浮，其脈為微浮毛?！蔽覀冏⒁獾剑褪歉?，所謂“微浮毛”，就是稍微有浮的特點。由此我們可以看出：心脈與肺脈相比較，肺脈表現為“稍浮”，心脈雖然也表現出有浮的特點，只不過這種浮具有洪脈在指下跳動的特點，即：具有來盛去衰的脈形特征罷了，這說明肺脈和心脈雖然都具有浮的特征，從脈形表現上來看，也存在一定的差異。

《難經》認為：“關之后，陰之動也，脈當見一寸而沉，過者，法曰太過，減者，法曰不及?！蔽覀兞私饬顺卟棵}具有陰的屬性，從脈位上來看，兩手的尺部脈都是沉的。那么， 沉取的尺部脈又有怎樣的脈形表現呢？《難經》認為，尺部脈應當是“沉濡而滑”的，很顯然，“沉濡而滑”是腎脈的特征脈象表現，所以，尺部脈除了具有沉的特點外，從脈形上來看，還具有“濡而滑”的脈象特點。《難經》認為脈滑屬陽，從尺寸的陰陽屬性來看，尺部脈屬陰，從五臟在人體內所分布的部位來看，腎位于下焦，有陰的屬性，而腎脈在脈的形態(tài)表現上卻有“滑”的特征，有陽的屬性，這是因為有命門之火存在的緣故，火總是有陽的屬性。 我們知道，腎屬水，在《易經》八卦里，坎屬水，所以腎有坎水的卦象，即水中有火，陰中有陽，所以腎脈在尺部除了具有“沉”這種屬陰的脈象特征外，還有“滑”的特點，具有陽的屬性，這是因為命門之火屬少火，少火生氣，是生氣之源的緣故。由于是少火，所以腎脈即便是有滑的特點，也不會像典型的滑脈那樣“如盤走珠”，只不過是我們沉取尺部脈的時候，往往會發(fā)現其帶有稍微流利的特點而已。

“男子尺脈恒弱”是相對于寸部脈跳動的特點相比較而言的，是指一個健康的男子，其寸口脈在跳動的力度上會表現為寸部脈強而尺部脈弱，這是一個健康的男子在脈勢上最基本的臨床表現。男子寸部脈強而尺部脈弱的原因我們在前面已經討論過，是由于男子陽氣多而陰氣少的緣故。同時，《難經》也認為：即便是“恒弱”，相對來說，尺部脈這種“恒弱”的特點，在病理的表現上也存在“過者，法曰太過，減者，法曰不及”兩種不同的病理情況。如果我們想進一步了解尺部脈在病理情況下的脈象特點，就有必要深入探討一下尺部脈在發(fā)生“太過”和“不及”的情況時，各自不同的脈象表現，看看尺部脈在發(fā)生“太過”和“不及”的情況時，其陰陽屬性的差異在哪里。假如我們沉取尺部脈的時候，發(fā)現它比我們所想象的正常脈象弱（“減者，法曰不及”），甚至是沉而細微，這能說明什么問題呢？我們知道，尺部脈本來就有沉的特性，現在，尺部脈出現了細微的脈象特點往往說明，這是由于尺部脈內缺乏陽氣的鼓動所造成的，這個陽氣就是指腎陽，就是指命門之火。也就是說，我們臨證診脈的時候，假如診到兩手尺部脈的脈象是沉而細微的話（有的中醫(yī)著作中描述為“沉弱不起”），這就表明是腎中陽氣不足，或者說是命門火衰、元陽衰敗，這個時候溫補腎陽（命門之火）就是一種簡潔的治療措施，而像金匱腎氣丸這樣一類的方子就是我們行之有效的應對方案。站在陰陽理論的角度來看，無論是在寸，或者在關、在尺，都需要陰陽做一個相對的和平，而我們治療疾病的最終目的，也無非是把已經失調的陰陽再重新恢復到陰陽和合的狀態(tài)，即“陰平陽秘”。尺部脈發(fā)生“太過”的情況在臨床上往往表現為：大而有力。這個時候，寸部脈的表現相應地就不那么浮了，而且指下的力度也有所減弱；尺部脈盡管還有沉的特點，但已經不是那么“弱”了，而是表現為大而有力的脈象。如果寸口的兩尺部脈都表現為大而有力的脈象，這就說明陰陽的平衡被打破了，依據前面的邏輯推理，如果尺部脈的不足是由于命門火衰，那么，尺部脈出現大而有力（有的醫(yī)學著作描述為“大而頂手”）的表現時，也就表明是“命門火盛” 了，這個時候，我們就把這種“命門火盛”稱之為“狀火”，這是相火發(fā)動引起的?！饵S帝內經》云：“少火生氣，狀火食氣。”所以，這個時候的命門之火就成了 “狀火”， 這種情況的發(fā)生，從中醫(yī)學理論的角度來看，它是由生理情況到病理情況的逐漸變化過程。當患者出現了寸部脈弱而尺部脈強的表現時，瀉“命門之火”就是必然的治療手段，如果尺部脈稍大，可給予六味地黃湯之類，如果尺部脈有過于大而有力的表現時，用知柏地黃湯之類加強瀉腎火之力就更妥當些。

由《難經·十九難》提出的“男子尺脈恒弱，女子尺脈恒盛”的理論，我們可以知道：不同性別的男女，其尺部脈是存在很大差異的，從“盛”和“弱”來看，幾乎是相反的（男女尺部脈唯一相同的地方是都屬陰，都具有沉的特性）。“女子尺脈恒盛”的原因是由于女子以陰血為本，女子陰氣重，有陰柔的特征。由此來看，盡管我們在上面討論了尺部脈的屬性特點及其發(fā)生太過和不及的情況，如果我們注意到，由于男女存在性別的差異而在尺部脈的表現上也會相應地存在差異，我們就會發(fā)現，前面討論的尺部脈太過和不及的情況似乎可以被認定為男子在病理上的脈象表現。那么，女子的尺部脈在生理和病理情況下，又應當分別是什么樣子的呢？

“女子尺脈恒盛”說明女子的尺部脈較寸部脈來說是大而有力的。從另一個角度來看，女子尺部脈的“恒盛”（大而有力）和男子尺部脈的“恒弱”（小而少力）是恰恰相反的，它是一個健康女子所應具備的、正常的脈象表現（同時我們也認為，“女子尺脈恒盛”的同時，其寸部脈相對來說應該是弱的，這是由于女子陰氣盛而陽氣弱的緣故）。那么，一個健康的女子，其尺部脈應當是“恒盛”的，當其尺部脈出現了太過和不及時，又會是什么樣子呢？又能說明哪些問題呢？無論一個人是男是女，其尺部脈相對于寸部脈來說，都應當是具有沉的特點，這是因為，它們都具有陰的屬性，所以，當女子的尺部脈出現“太過”和“不及”的情況時，只能在其大小和有力無力方面來做進一步的考察。如果女子的尺部脈表現為大而有力，說明女子陰氣是“盛”的（女子本來就陰氣盛），如果女子的尺部脈出現大而有力的情況時，是否有太過的行為，其衡量的尺度就是看它是否具有和緩、柔和的特性，胃氣或者說是谷氣（谷氣之來徐而緩）是否充足。如果發(fā)現尺部脈稍微大而彈手、有缺乏胃氣的表現或者說少了和緩的特性，這就說明是有邪氣在做祟、是有邪氣在鼓動尺部脈。否則，這種大而有力的脈象就會被認定是正常的脈象表現（當然它應當具備和緩的特點）。在這里，我們又一次提到了 “胃氣”這個概念，這也是我們要強調的：胃氣是衡量正、邪是否存在的標準，或者說，胃氣是衡量疾病進退的重要指標，即，“脈以胃氣為本”。如果女子的尺部脈表現為大而彈手、缺乏和緩之象，瀉其“實”就是當務之急了。不過，從臨床經驗來看，女子的尺部脈單獨表現為大而彈手似乎很少發(fā)生，往往會有洪的特點，即來盛去衰，這是血氣“有余”的表現。如果尺部脈大而在指下跳動和緩、徐徐而來，它是一個健康女子所應具備的正常脈象表現。從現實的情況來看，女子尺部脈出現異常的情況更多地表現為“不及”，即：尺部脈相對于寸部脈而言，遠遠沒有我們所想象的那樣大而有力。較之于尺部脈正常的沉而有力的脈象，它往往會表現為沉而脈體弱小或者沉細，有的人甚至會出現沉取時不能夠感受到脈搏在指下跳動。也有人會表現為尺部脈沉短的情況，這種“短”的脈象在指下的體會是：尺脈的跳動不能夠充斥整個尺部。女子尺部脈出現種種跳動“不及”的情況往往和其所患的一些痼疾有著必然的聯系，依據《黃帝內經》“上竟上，下竟下”的理論原則，女子尺部脈出現“不及”的情況，常常會表現為腰部或者少腹的不適。按照三焦主病的理論，寸、關、尺三部脈分別對應人體的上、中、下三焦， 而尺部脈主臍以下的部位（當然也可能會反映下肢的一些問題），這其中包括一些內科的疾患和一些婦科的疾患。無論是尺部脈表現為沉而弱小、或者沉細、或者尺部脈沉短，甚至不能感覺到它在指下的跳動，這都說明一個最基本的問題，那就是女子的陰氣“不盛”（相對于健康的“女子尺脈恒盛”而言），“虛則補之”就是最基本的治療原則，當然如何補又是另外的話題（包括補陰，補血，補腎）等等。

“橫看成嶺側成峰，遠近高低各不同”。以上我們分別討論了寸口脈尺寸的陰陽屬性及其在生理、病理情況下各自的特點和臨床意義。如果我們對寸口脈從浮、沉的角度分別候取的話，依然可以依據脈位的浮沉情況來認知它的陰陽屬性，二者互參是獲取脈診正確信息的重要手段。那么，寸口脈的浮沉情況又能表明什么樣的陰陽屬性的意義呢？