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張錫純張錫純經(jīng)驗(yàn)匯集 2022-08-03 00:00 發(fā)表于天津

《傷寒論》日：傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。

　　陳修園注云：太陽主寒水之氣，運(yùn)行于皮膚，出入于心胸，今不運(yùn)行出入，以致寒水之氣，泛溢而無底止，水停于胃則干嘔，水氣與寒邪留戀而不解故發(fā)熱，肺主皮毛，水氣合之則發(fā)熱而咳，是發(fā)熱而咳，為心下有水氣之明證，然水性之變動不居，不得不于來然之時，先作或然之想，或水蓄而正津不行則為渴，或水漬入腸間則為利，或逆之于上則為噎，或留而不行則為小便不利、小腹?jié)M，或如麻黃證之喘，而兼證處，顯出水氣，則為水氣之喘者，以上諸證，不必悉具，但見一二證即是也，以小青龍湯主之。

又《傷寒論》曰:“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之?！标愋迗@注云:寒水之氣，太陽所專司，運(yùn)行于膚表，出入于心胸，有氣而無形，茍人傷于寒，則不能運(yùn)行出入，停于心下，無形之寒水，化而為有形之水氣，水寒傷肺而氣上逆，則為咳而微喘，病在太陽之表，則現(xiàn)出標(biāo)陽而發(fā)熱。然水寒已甚，標(biāo)陽不能勝之，雖發(fā)熱而仍不渴。審證既確，而以小青龍湯與服，服湯已而渴者，此寒去欲解，而水猶未解也，仍以小青龍湯主之，再散其水氣而愈。

　　修園此二節(jié)之注，原系即經(jīng)文而為補(bǔ)注，逐字逐句，補(bǔ)綴挑剔，曲暢盡致，可謂善解經(jīng)文者矣。

　　附錄：小青龍湯原方

　　麻黃(去節(jié))三兩、芍藥三兩、細(xì)辛二兩、干姜三兩、甘草三兩、桂枝(去皮)三兩、五味子半升、半夏半升(湯洗)

　　上八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，若微利者，去麻黃，加蕘花，如雞子大,熬令赤色(古以熬字做炒字用)，若渴者，去半夏，加瓜蔞根三兩，若噎者（即呃逆），去麻黃,加附子一枚炮，若小便不利、少腹?jié)M，去麻黃，加茯苓四兩，若喘者，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。

　　按：蕘花今人罕用，修園謂可以茯苓代之。

　　附錄：更定小青龍湯分量

　　麻黃二錢、生杭芍三錢、干姜一錢、甘草錢半、桂枝尖二錢、清半夏二錢、五味子錢半、細(xì)辛一錢

　　此后世方書所載小青龍湯分量，而愚略為加減也。喘者,原去麻黃加杏仁，愚于喘證之甚實(shí)者，又恒加杏仁三錢，而仍用麻黃一錢，則其效更捷。若兼虛者，麻黃斷不宜用?！秱摗沸∏帻垳?，無加石膏之例，而《金匱》有小青龍加石膏湯，治肺脹咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，是以愚治外感痰喘之挾熱者，遵《金匱》之例，必酌加生石膏數(shù)錢，其熱甚者，又或用至兩余。

　　喻嘉言曰：桂枝、麻黃法無大小，而青龍湯有大小者，以桂枝、麻黃之變化多，而大青龍湯之變法，不過于桂、麻二湯內(nèi)施其化裁，或增或去，或饒或減，其中神化莫可端倪，又立小青龍一法，散邪之功兼乎滌飲，取義山澤小龍養(yǎng)成頭角，乘雷雨而翻江攪海直奔龍門之義，用以代大青龍，而擅江河行水之力，立法誠大備也。因經(jīng)叔和編次漫無統(tǒng)紀(jì)，昌于分編之際，特以大青龍為綱，于中麻、桂諸法悉統(tǒng)于青龍項(xiàng)下，擬為龍背、龍腰、龍腹,然后以小青龍湯尾之，或飛或潛，可彌可伏，用大用小，曲暢無遺，居然仲景通天手眼，馭龍心法矣。昔有善畫龍者，舉筆凝思，而青天忽生風(fēng)雨，吾不知仲景制方之時，其為龍乎，其為仲景乎，必有倏然雷雨滿盈(大青龍湯)，倏然密云不雨(桂枝二越婢一湯)，倏然波浪奔騰(小青龍湯)，以應(yīng)其生心之化裁者，神哉青龍等方，即擬為九天龍經(jīng)可也。

張錫純經(jīng)驗(yàn)匯集

張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》及各大家臨證經(jīng)驗(yàn)和心得之總結(jié)、分享，傳承弘揚(yáng)中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化

133篇原創(chuàng)內(nèi)容

公眾號

　　又曰：婁東胡卣臣先生，昌所謂賢士大夫也，夙昔痰飲為恙,夏日地氣上升，痰即內(nèi)動，設(shè)小有外惑，膈間痰即不行，二三日瘥后當(dāng)膺尚結(jié)小痤，無醫(yī)不詢，無方不考，乃至夢寐懇求大士治療，因而聞疾思苦，深入三摩地位薦，分治病手眼，今且仁智兼成矣。昌昔謂膀胱之氣流行，地氣不升，則天氣常朗，其偶受外感,則仲景之小青龍一方，與大士水月光中大圓鏡智無以異也。蓋無形之感挾有形之痰互為膠漆，其當(dāng)胸窟宅，適在太陽經(jīng)位，惟于麻、桂方中，倍加五味、半夏以滌飲而收陰，加干姜、細(xì)辛以散結(jié)而分解，合而用之，令藥力適在痰飲綰結(jié)之處，攻擊片時，則無形之感從肌膚出，有形之痰從水道出，頃刻分解無余，而膺胸空曠不復(fù)叢生小痤矣。若泥麻、桂甘溫減去不用，則不成其為龍矣，將恃何物為翻波鼓浪之具乎！

　　寒溫中，皆有痰喘之證，其劇者甚為危險。醫(yī)者自出私智治之，皆不能效，惟治以小青龍湯，或治以小青龍加石膏湯，則可隨手奏效。然寒溫之證，兼喘者甚多，而有有痰無痰與虛實(shí)輕重之分，又不必定用小青龍湯也。今將其證，分列數(shù)條于下，審證施治，庶幾不誤。

　　一、氣逆迫促，喘且呻，或兼肩息者，宜小青龍湯，去麻黃加仁。熱者，加生石膏。

　　一、喘狀如前，而脈象無力，或兼數(shù)者，宜小青龍湯，去麻黃加杏仁，再加生石膏、人參。

　　一、喘不至呻，亦不肩息，惟吸難呼易，苦上氣，其脈虛而無力，或兼數(shù)者，宜拙擬清燥湯。

　　一、喘不甚劇，呼吸無聲，其脈實(shí)，而至數(shù)不數(shù)者，宜小青龍湯，去麻黃加杏仁、生石膏。若脈更滑數(shù)者，宜再加知母。

　　一、喘不甚劇，脈洪滑而浮，舌苔白厚，胸中煩熱者，宜用拙擬寒解湯汗之。

　　一、喘而發(fā)熱，脈象確有實(shí)熱，至數(shù)兼數(shù)，重按無力者，宜拙擬白虎加人參以山藥代粳米湯，更以生地代知母，加茅根作引。

　　一、喘而結(jié)胸者，宜用《傷寒論》中諸陷胸湯丸，或拙擬蕩胸湯，以開其結(jié)，其喘自愈。上所列喘證共七種，合之后餾水石膏飲所主之喘證，外感喘證之治法，亦略備矣。至于麻黃湯證，多有兼微喘者，此為業(yè)醫(yī)者所共知，不必列于數(shù)條中也。

　　小青龍湯，為治外感痰喘之神方，其人或素有他證，于小青龍湯不宜，而至必須用小青龍湯之時，亦不可有所顧忌。徐靈胎曰:松江王孝賢夫人，素有血證，時發(fā)時止，發(fā)則微嗽，又因感冒變成痰喘，不能著枕，日夜俯幾而坐，竟不能支持矣。是時有常州名醫(yī)法丹書調(diào)治不效，延余至。余曰:此小青龍湯證也。法日:我固知之，但體弱而素有血證，麻、桂諸方可用乎?余日:急則治標(biāo)，若更喘數(shù)日殆矣。且治其新病，愈后再治其本病可也。法曰:誠然，病家焉能知之，如用麻、桂而本病復(fù)發(fā)，則不咎病本無治，而恨而麻、桂誤之矣。我乃行道之人，不能任其咎，君不以醫(yī)名，我不與聞，君獨(dú)任之可也。余曰:然服之有害，我自當(dāng)之，但求先生不阻之耳，遂與服，飲畢而氣平，終夕得安，然后以消痰、潤肺、養(yǎng)陰、開胃之方，以次調(diào)之，體乃復(fù)舊。

　　按：有血證者，最忌桂枝，不甚忌麻黃，用此方時，宜稍為變通，去桂枝留麻黃,再加生石膏，服之亦可愈病，且妥善無他虞。

　　又愚用小青龍湯，凡遇脈虛者，必預(yù)購補(bǔ)藥，以備不時之需。曾治一叟，年六十三，于仲冬得傷寒證，痰喘甚劇，其脈浮而弱，不任循按，問其平素，言有勞病，冬日恒發(fā)喘嗽，愚再三躊躇，勉強(qiáng)治以小青龍湯，去麻黃加杏仁、生石膏，為其脈弱，俾預(yù)購補(bǔ)藥數(shù)種備用，服藥喘稍愈，再診其脈微弱益甚，愚遂用龍骨、牡蠣(皆不用煅)、野臺參、生杭芍、山萸肉(去凈核)，皆所素購也。煎湯甫成，此時病人呼吸俱微，自覺氣息不續(xù)，急將藥飲下，氣息遂可接續(xù)。愚將旋里，囑再服藥數(shù)劑，以善其后。隔三日復(fù)來迎愚，言病又反復(fù)。愚至，見其喘促異常，其脈尺部無根，寸部有熱。急用酸石榴一個，連皮搗爛，煮湯，調(diào)白砂糖多半兩，服之喘愈大半。又用所服原方去萸肉，仍加酸石榴一個，與藥同煎好，再對生梨自然汁半茶盅，服之喘遂大愈。蓋石榴與萸肉，同系酸斂之品，而一則性溫，一則性涼，此時脈象有火，故以酸石榴易萸肉，而又加生梨汁之甘寒，所以服之能效也。

　　又門人高如璧，曾治一外感痰喘，其脈甚虛，如璧投以小青龍湯，去麻黃，加杏仁，又加野臺參五錢，生石膏八錢，一劑而喘定。繼用拙擬從龍湯,亦加參與石膏，病若失。

　　按:如此調(diào)方，以治外感之痰喘兼虛者，誠為穩(wěn)善，較愚之用補(bǔ)藥于小青龍湯后者，可謂青出于藍(lán)矣。

　　又長子蔭潮，曾治一外感痰喘，喘逆甚劇，脈甚虛數(shù)，諸醫(yī)因喘劇脈虛數(shù)，皆辭不治，蔭潮投以小青龍湯，去麻黃，加杏仁，又加人參、生石膏各一兩，一劑病愈大半。繼投以從龍湯，去半夏，加人參、生石膏，兩劑痊愈。

　　小青龍湯，治外感挾水氣，凡證由于外感痰飲者，用之皆有捷效，以痰飲即水之所結(jié)也。一媼，年六十余，得溫病三四日，胸膈煩滿，甚覺短氣，其脈滑而有力，投以小青龍湯，加生石膏一兩，胸次豁然，仍覺表里發(fā)熱，繼投以大劑白虎加人參湯，方中生石膏用三兩，煎湯一大碗，分三次溫飲下，盡劑而愈。

　　外感之證，皆忌用五味，而兼痰嗽者尤忌之，以其酸斂之力甚大，能將外感之邪錮閉肺中而終身成勞嗽也。惟與干姜并用，濟(jì)之以至辛之味，則分毫無礙。按五行之理，辛可勝酸，《內(nèi)經(jīng)》有明文也。徐氏《本草百種錄》中亦論之甚詳。

　　肺具闟辟之力，其闟辟之力適均，且機(jī)關(guān)靈動活潑，則呼吸自順。陳修園日:干姜以司肺之辟，五味以司肺之闟，細(xì)辛以發(fā)動其闟辟活動之機(jī)，小青龍湯中，當(dāng)以此三味為主，故他藥皆可加減，此三味則缺一不可。按:五味能闟，干姜能辟，其理易明，至細(xì)辛能發(fā)動其闟辟之機(jī)，其理甚邃。蓋細(xì)辛味辛，而細(xì)嚼之，有酸收之意，《本經(jīng)》謂主咳逆上氣，是此一藥不但味辛能辟，而又能闟也，其所以能發(fā)動闔辟之機(jī)者，誠在于斯。

　　細(xì)辛有服不過錢之說，是言單服此一味也。若入湯劑，有他藥渣相混，即用一錢，不過有半錢之力，若再少用，即不能成功矣。故用小青龍湯者，細(xì)辛必以一錢為度。

張錫純經(jīng)驗(yàn)匯集

張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》及各大家臨證經(jīng)驗(yàn)和心得之總結(jié)、分享，傳承弘揚(yáng)中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化

133篇原創(chuàng)內(nèi)容

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　　麻黃能瀉肺氣以定喘，桂枝能降肺氣以定喘，外感痰喘，多有兼氣虛者，故不敢用麻黃瀉肺，而易以杏仁，助桂枝以降肺，由是觀之，若其氣分不虛，而證又甚實(shí)，不去麻黃亦可，或加杏仁，減麻黃之半亦可，況《金匱》小青龍加石膏湯，治肺脹作喘，原不去麻黃，亦不加杏仁，蓋加石膏，即可以不去麻黃，為有麻黃，所以不用杏仁，若遇其氣分甚虛者，雖加石膏，亦宜以杏仁代麻黃，而又加參也。

　　愚用小青龍治外感痰喘，屢次皆效，然必加生石膏，或七八錢，或至兩余，若畏石膏不敢多用，即無效驗(yàn)，堂姊丈褚樾濃，體豐氣虛，素多痰飲，薄受外感，即大喘不止，醫(yī)治無效，旬日喘始漸愈。偶與愚言及，若甚恐懼。愚曰:此甚易治，顧用方何如耳。《金匱》小青龍加石膏湯，為治外感痰喘之神方，輔以拙擬從龍湯，則其功愈顯。若后再喘時，先服小青龍加石膏湯，若一劑喘定，繼服從龍湯一劑，其喘必不反復(fù)。若一劑喘未定，小青龍加石膏湯可服至二三劑，若猶未痊愈,繼服從龍湯一二劑，必能痊愈。若服小青龍加石膏湯，喘止旋反復(fù)，再服不效者，繼服從龍湯一二劑必效。遂錄兩方贈之，樾濃甚欣喜，如獲異珍。后用小青龍湯時，畏石膏不敢多加，雖效實(shí)無捷效。偶因外感較重喘劇，連服小青龍湯兩劑，每劑加生石膏三錢，喘不止而轉(zhuǎn)增煩躁，遂放膽加生石膏一兩，一劑喘止，而煩躁亦愈。由斯觀之，即脈與證皆無熱象者，亦宜加生石膏數(shù)錢，以解麻、桂、姜、辛之熱也。

　　嘗視《傷寒》之方，不但小青龍湯宜加石膏，而他方亦多有宜加涼藥者。仲景為醫(yī)中之圣，所著《傷寒論》一書，弘博淵深，開后人無限法門，原不可輕加擬議。特是天地之氣運(yùn)，數(shù)十年而一變。仲景先成《傷寒論》，小青龍湯一方，加法甚多，而獨(dú)不加石膏，蓋其時無可加石膏之證也。后著《金匱》，則小青龍湯加石膏矣，其時有其證可知。相隔應(yīng)不甚遠(yuǎn)，氣運(yùn)即有變遷，況自漢季至今，一千六百余年，必執(zhí)定古人之方，以治今人之病，不知少有變通，是亦不善用古方也。況《傷寒論》前原散佚，經(jīng)王叔和編次而成，其中能保無舛訛乎?是以愚于《傷寒論》一書，其可信者，尊之如《本經(jīng)》、《內(nèi)經(jīng)》，間有不敢信者，不得不存為疑案，以待質(zhì)高明也。

　　即如太陽一篇，第二十五節(jié)云:“服桂枝湯大汗出，脈洪大者,與桂枝湯如前法。”

　　按：此證有過汗亡陰之象中，其脈之洪大，乃陽偏盛也，桂枝之辛溫猶可用乎?

　　第四十五節(jié)云:“太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗，服藥已微除，其人發(fā)煩目暝，劇者必衄，衄乃解，所以然者，陽氣重故也，麻黃湯主之?！卑?此證麻黃湯主之，謂用麻黃湯于未衄之前，當(dāng)發(fā)其汗時也。然服麻黃湯后，至于發(fā)煩目暝，劇者且衄，則其先早有伏熱可知。設(shè)用麻黃湯時，去桂枝勿使動其血分，再加知母以清其伏熱，其人不發(fā)煩目瞑，血即可以不衄，縱衄時不亦輕乎!且今日寒溫諸證，恒有因衄血過劇而憤事者，又不可執(zhí)定衄后即解也。曾治一室女得溫病，七八日間衄血甚多，衄后身益熱，且怔忡，脈甚虛數(shù)。投以大劑白虎加人參湯，生石膏重用三兩，煎湯一大碗，分三次溫飲下，熱遂退。隔半日復(fù)衄血，病家懼甚，診其脈甚乎和，曰無須用藥即愈矣，果須臾而愈。此證若于初次衄后，不急用白虎加人參湯，清熱兼補(bǔ)其虛，其身熱脈數(shù)，心復(fù)怔忡之狀況，猶堪再衄乎!

　　第五十四節(jié)云：“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗，若頭痛者必衄，宜以桂枝湯。”按:此謂用桂枝湯，于未衄之前，即可以不衄也。徐靈胎曰:“外感風(fēng)熱，藥中誤用桂枝，即可吐血衄血。”此誠確當(dāng)之論。曾治一媼，年近六旬，感冒風(fēng)寒，投以發(fā)表之劑，中有桂枝，一服而愈。后數(shù)月又得感冒證，兼有心中積熱，自服原方，竟至吐血。由斯觀之，此證既血熱，有將衄之勢，桂枝湯亦似難用，縱有表證宜解，擬用麻黃湯，去桂枝，加知母、芍藥，方為穩(wěn)妥。

　　諸如此類，竊疑非仲景原文，即系仲景原文，而當(dāng)時人猶近古，稟質(zhì)渾穆，雖經(jīng)外感鑠耗，其陰分不易虧損，即偶有所損，而其根柢仍固，故治之者，率可但治其外感，不必多有所顧忌。今人稟賦不及古人，而人事又多遭損，或吸煙、或酗酒、或縱欲及一切勞心勞力過度之事，皆足傷人陰分，故甫經(jīng)邪熱鑠耗，其陰分即有莫支之勢。治之者，宜時時顧其陰分，無論或發(fā)表、或和解、或降下，見有熱象可征者，即宜加涼潤之藥佐之，若知母、生石膏、芍藥之類。惟甘寒黏泥，雖能滋陰，而能錮閉外邪者，不宜用也。

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