消化性潰瘍是一種主要發(fā)生于胃和十二指腸的潰瘍并具有反復(fù)發(fā)作傾向的常見慢性消化系統(tǒng)疾病。歷代醫(yī)家在治療本病方面積累了大量寶貴經(jīng)驗(yàn)，尤其是諸多當(dāng)代名醫(yī)，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)研究成果，對本病做了多方面的有益探索，為中醫(yī)藥防治消化性潰瘍提供了新的思路。河南省中醫(yī)院全國名老中醫(yī)毛德西教授經(jīng)多年臨床實(shí)踐，從脾胃虛寒夾滯立論辨治消化性潰瘍，取得了顯著的臨床療效?，F(xiàn)將其辨證治療思路及相關(guān)研究總結(jié)如下。
文/祿保平 河南省中醫(yī)院毛德西名醫(yī)工作室
消化性潰瘍可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“嘈雜”“痞滿”等病證范疇。毛德西指出，消化系統(tǒng)功能的正常依賴于脾胃生理功能的相互協(xié)調(diào)及肝膽疏泄功能的正常運(yùn)作。脾胃健運(yùn)，則氣血生化有源；肝膽司職，則脾胃升降有序。
若飲食不節(jié)，如過食肥甘，恣食生冷，或饑飽失常、勞逸失度，則可損傷中氣，致胃無以受納腐熟，脾無以運(yùn)化輸布。如李東垣《脾胃論》所云：“夫飲食不節(jié)則胃病……胃既病則脾無所稟受……脾亦從而病焉；形體勞役則脾病……脾既病則與胃不能行津液。故亦從而病焉?！逼⑽笟馓摷染茫M(jìn)而氣損及陽，則形成脾胃虛寒之證。先天稟賦不足，素體陽氣虧損，中焦失于溫養(yǎng)，日久亦可致脾胃虛寒。脾胃虛寒，則運(yùn)化不及，氣血生化乏源，臟腑失于濡養(yǎng)，胃絡(luò)失榮則痛；脾胃升降失常，氣滯不行，壅阻中焦，胃絡(luò)不通亦痛。故可出現(xiàn)以胃脘痛為主癥的一組證候群，此即消化性潰瘍發(fā)病的病理基礎(chǔ)。在脾胃虛寒病機(jī)的形成與發(fā)展過程中，如機(jī)體遭受不良的情志刺激，則可致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯；土虛木旺，肝氣橫逆，中焦受損，而成肝胃氣滯；脾胃虛寒，運(yùn)化失司，則水液不行，停聚體內(nèi)，蘊(yùn)為痰滯；胃失受納，脾失運(yùn)化，則食飲難消，漸成食滯；陽氣虧虛，可致血行緩慢，瘀阻脈絡(luò)，形成血滯。如此種種郁滯，在消化性潰瘍發(fā)病中均可伴隨脾胃虛寒先后發(fā)生。
基于以上認(rèn)識，毛德西強(qiáng)調(diào)，在消化性潰瘍的發(fā)病過程中，有兩個(gè)突出的病理特點(diǎn)：一是“虛”，即脾胃陽氣虧虛，因虛而生內(nèi)寒；一是“滯”，指脾胃氣滯，肝郁氣滯或肝胃氣滯，以及痰滯、濕滯、食滯、熱滯、血滯等病理產(chǎn)物。前者是消化性潰瘍的病理本質(zhì)，后者是消化性潰瘍的病理表象。概言之，消化性潰瘍的病機(jī)可概括為虛寒夾滯，其病位在胃（腸），但與脾、肝（膽）等臟腑密切相關(guān)。
葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出，“脾宜升則健，胃宜降則和”。二者協(xié)同作用，方可完成飲食物的消化、吸收、傳化及其精微的輸布?！端貑枴毭握摗菲疲骸巴恋媚径_(dá)”，意即脾胃的正常納化有賴于肝膽的疏泄功能。由于消化性潰瘍的病機(jī)為脾胃虛寒夾滯，而脾氣宜升，胃氣宜降，升降的前提則在于氣機(jī)的通暢，故毛德西指出，臨證治療本病時(shí)，應(yīng)著眼于一個(gè)“通”字，總以調(diào)和脾胃、開其郁滯、復(fù)其升降為目的。而通之法，則靈活多變：健脾益氣、溫中散寒之為通，疏肝解郁、調(diào)理氣機(jī)之為通，化痰除濕之為通，消食導(dǎo)滯之為通，化瘀通絡(luò)亦為通。總之，臨證治療的目的即是消除脾胃的虛寒夾滯狀態(tài)，恢復(fù)脾胃正常的受納、腐熟、運(yùn)化等功能，俾脾陽回復(fù)，虛寒得除，氣機(jī)通暢，郁滯消散，則諸證不復(fù)存焉。《素問·藏氣法時(shí)論》篇云：“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補(bǔ)之”；“肝苦急，急食甘以緩之”；“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之。”據(jù)此，毛德西指出，臨證時(shí)當(dāng)以溫中健脾、理氣消滯作為治療消化性潰瘍的根本大法。
在具體應(yīng)用溫中行滯法治療消化性潰瘍時(shí)，還需掌握相應(yīng)的臨床指征。參考《中藥新藥治療消化性潰瘍的臨床研究指導(dǎo)原則》，結(jié)合臨床實(shí)際，課題組制定了脾胃虛寒夾滯證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：①胃痛隱隱，喜暖喜按，食少便溏，遇冷或勞累后易發(fā)作或加重；②空腹痛甚，得食痛減，食后腹脹；③舌質(zhì)淡嫩，舌體胖大，邊有齒痕，苔薄白；④脈沉細(xì)弱或遲。次癥：①遇情志不遂胃痛加重，或伴胸脅脹滿，呃逆，噯氣；②胃脘滿悶，噯腐吞酸，惡心嘔吐，舌苔厚膩；③胃痛持久，夜間痛甚，或見嘔血，黑便，舌質(zhì)淡暗，或有瘀點(diǎn)、瘀斑。上述主癥①必須具備，再加上主癥中的任何一項(xiàng)和次癥中任何一項(xiàng)，即可診斷為消化性潰瘍脾胃虛寒夾滯證，運(yùn)用溫中行滯法治療。
毛德西在長期臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，消化性潰瘍的基本病機(jī)為脾胃虛寒夾滯。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為，消化性潰瘍的發(fā)生與機(jī)體的“攻防機(jī)制”失衡有關(guān)，其中攻擊因子主要是指胃酸、胃蛋白酶及幽門螺桿菌（Hp）等，防御因子主要是指胃黏膜屏障等。尤其是幽門螺桿菌在消化性潰瘍的發(fā)病中起著十分重要的作用。
根據(jù)中西醫(yī)對本病的認(rèn)識，經(jīng)過長期、反復(fù)的臨床篩選、驗(yàn)證，毛德西總結(jié)出了治療消化性潰瘍的基本方——安胃清幽方。其藥物組成為：生黃芪30克、黨參15克、生白術(shù)15～30克、生白芍10克、檳榔5～10克、高良姜5～10克、桂枝10克、生甘草10克。方中黃芪性溫味甘，入脾肺兩經(jīng)，補(bǔ)氣之中且有升發(fā)陽氣、托毒生肌之功，用為君藥。黨參甘平，力能“補(bǔ)脾養(yǎng)胃……健脾運(yùn)而不燥，滋胃陰而不濕”（《本草正義》）；白術(shù)甘苦而溫，可健脾胃，散寒濕，止吐瀉，“服之能健食消谷，為脾臟補(bǔ)氣第一要藥也”（《本草求真》），與黨參共為臣藥。白芍酸苦微寒，功能調(diào)和脾胃，以防木旺乘土；桂枝辛甘而溫，“其用之道有六：曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補(bǔ)中”（《本經(jīng)疏證》），與白芍合用可調(diào)和營血；高良姜辛熱，專祛脾胃之寒邪，有溫中散寒，止痛止嘔之效；檳榔辛苦而溫，“主治諸氣，祛瘴氣，破滯氣，開郁氣，下痰氣，去積氣，解蠱氣，消谷氣，逐水氣，散腳氣，殺蟲氣，通上氣，寬中氣，泄下氣之藥也”，“此藥宣行通達(dá)，使氣可散，血可行，食可消，痰可流，水可化，積可解矣”（《本草匯言》）。以上四味，共為佐藥。甘草甘平，一則補(bǔ)中益氣，助參、芪、術(shù)之功；二則與白芍合用，可緩急止痛，治脾胃虛寒之脘腹攣急作痛；三則可調(diào)和諸藥，是為佐使之劑。全方共奏溫中健脾、調(diào)和營血、理氣消滯、化瘀止痛之功。
臨證時(shí)，當(dāng)隨癥加減：泛酸者，可加烏賊骨10克、浙貝母10克；干嘔者，加半夏10克或竹茹15克、生姜10克；時(shí)流唾液者，加灶心土10克（化開兌入藥液服用）；肝郁甚者，加佛手10克、生麥芽15克。
毛德西在臨證治療消化性潰瘍時(shí)，以安胃清幽方為基礎(chǔ)，隨癥加減，療效卓著。1996~1997年，筆者在毛德西指導(dǎo)下，對30例消化性潰瘍患者進(jìn)行了認(rèn)真而系統(tǒng)的觀察。結(jié)果表明，安胃清幽湯治療本病的總有效率為93.3%，與鉍制劑作用相當(dāng)（P>0.05），服藥后主要癥狀消失快，且無明顯的不良反應(yīng)，初步證實(shí)了運(yùn)用溫中行滯法治療消化性潰瘍的正確性。
2012~2013年，課題組又對安胃清幽方治療消化性潰瘍進(jìn)行了進(jìn)一步臨床研究，應(yīng)用安胃清幽方、蘭索拉唑片治療消化性潰瘍患者各30例。結(jié)果顯示，安胃清幽方治療8周后，胃鏡下總有效率為96.7%，優(yōu)于蘭索拉唑?qū)φ战M的83.3%（P<0.05）；臨床總有效率為96.7%，優(yōu)于蘭索拉唑?qū)φ战M的80%（P<0.05），且可顯著改善胃脘疼痛、倦怠乏力、脘悶腹脹、食欲不振等臨床癥狀體征；Hp清除率為92.9%（26/28），優(yōu)于蘭索拉唑?qū)φ战M的80.8%（21/26）（P<0.05）。
此外，課題組還開展了安胃清幽方對實(shí)驗(yàn)大鼠胃潰瘍愈合質(zhì)量影響的研究。結(jié)果顯示，安胃清幽方能明顯提高胃潰瘍大鼠血清表皮生長因子（EGF）水平、前列腺素E2（PGE2）水平及一氧化氮（NO）含量，明顯縮小胃潰瘍大鼠的潰瘍面積，升高胃液pH值，增加再生黏膜的厚度，對胃潰瘍有較好的治療作用，其機(jī)制與提高潰瘍愈合質(zhì)量、改善潰瘍黏膜的修復(fù)功能有關(guān)。
秦某，男，42歲，司機(jī)，于1993年8月就診。
有飲酒與吸煙嗜好，罹患胃脘痛3年余，年初經(jīng)當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院鋇餐透視檢查，提示十二指腸有龕影，大便潛血陽性?？淘\：胃脘隱隱作痛，時(shí)及兩脅，空腹為甚，時(shí)有泛酸，飲食漸減，精神不佳，大便黏膩色黃，小便時(shí)黃。舌紅苔少黃，脈象弦緩無力。診為肝胃不和，濕熱作祟。治以理氣疏肝，健脾和胃，方取安胃清幽湯加減。方藥：生黃芪30克，黨參15克，生炒白術(shù)各10克，生白芍10克，檳榔10克，高良姜10克，桂枝10克，烏賊骨10克，浙貝母10克，佛手10克，生甘草10克。水煎服，14劑。并告其戒煙酒。
處方：生黃芪30克，炒白術(shù)10克，炒白芍10克，桂枝10克，浙貝母10克，生百合15克，炒烏藥10克，廣木香6克，九香蟲6克，佛手10克，炙甘草10克，14劑。
三診：胃脘痛基本消失，飲食增進(jìn)，大便成形，小便微黃，舌苔薄白。
繼續(xù)用上方，加炒懷山藥15克，14劑。
四診：每日早晨有輕微胃痛，別無它苦。
要求服顆粒劑，以備外出服用。
方藥：生黃芪10克，炒白術(shù)10克，桂枝6克，炒白芍6克，廣木香6克，浙貝母6克，懷山藥10克，佛手6克，炙甘草6克。30劑，每日1劑或兩日1劑。
按：毛德西認(rèn)為，消化系潰瘍多系虛寒夾滯之證，其中脾胃虛寒為本，氣血瘀滯為標(biāo)，但其主次與輕重，需以臨床癥狀為準(zhǔn)則。該患者素嗜煙酒，久致肝氣不和，形成氣郁與血瘀，故以安胃清幽方加減治之，而終獲良效。毛德西同時(shí)指出，治療潰瘍病尚需注意兩點(diǎn)：其一，戒煙酒是治療的前提，舍此則藥物很難奏效；其二，藥量不宜太大。古人云“王道無近功”，意思是說用甘溫補(bǔ)益之劑，不宜急于求成，劑量輕一些，起效雖緩，但其效鞏固。
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