小編導(dǎo)讀
冠心病是生活中比較常見的一種心血管疾病，有人給其冠以“人類健康第一殺手”的名號，想必也并非是空穴來風(fēng)。究其因，還是在于此病在治療上有些棘手，今天就看看首屆國醫(yī)大師李振華治療冠心病的經(jīng)驗吧！字字句句皆妙法！
李振華教授在六十余年的行醫(yī)生涯中活人無數(shù)，尤其是對疑難雜癥的診治見解獨到，療效顯著?，F(xiàn)僅將李老對冠心病的認識及治療經(jīng)驗做一簡要介紹。
一、病因病機
李老認為冠心病是由于人體正氣內(nèi)虛，加之勞逸不當(dāng)，或恣食膏粱厚味，或七情內(nèi)傷，致氣血運行失暢，痰濁瘀血痹阻心絡(luò)而成。其病機為本虛標實，本虛為心陰心陽偏虛，標實為痰濁和瘀血阻滯。正如《圣濟總錄·胸痹門》所言：“胸痹短氣者，由臟腑虛弱，陰陽不和，風(fēng)冷邪氣，攻注胸中。其脈太過與不及，陽微陰弦，即胸痹而痛。所以然者，極虛故也?！?/p>
二、辨證施治
1.陽脫證
多見于老年人突然心肌梗死，心功能衰竭或逐漸心衰之危癥。癥見心絞痛不止，胸悶氣短，甚至倚息不得臥，大汗出，四肢厥冷，語言無力，甚至神智、視力不清，脈沉細欲絕。本證為心臟陽氣衰竭，血行失暢，血瘀氣閉，氣血難以溫煦四肢，乃陰陽離絕之證。急以峻補陽氣，并加活血通脈，促使氣通血活為先務(wù)，可急用王清任《醫(yī)林改錯》之“急救回陽湯”。藥用人參、干姜、白術(shù)、桃仁、紅花、甘草，重用制附子。附子要先煎2~3小時，后加入余藥，水煎取汁頻服。
2.氣陰兩虛證
本證臨床多見。癥見心胸隱痛，時作時休，心悸氣短，動則益甚，伴倦怠無力，聲息低微，面色白，易汗出，舌質(zhì)絳紅，舌體胖而邊有齒痕，苔薄白，脈虛細緩或結(jié)代。證屬心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯，治以益氣養(yǎng)陰，活血通脈。宜生脈飲合丹參飲為主方，加茯神、遠志、酸棗仁、節(jié)菖蒲。氣虛較甚，損及心陽者，可酌加黃芪、桂枝、薤白、延胡索、檀香以通陽寬胸，理氣活血；陰虛偏重者，可選加龍齒、枸杞子、黃精、山茱萸、元參、女貞子、旱蓮草等。
3.氣虛血瘀證
胸痛多為持續(xù)隱痛，兼短暫刺痛，部位固定，每因勞累而誘發(fā)或加重，伴心悸、氣短、胸中窒悶、善太息，以深吸氣為快，頭暈?zāi)垦?，面色無華，舌質(zhì)淡，舌體胖大或有瘀斑，脈澀或沉細或結(jié)代。治以益氣活血，可用歸脾湯酌加桂枝、薤白、丹參、紅花、檀香等。自汗多者可加浮小麥、麻黃根、牡蠣以止汗。
4.氣滯血瘀證
癥見心痛如刺，痛有定處，舌暗紅有瘀斑，苔薄，脈弦澀或結(jié)代。治宜活血化瘀，通脈止痛，可用逍遙散，酌加香附、枳殼、檀香、丹參、延胡索以行氣活血，加節(jié)菖蒲、酸棗仁、遠志、龍齒以強心安神。肝郁化熱可改用丹梔逍遙散加味。
5.痰濕阻滯證
癥見心痛胸悶，精神郁悶，失眠多夢，脘脅脹痛，口苦嘔惡，納少倦怠，舌苔白膩而干或黃膩，脈弦滑。治宜豁痰利濕，祛瘀通脈，方用加味溫膽湯加桂枝、薤白、丹參、川芎、蒼白術(shù)、川樸等。
三、典型驗案
案1
張某，女，62歲，退休干部。2009年3月3日初診。
心前區(qū)憋悶疼痛，胸悶氣短，乏力，遇寒或勞累則癥狀加重，平時易感冒，口干咽燥，舌質(zhì)暗有瘀斑，舌苔白，脈沉細。心電圖提示心肌缺血。辨證：心氣虧虛，脈絡(luò)瘀阻。治則：益氣養(yǎng)心，化瘀通脈。
處方：黃芪20g，白干參10g，寸冬15g，生地15g，五味子10g，丹參15g，桂枝4g，茯神10g，酸棗仁15g，遠志10g，節(jié)菖蒲10g，龍齒15g，檀香10g，知母10g，炙甘草3g。每日1劑，水煎分兩次服。
2009年3月28日二診：服上藥14劑，心痛、胸悶氣短、乏力均較前明顯改善，睡眠不佳，前方去白干參，加西洋參10g，合歡皮15g，延胡索10g，繼服14劑。
2009年4月14日三診：心前區(qū)疼痛未再發(fā)作，胸悶氣短乏力亦不明顯，守上方繼服14劑以鞏固療效。
案2
劉某，男，60歲，鄭州市人。2009年5月5日初診。
自述心前區(qū)憋悶疼痛，胸悶氣短，動則尤甚，倦怠乏力，行走不到50米就會發(fā)作心絞痛。冠脈造影提示：AM90%，OM199%，OM299%，建議放置冠脈支架。本人不愿接受，遂來李老處尋求中醫(yī)治療。觀其舌質(zhì)暗紅，脈象沉細。辨證：氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻。治則：益氣養(yǎng)陰，化瘀通脈。
處方：紅參8g，寸冬15g，五味子10g，枸杞子15g，黃精15g，丹參18g，桂枝4g，茯神10g，酸棗仁15g，遠志10g，節(jié)菖蒲10g，延胡索10g，檀香10g，薤白10g，炙甘草5g，山楂15g。每日1劑，水煎分兩次服。另以紅參、藏紅花、三七磨細粉，裝0號膠囊，每日3次，每次3粒，口服。
2009年5月26日二診：服上藥14劑，心前區(qū)疼痛消失，可行走500米左右，但活動后有胸悶。前方改紅參為10g，另加龍齒15g，川芎8g。每日1劑，水煎分兩次服。停服膠囊。
2009年7月25日三診：上藥間斷服用40劑，心前區(qū)疼痛未發(fā)，活動量加大，可從事一般家務(wù)勞動。停用中藥煎劑，改服首診之膠囊善后。
案3
李某，男，86歲，2009年7月21日初診。
慢性氣管炎病史20余年，高血壓、冠心病病史9年，冠脈支架置入四枚。一年前開始出現(xiàn)心前區(qū)及后背部發(fā)冷，穿衣亦不能緩解，來診時雖天氣炎熱仍身穿毛衣。自述心悸胸痛，呼吸困難，自汗，精神不振。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。辨證：胸陽痹阻，脈絡(luò)不通。治則：溫補心陽，宣痹通絡(luò)。
處方：白干參10g，白術(shù)10g，茯苓15g，澤瀉15g，桂枝6g，川樸10g，附子10g，酸棗仁15g，節(jié)菖蒲10g，遠志10g，龍齒15g，麻黃根9g，檀香10g，薤白10g，丹參15g，甘草3g。每日1劑，水煎分兩次服。另以紅參、藏紅花、三七磨細粉，裝0號膠囊，每日3次，每次3粒，口服。
2009年8月1日二診：服上藥10劑，心前區(qū)及后背部發(fā)冷明顯減輕，已經(jīng)脫下毛衣，出汗較前減少，仍有心悸、胸悶、氣短，舌脈同前。前方去澤瀉，加黃芪20g，砂仁8g，每日1劑，水煎分兩次服。所配膠囊繼服。
2009年8月25日三診：服上藥14劑，心悸、胸悶、氣短均明顯改善，囑其繼服湯藥以鞏固療效。處方：紅參10g，五味子10g，寸冬15g，黃精15g，山茱萸18g，桂枝6g，附子12g，酸棗仁15g，節(jié)菖蒲10g，龍齒18g，麻黃根9g，檀香10g，薤白10g，丹參15g，黃芪25g，炙甘草6g。
四、討論
冠心病患者多年老體弱，氣陰虧虛。陽氣不足，則鼓動無力，使血行遲緩，心脈不暢，胸陽痹阻，故心痛胸悶時作；陰血不足，則血脈失充，氣血不能榮運周身，則氣短乏力。治當(dāng)益氣養(yǎng)陰，化瘀通脈。臨證之時，當(dāng)根據(jù)正氣的強弱，陰陽氣血的盛衰，氣滯、血瘀、寒凝、痰濁的不同而辨證施治。
案1為氣陰兩虛，氣虛偏重，故方中重用黃芪、白干參以益氣養(yǎng)心。案2為氣陰兩虛，而血瘀偏重，故方中用紅參、枸杞子、黃精益氣養(yǎng)陰；重用丹參、延胡索、山楂活血化瘀，疏通心脈。案3為心陽虛甚，故重用附子、桂枝溫通心陽，通脈散結(jié)。
冠心病患者多因心陽衰竭而致死亡，尤以冬季嚴寒、黎明陰盛之時居多，故李老治療冠心病，既重視活血以通脈，更重視心陽的強弱。李老認為，如心陽強盛，雖心臟功能不全，或血管狹窄，亦可使心臟供血不致衰竭；如心陽衰弱，雖心臟血管狹窄不甚，亦可因心陽虛弱而致氣虛血瘀而促使衰竭。因此在治療冠心病時，李老主張在辨證的基礎(chǔ)上使用助心陽之品，以使心臟鼓動有力，血行通暢。冠心病特別是心肌梗死，雖有氣陰兩虛、氣虛血瘀、痰濕阻滯、氣滯血瘀等不同辨證分型，但在隨證治療時，更需時刻注意心陽。李老在臨證中善用桂枝、薤白、人參、黃芪等，同時注意用檀香、節(jié)菖蒲等寬胸利氣，通陽宣痹，促進血液流暢，這在冠心病治療中有助于改善胸悶、氣短、心絞痛以至心衰，常收到非常顯著的效果。李老還強調(diào)，在用助陽藥的同時，應(yīng)注意顧心陰，以達“陰中求陽”、陰陽平衡的目的。
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