谷清溪 山東德州地區(qū)中醫(yī)院
有幸跟隨董建華，劉渡舟、魯兆麟老師學(xué)習(xí)，今將老師們關(guān)于膽胃相關(guān)理論及溫膽湯臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。
一膽隨胃降
黃元御《四圣心源》 曰： 木生于水，長(zhǎng)于土， 土氣沖和， 則肝隨脾升， 膽隨胃降” 。胃以降為順，以通為和，喜潤(rùn)惡燥；膽為中清之腑，以降為順， 以通為和， 喜和而惡郁。胃納谷 谷之化賴(lài)膽，而膽汁須借胃氣通降之力而下行，以助消化。肝隨脾升，膽隨胃降，而脾胃為氣機(jī)升降出入之樞，然膽氣的疏泄宣發(fā)，也有利于脾胃升清降濁?！端貑?wèn)．氣厥論篇 》云： “胃移熱于膽” ，《靈樞．四時(shí)氣 》曰；邪在膽，逆在胃” 。可見(jiàn)邪在胃或邪在膽， 均相互影響。脾濕生痰， 胃燥生熱， 痰熱相結(jié)，移熱于膽，則膽胃同病，膽氣郁胃氣逆，則膽胃失和肝膽脾胃升降失常， 疏泄紊亂， 則五臟不安 諸癥生焉。
二溫膽湯八證
溫膽湯， 又名千金溫膽湯， 然《千金》 無(wú)茯苓。今臨床所用， 乃《三因方》溫膽湯。
溫膽湯臨床有八證：口苦、惡心胸悶、煩躁、驚悸、失眠、苔膩、脈弦。劉老概括為日苦嘔涎煩驚悸半苓橘草枳竹姜。臨床應(yīng)用， 但見(jiàn)l～ 2證便是，不必悉俱。
溫膽湯證，按六經(jīng)歸屬少陽(yáng)證；按臟腑則屬膽胃證。蓋中州痰溫，膽胃有熱，方中二陳燥濕化痰，理氣和胃，功在治痰；枳實(shí)、竹茹清膽胃之熱，降膽胃之逆，功在清熱。諸藥相合，清熱化痰， 調(diào)和膽胃。
三溫膽湯的作用
肝隨脾升， 膽隨胃降，如果說(shuō)小柴胡湯清膽而和胃，那么，溫膽湯則是和胃而清膽。專(zhuān)家們認(rèn)為溫膽湯是通過(guò)調(diào)和中焦脾胃而作用于膽經(jīng)。何以言之? 《內(nèi)經(jīng)》有半夏稚米湯，《傷寒雜病論》有小半夏加茯苓湯，《千金》發(fā)明溫膽湯《局方》執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，抓住溫膽湯的核心部分，發(fā)明了二陳湯。從此二陳湯成為和胃化痰的基礎(chǔ)方。
既然溫膽湯的基礎(chǔ)方是二陳湯， 二陳湯功在和胃化痰，降逆理氣。根據(jù)膽隨胃降的理論，溫膽湯乃通過(guò)升降中焦脾胃氣機(jī)而作用于膽。中焦氣機(jī)條暢， 木郁則達(dá)。若中焦痰濕內(nèi)阻則有二陳若中焦痰熱內(nèi)壅則有枳、
竹。如是溫膽湯既治膽胃不和的痰濕證， 亦治膽胃不和的痰熱證。
四溫膽湯臨床應(yīng)用
溫膽湯臨證應(yīng)用很廣泛， 既用于外感濕熱，也廣泛用于多種甚至各種雜病。
凡由痰熱罹患諸疾，皆可用溫膽湯化裁。（筆者按：溫膽湯若與近代名醫(yī)張錫純的鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯和并加減并隨癥對(duì)癥下藥變化，則臨證應(yīng)用更加廣泛不可思議！詳見(jiàn)筆者另一篇文章“碰庸醫(yī)患者四處奔波苦,得真?zhèn)鞯泪t(yī)死木也發(fā)芽.”）
1． 痰厥：多系素體痰盛，惱怒氣逆，痰隨氣升，上蒙心竅，以致神志昏憒不省人事，臨證針刺人中等穴促其蘇醒醒后若精神恍惚，胸閻煩躁，惡夢(mèng)膽怯，頭暈口苦，脈弦滑，苔黃膩，溫膽湯臺(tái)加安神定志丸總之，路老認(rèn)為，心痹的病因病機(jī)并非陽(yáng)微陰弦一途，而與五臟六腑皆相關(guān)聯(lián)，其中與脾胃關(guān)系尤為密切。脾為心之子，心為脾之母，并胃與心脈相互絡(luò)屬，脾胃亦為人體氣機(jī)升降之樞，執(zhí)中央運(yùn)四旁。若升降失常，陰陽(yáng)反作，則諸病由生。故治療上不可偏廢一執(zhí)，一味心病治心，而應(yīng)整體分析，視其實(shí)所在而調(diào)之加減。
2．神經(jīng)官能癥：多表現(xiàn)為口苦嘔涎，心煩驚悸。偏于痰郁，溫膽湯加膽星、天竺黃j偏于氣郁，加香附、郁金j偏于火郁加梔子、黃連、夏枯草j偏于火熱傷陰加生地、知母、黃柏。若El眼干燥，加沙參、麥冬、生地、枸
杞子等。
3． 膽汁返流性胃炎：多為口苦、口粘、嘈雜、暖氣、痞滿(mǎn)。脾胃升降失常，胃逆膽火，宜清膽和胃，理氣降逆．以溫膽湯為基礎(chǔ)方。膽經(jīng)火盛．加黃連、黃芩、蘇葉j脾胃氣虛者臺(tái)六君子湯。董老治肝胃不和者，加柴
胡、蘇梗、香附、佛手j治肝胃郁火者，加左金丸。
4． 高血壓：痰火內(nèi) 壅， 頭暈且脹， 口苦，納呆．痰白而稠舌紅苔黃，脈弦滑溫膽湯加黃芩、桑葉、菊花。劉老治肝膽之火上炎，伴有耳嗚者，加夏枯草、珍珠母、龍膽草、生白芍。．
5．冠心?。禾禎醿?nèi)壅，胸滿(mǎn)而痛，惡心喘促，舌暗紅苔膩．脈弦滑溫膽湯加丹參、檀香、砂仁、菖蒲。
6． 中風(fēng)：半身不遂若痰濁伴肝陽(yáng)上亢，
眩暈、痰稠、血壓高、苔膩、脈弦．溫膽湯加膽星、天竺黃、地龍、丹參、川芎， 赤芍， 祛痰化濁，平肝潛陽(yáng)，活血通絡(luò)。
7． 病毒性心肌炎：痰濕內(nèi)阻， 胸閻憋氣．心悸，咳嗽痰多，苔膩．脈滑或結(jié)代，黃連溫膽湯加減。
8．支氣管擴(kuò)張：咳喘痰黃稠．甚或腥臭．胸脘痞悶．苔黃膩，脈弦數(shù)．溫膽湯加蘆根、瓜萎仁、黃芩。若痰腥成膿，加冬瓜子、苡仁排膿清肺。若痰中帶血．加黑山梔、浮海石除痰降火。若胸悶甚加萊菔子下氣寬脹。
9．經(jīng)閉：痰熱而血瘀，胸脘脹悶．眩暈、嘔惡、納呆、白帶多，苔膩，脈弦滑．溫膽湯加香附、蒼術(shù)、桃仁、紅花、焦三仙、雞內(nèi)金或用溫膽湯沖服益母草膏。魯老治一女．經(jīng)期痊冒熱入血室而導(dǎo)致經(jīng)閉，失眠多夢(mèng)， 煩躁不安．似狂非狂，舌暗紅．苔黃膩．溫膽湯合逍遙散，待睡眠改善，遂加水蛭、虻蟲(chóng)，月經(jīng)一通，精神復(fù)常。
l 0． 陽(yáng)萎：非皆虛證．如屬情志所致．失眠多夢(mèng)．煩躁易怒，苔黃膩，脈弦滑．溫膽湯加四逆散。有一青年工人． 固怒而陽(yáng)萎．壯陽(yáng)補(bǔ)腎無(wú)寸效．魯老用溫膽湯寧心神．清膽胃，化痰濁，升者自升．降者自降．氣機(jī)條翰． 病機(jī)改善而愈。
l1． 夢(mèng)游：醒后全然不知。這種病人表情淡漠，多痰涎，苔黃膩．脈弦滑，溫膽湯加黃連、菖蒲、遠(yuǎn)志、天竺黃 豁痰寧心。
l 2．頭痛：若口苦惡心、胸悶、頭沉重如裹．溫膽湯加川芎、黃芩、龍魍草， 化痰降濁兼清熱若痛入絡(luò)加丹皮、川芎、天麻、桃仁、紅花若痛兼風(fēng)邪，加川芎、白芷、細(xì)辛。
l 3．長(zhǎng)期失眠：夜夢(mèng)噩耗．口苦、苔膩．脈弦滑者，黃連溫膽湯加夏枯草。劉老經(jīng)驗(yàn)夏枯草配半夏，能交通陰陽(yáng)． 治失眠確有療效。
l4．癲癇患者凡有痰涎喉嗚、嘔惡、苔膩．脈弦滑．當(dāng)從風(fēng)痰論治，溫膽湯加天麻、鉤藤、珍珠母。若痰誕壅阻，溫膽湯沖服礞石滾痰丸。婦女月經(jīng)前后發(fā)作，加當(dāng)歸、白薇且
重用． 效果明顯。
l5．痰阻關(guān)節(jié)：心煩嘔涎，苔膩．脈弦，溫膽湯加竹瀝、姜什。四肢串痛．加桑枝、秦艽、靈仙、全蝎、僵蠶等，清熱化痰熄風(fēng)。
l6．泌尿系感染：尿道灼痛，苔膩，脈滑，溫膽湯加青黛、滑石、龍膽草、生地、竹葉、術(shù)通。
17．面神經(jīng)麻痹：脈絡(luò)不通．口眼歪斜，弛張不用，溫膽湯臺(tái)牽正散，加當(dāng)歸、蘇術(shù)、雞血藤。
專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)非能盡述， 驗(yàn)之臨床， 信而可征。
(編輯董兜偉)
溫膽湯為何這般好用？
溫膽湯是十分簡(jiǎn)單的處方，組方：生姜四兩,半夏二兩，橘皮三兩，竹茹二兩，枳實(shí)二枚(二兩)，炙甘草一兩半。說(shuō)破不值錢(qián)，無(wú)非就是二陳湯加上枳實(shí)、竹茹，但是無(wú)數(shù)名醫(yī)缺據(jù)以安身立命，以我看溫膽湯，一言概之：溫膽湯很簡(jiǎn)單，溫膽湯治療的病機(jī)很不簡(jiǎn)單！
1.膽腑調(diào)暢氣機(jī)的作用
膽腑對(duì)于全身氣機(jī)的調(diào)節(jié)起著重要作用，其與肝一起主司全身氣機(jī)。肝與膽相表里，屬木，均有疏泄功能。一般多論及肝主疏泄，而不談及膽，其主要是受“膽附于肝”觀(guān)點(diǎn)的影響，人們習(xí)慣于詳肝略膽。膽主疏泄是指膽氣生發(fā)、條達(dá)，具有運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，通暢三焦，升降水火，特別是流通氣血之功。膽居于少陽(yáng)，可以啟運(yùn)全身陽(yáng)氣。少陽(yáng)為一陽(yáng)初生，在天有如冬去春來(lái)，旭日東升，意蘊(yùn)陽(yáng)氣生發(fā)、生機(jī)勃勃、欣欣向榮之勢(shì)，在人體則寓少火之象，游行上下，以成溫煦長(zhǎng)養(yǎng)之功。依照李東桓對(duì)此的理解為“膽者，少陽(yáng)春生之氣，春氣升則萬(wàn)化安，故膽氣春升，則余臟從之”（《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》）。膽執(zhí)掌少陽(yáng)樞機(jī)，《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合》云：“是故三陽(yáng)之離合也：太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞”。故膽可通達(dá)表里、陰陽(yáng)、上下，使五臟六腑氣機(jī)暢達(dá)，升降出入正常，生命活動(dòng)才得以進(jìn)行。其次，膽寄藏相火，如蒲輔周所言：“相火乃腎中真陽(yáng)，寄藏于肝膽之中，前任用春天溫暖之氣加以比喻，實(shí)謂其為人體生發(fā)之氣”。另外膽汁可以涵斂肝陽(yáng)，膽的正常功能也有助于肝氣的疏泄。所以《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云：“凡十一臟，取決于膽也”。亦如清代周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆·平肝者舒肝也非伐肝也》所云 :“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”。應(yīng)該說(shuō)膽對(duì)其他臟腑的調(diào)理過(guò)程主要是通過(guò)對(duì)其氣機(jī)的調(diào)暢作用而發(fā)揮功能的。
2.溫膽湯調(diào)暢氣機(jī)的作用機(jī)理
2.1.通過(guò)化痰利膽以助運(yùn)全身氣機(jī)
化痰以利膽，膽清則氣轉(zhuǎn)。《三因方》中所言:“氣郁生涎，涎與氣搏”道出了溫膽湯所主的病因病機(jī)。無(wú)論是七情失調(diào)，還是外感邪氣，或是瘀血、痰涎等病理產(chǎn)物都容易引起局部或全身氣血運(yùn)行受阻，導(dǎo)致氣機(jī)紊亂。氣機(jī)紊亂可表現(xiàn)為氣滯、氣逆、氣陷、氣機(jī)橫犯等多種形式，其中除部分氣陷由氣虛所致外，氣逆、氣機(jī)橫犯則大多是在氣滯的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，所以，氣滯是最常見(jiàn)的，也是最初級(jí)的病理產(chǎn)物。又因?yàn)橥恋媚緞t達(dá)，木郁則土不達(dá)，土不達(dá)則脾胃失其運(yùn)化而易生痰涎。所以，氣滯最初的病理產(chǎn)物正是痰涎。許多人情緒緊張時(shí)會(huì)出現(xiàn)胸悶、善太息等癥狀，可這種狀態(tài)持續(xù)一段時(shí)間后就會(huì)出現(xiàn)梅核氣的癥狀，其道理正在于此。另外，肝與膽互為表里，虛證責(zé)之于臟，實(shí)證責(zé)之于腑。氣滯屬實(shí)證，痰氣互結(jié)亦為實(shí)證，氣滯和痰涎作為病理產(chǎn)物藏于中空的膽腑，導(dǎo)致郁膽擾膽，影響其正常功能。氣機(jī)紊亂導(dǎo)致的痰氣互結(jié)證的病理特點(diǎn)可以概括為：病在肝而表現(xiàn)于膽，即病起于肝氣失疏，而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物則蘊(yùn)藏于膽。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“膽為中精之腑”，其以清凈為順，喜和而惡郁。縱觀(guān)溫膽湯方，半夏為化痰圣藥，陳皮理氣化痰，兩藥合用可燥濕化痰；茯苓健脾利濕、寧心安神，甘草健脾益氣和中，二藥共奏健脾利濕、益氣和中之效；竹茹甘涼，清熱化痰，為少陽(yáng)腑熱、痰熱要藥，枳實(shí)微寒，理氣行痰、消積除痞，兩藥合用有清熱化痰之功。全方寒溫均衡，均以治痰見(jiàn)長(zhǎng)。溫膽湯如此化痰之力正可為膽腑“排除干擾”，使膽腑安和清凈，從而發(fā)揮其正常生理功能。正如《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》論：溫膽湯“方以二陳治一切痰飲,加竹茹以清熱,加生姜以止嘔,加枳實(shí)以破逆,相濟(jì)相須,雖不治膽而膽自和,蓋所謂膽之痰熱去故也”。《血證論》對(duì)此亦有論述，曰：“二陳湯為安胃祛痰之劑，竹茹清膈上之火，加枳殼以利膈上之氣。總求痰氣順利，而膽自寧”。
另外，“百病皆由痰作祟”，氣滯易生痰涎，同樣，痰涎作為有形實(shí)邪也易壅塞經(jīng)絡(luò)，加重氣滯不通，從而變生多種癥狀。溫膽湯化痰力強(qiáng)，可以祛除痰涎實(shí)邪，疏通經(jīng)絡(luò)，有利于氣機(jī)升降出入恢復(fù)正常。
2.2.通過(guò)調(diào)理脾胃氣機(jī)以調(diào)暢全身氣機(jī)
痰氣互結(jié)證還有一個(gè)重要特點(diǎn)即氣機(jī)上逆，因?yàn)椴儆趯?shí)證，氣機(jī)當(dāng)上逆和橫逆。土得木則達(dá)，肝膽疏泄功能正?？梢源龠M(jìn)脾胃的升降和運(yùn)化，同樣，肝膽氣滯也易困阻脾胃，使得脾氣不升，胃氣不降，正所謂“邪在膽，逆在胃”(《靈樞·四時(shí)氣》)。另外，肝隨脾升，膽隨胃降，脾胃氣機(jī)的正常升降也會(huì)有助于肝膽氣機(jī)的升降，肝氣會(huì)協(xié)同脾氣的宣布而條達(dá)全身，膽汁亦會(huì)借胃氣的通降之力下行以助消化。胃失和降勢(shì)必會(huì)影響膽汁下行，嚴(yán)重者會(huì)挾膽汁上逆，而表現(xiàn)出口苦、惡心、煩躁、驚悸、失眠等一系列癥狀。再看溫膽湯一方，半夏“辛溫善散，辛能理氣開(kāi)郁，溫能攻表和中，所以風(fēng)、寒、暑、濕四氣相搏，郁滯不清，非半夏不能和，七情、六郁、九氣所為，結(jié)塞于中，非半夏不能散”（《本草匯言》）；陳皮辛苦，健脾理氣和胃；茯苓淡滲；枳實(shí)苦降，下氣消痞；竹茹更為“下氣止呃之藥也” （《本草匯言》）；再以健脾和胃的姜棗為輔，全方以化痰為主，以降氣為綱。所以溫膽湯可以通降胃氣，以利膽氣，從而疏解肝膽之郁，達(dá)到調(diào)暢全身氣機(jī)的作用。
