人活得真實(shí)才更可愛
18篇原創(chuàng)內(nèi)容
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在臨床上，使用何種辨證法并不是最重要的，關(guān)鍵在于是否能夠掌握疾病的核心機(jī)理，準(zhǔn)確診斷、辨證論治。六經(jīng)辨證、八綱辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證等等都是中醫(yī)辨證體系中的基本方法，選擇哪一種方法主要取決于臨床實(shí)踐的需要和醫(yī)生的個(gè)人偏好。然而，即使不是每種辨證法都會(huì)常用到，但是學(xué)習(xí)各種方法對(duì)于擴(kuò)展醫(yī)生視野、提高診療水平仍然具有重要意義。多學(xué)無害、學(xué)無止境，這是我們持續(xù)提升自己的動(dòng)力。盡管在臨床實(shí)踐中，并不需要依賴過多的辨證方法，但是醫(yī)生仍然需要通過全面、系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，掌握各種辨證方法的理論知識(shí)和實(shí)際應(yīng)用技巧，以便更好地為患者服務(wù)?，F(xiàn)就“六經(jīng)辨證”的理論知識(shí)展開講述。
關(guān)于六經(jīng)辨證的由來，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為《素問·熱論》為《傷寒論》之本源，而《傷寒論》是《素問·熱論》的發(fā)展。有以下原因支持這一觀點(diǎn)：①張仲景在《傷寒論》的序里面提到“乃勤求古訓(xùn)，博采眾方，撰用《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》《胎臚藥錄》，并平脈辨證，為《傷寒雜病論》合十六卷”。②《傷寒論》六經(jīng)的名稱與《素問·熱論》提到的六經(jīng)——巨陽、陽明、少陽、太陰、少陰和厥陰高度一致。③《傷寒論》里歸納出來的六經(jīng)病提綱證與《素問·熱論》所述的六經(jīng)受之之病證十分相似。以下是兩書對(duì)六經(jīng)病的歸納：
由此可見，《素問·熱論》為《傷寒論》六經(jīng)辨證之本這一說法有一定合理的依據(jù)。這兩本著作對(duì)于六經(jīng)的含義有著本質(zhì)上的區(qū)別。《素問·熱論》的六經(jīng)是以經(jīng)絡(luò)作為六種分證的綱領(lǐng)，而《傷寒論》的六經(jīng)則是以臟腑氣血津液為本，緊密聯(lián)系人體臟腑經(jīng)絡(luò)的生理病理，運(yùn)用嚴(yán)密的邏輯思維方法，指導(dǎo)臨床辨證論治。這樣看來就使得六經(jīng)辨證言之有物，論之有據(jù)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)地突破了六經(jīng)的循行部位和經(jīng)脈的作用。
從上述對(duì)比可見，《素問·熱論》描述的六經(jīng)病證范圍較窄，主要以該經(jīng)脈循行部位的癥狀為主，病情比較簡(jiǎn)單，只局限于六經(jīng)的熱證和實(shí)證。相反，《傷寒論》之六經(jīng)病證范圍較廣，每一經(jīng)都反映出陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)等錯(cuò)綜復(fù)雜的病情。昔人謂：“《傷寒》以六經(jīng)鈐百病”，雖然立論近乎夸大，但只要能夠理解陰陽之微妙，熟練運(yùn)用方證的方法，在臨床實(shí)踐中觀察病情，就能應(yīng)對(duì)無盡的變化。如果局限于六經(jīng)傳變的理論，將風(fēng)寒入侵表層作為唯一的病因，以麻黃和桂枝為唯一的解表藥方，那么就像膠柱鼓瑟一樣僵化而無法靈活應(yīng)變。
關(guān)于六經(jīng)的實(shí)質(zhì)，歷代研究者提出了不同的見解，但總體認(rèn)為與人體的經(jīng)絡(luò)有關(guān)聯(lián)。經(jīng)絡(luò)臟腑是人體不可分割的整體，故某一經(jīng)的病變，很可能影響到另一經(jīng)，所以六經(jīng)病有相互傳變的證候。一般說來，六經(jīng)傳變，陽病大多從太陽開始，然后傳入陽明、少陽，如正氣不足，亦可傳及三陰；陰證大多從太陰開始，然后傳入少陰、厥陰，但亦有邪氣直中三陰的?？傊?，病邪傳變，大多自表而里，由實(shí)而虛；然在正復(fù)邪衰的情況下，亦可由里達(dá)表，由虛轉(zhuǎn)實(shí)。前者是病邪進(jìn)展的傳變，后者是病情向愈的轉(zhuǎn)歸，所以有這樣的演變，是與各種客觀因素的影響有密切關(guān)系的，凡病邪的輕重、體質(zhì)的強(qiáng)弱，以及治療的恰當(dāng)與否，都是決定疾病傳變的主要因素。如病人體質(zhì)衰弱，或醫(yī)治不當(dāng)，雖陽證亦可轉(zhuǎn)入三陰；反之，如病護(hù)理較好，醫(yī)治適宜，雖陰證亦可轉(zhuǎn)出三陽。所以，疾病的傳變雖然沒有固定的形式，但是也總不離乎六經(jīng)的證候范圍，因而只要分清六經(jīng)脈證的界限，也就能識(shí)別六經(jīng)病證的傳變證候。六經(jīng)辨證不僅用于外感病的診治，對(duì)內(nèi)傷雜病的辨證施治也有同樣的指導(dǎo)意義。
關(guān)于六經(jīng)病的解讀，我更傾向于胡希恕老先生的觀點(diǎn)：六經(jīng)即來自于八綱，乃萬病的總綱。
八綱是指表、里、陰、陽、寒、熱、虛、實(shí)而言。其實(shí)，表、里之中還應(yīng)有半表半里，按數(shù)來論，本來是九綱，由于言表、里即括有半表半里在內(nèi)的意思，故習(xí)慣常簡(jiǎn)稱之為八綱。
表、里和半表半里：表指體表，即由皮膚、肌肉、筋骨等所組成的機(jī)體外在軀殼，則謂為表。病邪集中反應(yīng)于此體部時(shí)，即稱之為表證。里：指人體的極里，即由食道、小腸、大腸等所組成的消化管道，則謂為里。若病邪集中反應(yīng)于此體部時(shí)，即稱之為里證。半表半里：指表之內(nèi)、里之外，即胸腹兩大腔間，為諸臟器所在之地，則謂為半表半里。病邪集中反應(yīng)于此體部時(shí)，即稱之為半表半里證。總之，表、里、半表半里三者，為固定的病位反應(yīng)，即是說，不論什么病，就其病位的反應(yīng)來說，或?yàn)楸?，或?yàn)槔?，或?yàn)榘氡戆肜铮m亦有時(shí)其中二者或三者同時(shí)出現(xiàn)，但絕不出三者之外。
這里必須指出：這里所說的病位，是指病邪反應(yīng)的病位，不要誤認(rèn)為是病變所在的病位。就是說，即使病變?cè)诶?，但病邪集中反?yīng)于表位，即稱之為表證，亦或稱之為邪在表或病在表。反之，雖病變、病灶在表，但病邪集中反應(yīng)于里位，即稱之為里證，抑或稱之為邪在里或病在里。余則同此，不再贅述。
陰和陽：陰即陰性，陽即陽性的意思。人若患了病，未有不影響機(jī)體機(jī)能的改變，尤其首先是代謝機(jī)能的改變。而其改變，不是較正常為太過，便是較正常為不及。如其太過，則患病的機(jī)體亦必相應(yīng)要有亢進(jìn)的、發(fā)揚(yáng)的、興奮的等等這類太過的癥狀反映出來，即稱之為陽證。如其不及，則患病的機(jī)體亦必相應(yīng)要有衰退的、消沉的、抑制的等等這類不及的癥狀反映出來，即稱之為陰證。故疾病雖極復(fù)雜多變，但概言其為證，不為陰，便為陽。
寒和熱：從癥狀的性狀分類則有寒熱之分，寒即寒性，熱即熱性的意思。若患病的機(jī)體反應(yīng)為寒性的證候，即稱之為寒證；反之，若患病的機(jī)體反應(yīng)為熱性的證候者，即稱之為熱證?；谝陨详庩柕恼f明，則寒為不及，當(dāng)為陰之屬，故寒者亦必陰；熱為太過，當(dāng)為陽之屬，故熱者亦必陽。不過，這里要特別指出，寒熱是一具有特性的陰陽，故若泛言陰，則不一定必寒，若泛言陽，則不一定必?zé)帷９什∮胁缓粺嵴?，但絕無不陰不陽者。
虛和實(shí)：虛指人虛、正氣虛，實(shí)指病實(shí)、邪氣實(shí)。病還未解而人的精力、正氣已有所不支，機(jī)體的反應(yīng)顯示出一派虛衰之象，即稱之為虛證。病勢(shì)在進(jìn)而人的精力、正氣亦不虛，機(jī)體的反應(yīng)顯示出一派充實(shí)之象，即稱之為實(shí)證。基于以上說明，則虛實(shí)當(dāng)亦和寒熱一樣，同是一種具有特性的陰陽。不過寒熱有常，而虛實(shí)無常。寒熱有常者，即如上述，寒者必陰，熱者必陽，在任何情況下永無變異之謂。但虛實(shí)則不然，當(dāng)其與寒熱交錯(cuò)互見時(shí)，則反其陰陽，故謂為無常。即如虛而寒者，當(dāng)然為陰，但虛而熱者，反而為陽；實(shí)而熱者，當(dāng)然為陽，但實(shí)而寒者，反而為陰。所謂陽證，可有或熱，或?qū)?，或亦熱亦?shí)，或不熱不實(shí)，或熱而虛者；所謂陰證，可有或寒，或虛，或亦寒亦虛，或不寒不虛，或寒而實(shí)者。
六經(jīng)是指太陽、陽明、少陽的三陽，和少陰、太陰、厥陰的三陰而言?！秱摗冯m稱之為病，其實(shí)卻是證，而且是來自于八綱。茲先就其相互關(guān)系敘述如下。
基于以上八綱的說明，則所謂表、里、半表半里三者，均屬病位的反應(yīng)。則所謂陰、陽、寒、熱、虛、實(shí)六者，均屬病情的反應(yīng)。臨床實(shí)踐說明，病情必反映于病位，而病位亦必因有病情的反映而有所表現(xiàn)，故無病情則亦無病位，無病位則亦無病情。以是則所謂表、里、半表半里等證，同時(shí)都必伴有或陰、或陽、或寒、或熱、或虛、或?qū)嵉臑樽C反應(yīng)。同理，則所謂陰、陽、寒、熱、虛、實(shí)等證，同時(shí)亦都必伴有或表、或里、或半表半里的為證反應(yīng)。由于寒、熱、虛、實(shí)從屬于陰陽，故無論表、里、半表半里，均當(dāng)有陰陽兩類不同的為證反應(yīng)，這樣三而二之為六，即病見之于證的六種基本類型，亦即所謂六經(jīng)者是也。
或許古人對(duì)于六經(jīng)之名并未完全了解其來源和真相，可能誤以為與經(jīng)絡(luò)有關(guān)，因此將其稱作六經(jīng)。然而，在仔細(xì)分析仲景的《傷寒論》全書時(shí)，可以看出貫穿其中的是八綱辨證的精神，對(duì)此應(yīng)該有所認(rèn)識(shí)。而仍然沿用六經(jīng)的名稱，有些欠缺完善。實(shí)際上，六經(jīng)辨證即是八綱辨證，六經(jīng)的名稱本來是可以廢除的，只是出于便于讀者對(duì)照研究的目的而保留下來。正如前文所述，疾病的證候必然有病位，還有病情變化，因此八綱只是具有抽象性的概念，而六經(jīng)已經(jīng)定型，故繼續(xù)沿用六經(jīng)辨證的說辭。
《傷寒論》中已經(jīng)明確了如何分辨六經(jīng)病，只需要熟記提綱，就能理解太陽病、陽明病等各經(jīng)的特點(diǎn)。
太陽病：太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。（1）
陽明?。宏柮髦疄椴。讣覍?shí)也。（180）
少陽病：少陽之為病，口苦、咽干、目眩也。（263）
太陰?。禾幹疄椴。?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬。（273）
少陰?。荷訇幹疄椴?，脈微細(xì)，但欲寐也。（281）
厥陰病：厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中痛熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。（326）
①太陽病，即表陽證，它是以脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒等一系列證候?yàn)樘卣鞯?，即是說，無論什么病，若見有以上一系列證候者，即可確斷為太陽病，便不會(huì)錯(cuò)誤。這里應(yīng)當(dāng)注意到，太陽病的提綱是以臨床證候?yàn)閾?jù)，不是以經(jīng)絡(luò)走向、分布為據(jù)，更與肺主之表無關(guān)系。
②陽明病，即里陽證。胃家實(shí)，指病邪充實(shí)于胃腸之里，按之硬滿而有抵抗和壓痛的意思。胃家實(shí)為陽明病的特征，故凡病胃家實(shí)者，即可確斷為陽明病。陽明病也是以證候?yàn)樘峋V，不是以經(jīng)絡(luò)為提綱。更突出的是，提綱強(qiáng)調(diào)胃家實(shí)，而臟腑經(jīng)絡(luò)的陽明病要包括胃家虛、胃家寒等。
③少陽病，即半表半里的陽證，它是以口苦、咽干、目眩等一系列證候?yàn)樘卣鞯模膊∫姶颂卣髡?，即可確斷為少陽病?？诳唷⒀矢?、目眩，可是肝膽病的部分癥狀，但作為半表半里的陽證，它有廣泛的概括意義，咽炎、肺炎、胃腸炎等急慢性病常出現(xiàn)此類證候。
④太陰病，即里陰證。它是以腹?jié)M而吐、食不下、自利益甚、時(shí)腹自痛等一系列證候?yàn)樘卣鞯?，凡病見此特征者，即可確斷為太陰病。此腹?jié)M為虛滿，與陽明病的胃家實(shí)滿有別，若誤為實(shí)滿而下之，則必致胸下結(jié)硬之變。
⑤少陰病，即表陰證。這是對(duì)照太陽病說的，意思是說，若太陽病而脈微細(xì)，并其人但欲寐者，即可確斷為少陰病。
⑥厥陰病，即半表半里陰證。它是以消渴、氣上撞心、心中疼熱、饑而不欲食、食則吐蛔等一系列證候?yàn)樘卣鞯模膊∫姶颂卣髡?，即可確斷為厥陰病。半表半里證不可下，尤其是陰證更不可下，若不慎而誤下之，則必致下利不止之禍。
以上注解，只就原文略明其大意，如參照分論各章仔細(xì)研讀，自可明了。
表里相傳和陰陽轉(zhuǎn)變：在疾病發(fā)展過程中，病常自表傳入于里或半表半里，或自半表半里傳入于里，或自表傳入于半表半里而再傳入于里。凡此種種，均謂為表里相傳。病本是陽證，而后轉(zhuǎn)變?yōu)殛幾C；或病本是陰證，而后轉(zhuǎn)變?yōu)殛栕C，此即謂陰陽轉(zhuǎn)變。
并病和合?。翰‘?dāng)表里相傳時(shí)，若前證未罷而后證即見，有似前證并于后證而發(fā)病，故謂為并病。如太陽、陽明并病，少陽、陽明并病等均屬之。若不因病傳，于初發(fā)病時(shí)，二者或三者同時(shí)出現(xiàn)，有似合在一起而發(fā)病，故謂為合病。如太陽、陽明合病，三陽合病等均屬之。
此處所謂治則，即通過六經(jīng)八綱辨證的施治準(zhǔn)則，今分述如下。
太陽?。河捎诓≡诒?，宜發(fā)汗，不可吐、下，如桂枝湯、麻黃湯、葛根湯等，均屬太陽病的發(fā)汗法劑。
少陰?。捍伺c太陽病雖均屬表證而宜汗解，但發(fā)汗必須配伍附子、細(xì)辛等溫性亢奮藥，如桂枝加附子湯、麻黃附子甘草湯、麻黃附子細(xì)辛湯等，均屬少陰病的發(fā)汗法劑。
陽明?。簾峤Y(jié)于里而胃家實(shí)者，宜下之；但熱而不實(shí)者，宜清熱。下劑如承氣湯，清熱如白虎湯。若胸中實(shí)者，則宜吐，不可下，吐劑如瓜蒂散。
太陰病：里虛且寒，只宜溫補(bǔ)，汗、下、吐均當(dāng)禁用。如理中湯、四逆湯等，均屬太陰病的溫補(bǔ)法劑。
少陽?。喊氡戆肜镒C，法宜和解，汗、吐、下均非所宜。如柴胡劑、黃芩湯等，均屬少陽病的解熱和劑。
厥陰?。捍穗m亦屬半表半里證而宜和解，但須用之以溫性強(qiáng)壯藥。如當(dāng)歸四逆湯、烏梅丸等均屬之。
寒者熱之，熱者寒之：寒者熱之者，謂寒證治宜溫?zé)崴幰则?qū)其寒，如干姜、附子、烏頭等，均屬溫?zé)狎?qū)寒藥。熱者寒之者，謂熱證治宜寒涼藥以除其熱，如梔子、黃芩、黃連、石膏等，均屬寒涼除熱藥。
虛者補(bǔ)之，實(shí)者攻之：虛者補(bǔ)之者，謂虛證，宜用強(qiáng)壯藥以補(bǔ)益其不足，汗、吐、下等法均當(dāng)嚴(yán)禁，如炙甘草湯、建中湯、腎氣丸等，均屬補(bǔ)虛劑。實(shí)者攻之者，謂實(shí)證宜以汗、吐、下等法徹底攻除其病邪，如麻黃湯、承氣湯等，均屬攻實(shí)劑。
六經(jīng)和八綱雖然是辨證的基礎(chǔ)，并于此基礎(chǔ)上即可制訂施治的準(zhǔn)則，不過若說臨床實(shí)際的應(yīng)用，這還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。例如，太陽病依法當(dāng)發(fā)汗，但發(fā)汗的方劑很多，是否任取一種發(fā)汗藥，即可用之有驗(yàn)?zāi)?我們的答復(fù)是：“不行！絕對(duì)不行?！币?yàn)?，中醫(yī)辨證不只是辨六經(jīng)和八綱而已，而更重要的是，還要通過它們?cè)俦娣剿幍倪m應(yīng)證。太陽病當(dāng)然須發(fā)汗，但發(fā)汗必須選用適應(yīng)整體情況的方藥。更具體地講，即于太陽病的特征之外，同時(shí)還要詳審其他一切情況，來選用全面適應(yīng)的發(fā)汗藥，這才可能取得預(yù)期的療效。如太陽病，若同時(shí)出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)者，則宜與桂枝湯；若同時(shí)出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、身痛、腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)、無汗而喘者，則宜與麻黃湯：若同時(shí)出現(xiàn)項(xiàng)背強(qiáng)幾幾、無汗、惡風(fēng)者，則宜與葛根湯；若同時(shí)出現(xiàn)脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，則宜與大青龍湯。以上諸方雖均屬太陽病的發(fā)汗法劑，但各有其不同的適應(yīng)證，若用得其反，不但無益反更有害。方劑的適應(yīng)證，即簡(jiǎn)稱之為方證，某方的適應(yīng)證，即稱之為某方證，如桂枝湯證、麻黃湯證、柴胡湯證、白虎湯證、承氣湯證等等。方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端，中醫(yī)治病有無療效，其主要關(guān)鍵就在于方證是否辨得正確。
