糖尿病高滲性昏迷多見(jiàn)于老年無(wú)糖尿病史或非胰島素依賴(lài)型糖尿病輕癥患者，但也可見(jiàn)于胰島素依賴(lài)型糖尿病病人。患者原有胰島素分泌不足，在誘因作用下血糖急驟上升，促進(jìn)糖代謝紊亂加重，致細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)，發(fā)生低血容量高滲性脫水，原有動(dòng)脈硬化使大腦皮質(zhì)供血不足和缺氧，以致造成精神神經(jīng)癥狀及昏迷。
(一)發(fā)病原因
1.應(yīng)激和感染 如腦血管意外、急性心肌梗死、急性胰腺炎、消化道出血、外傷、手術(shù)、中暑或低溫等應(yīng)激狀態(tài)。感染，尤其是上呼吸道感染、泌尿系感染等最常誘發(fā)。
2.攝水不足 老年人口渴中樞敏感性下降，臥床病人、精神失常或昏迷患者以及不能主動(dòng)攝水的幼兒等。
3.失水過(guò)多和脫水 如嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉，大面積燒傷患者，神經(jīng)內(nèi)、外科脫水治療，透析治療等。
4.高糖攝入和輸入 如大量攝入含糖飲料、高糖食物，診斷不明時(shí)或漏診時(shí)靜脈輸入大量葡萄糖液，完全性靜脈高營(yíng)養(yǎng)，以及使用含糖溶液進(jìn)行血液透析或腹膜透析等情況。尤其在某些內(nèi)分泌疾病合并糖代謝障礙的病人，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤者等更易誘發(fā)。
5.藥物 許多藥物均可成為誘因，如大量使用糖皮質(zhì)激素、噻嗪類(lèi)或呋塞米 (速尿)等利尿藥、普萘洛爾、苯妥英鈉、氯丙嗪、西咪替丁、甘油、硫唑嘌呤及其他免疫抑制劑等。均可造成或加重機(jī)體的胰島素抵抗而使血糖升高，脫水加重，有些藥物如噻嗪類(lèi)利尿藥還有抑制胰島素分泌和減低胰島素敏感性的作用，從而可誘發(fā)HNDC。
6.其他 如急、慢性腎功能衰竭，糖尿病腎病等，由于腎小球?yàn)V過(guò)率下降，對(duì)血糖的清除亦下降。也可成為誘因。
總之，臨床上幾乎所有的HNDC病人都有明顯的發(fā)病誘因，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也說(shuō)明高滲性昏迷的發(fā)生，除原有的糖尿病基礎(chǔ)還有明顯的促發(fā)因素，救治時(shí)應(yīng)予查詢(xún)和去除。
(二)發(fā)病機(jī)制
HNDC的發(fā)病基礎(chǔ)首先是病人已有不同程度的糖代謝障礙，基本病因是胰島素不足和脫水。在某種誘因作用下，使原有糖代謝障礙加重，胰島對(duì)糖刺激的反應(yīng)減低，胰島素分泌減少，肝糖原分解增加，血糖顯著升高。嚴(yán)重的高血糖和糖尿引起滲透性利尿，致使水及電解質(zhì)大量自腎臟丟失。由于患者多有主動(dòng)攝取水能力障礙和不同程度的腎功能損害，故高血糖、脫水及高血漿滲透壓逐漸加重，最終導(dǎo)致高滲，即HNDC狀態(tài)。正常血漿滲透壓維持在280～300mmol/L，其中主要靠血Na+提供，但當(dāng)血糖明顯增高時(shí)也會(huì)引起血漿滲透壓升高。
HNDC時(shí)，高血糖和高尿糖造成滲透性利尿，尿滲透壓約50%由尿液中葡萄糖來(lái)維持，故患者失水常遠(yuǎn)較電解質(zhì)丟失嚴(yán)重，加之患者多有主動(dòng)攝水以維持體內(nèi)水平衡能力下降及腎功能不全，致使高血糖和脫水更加嚴(yán)重。后者加之常伴低血鉀，一則能引起皮質(zhì)醇、兒茶酚胺和胰高糖素的分泌增加;另則進(jìn)一步抑制胰島素的分泌，繼續(xù)加重高血糖，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致HNDC發(fā)生。
HNDC與DKA不同點(diǎn)，主要是常無(wú)或僅有輕度的酮癥酸中毒;多見(jiàn)于中老年人;高血糖、脫水和高血漿滲透壓較DKA嚴(yán)重。造成這種差別的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為：
1.HNDC病人有相對(duì)較高的胰島素分泌，足以抑制脂肪的分解和酮體的生成，但不能阻止其他誘因造成的血糖升高。也有人認(rèn)為二者無(wú)明顯差異，部分HNDC患者血漿胰島素水平呈現(xiàn)低不可測(cè)。
2.病人血漿生長(zhǎng)激素和兒茶酚胺水平低于酮癥酸中毒，而這兩種激素均有較強(qiáng)的促進(jìn)脂肪分解及酮體生成的作用。但同樣有人報(bào)道，這兩種激素在二者間無(wú)顯著差異。
3.病人脫水嚴(yán)重，而嚴(yán)重的脫水不利于酮體的生成 老年人，體內(nèi)水的儲(chǔ)備低于年輕患者，又?？捎锌诳手袠忻舾行越档图澳I功能不全等，因而脫水多較酮癥酸中毒嚴(yán)重。脂肪酸β-氧化及酮體的生成均需要水的參與，故嚴(yán)重脫水可影響酮體的產(chǎn)生。此外，嚴(yán)重脫水可造成血液濃縮，腎臟排糖障礙，引起更嚴(yán)重的高血糖。
4.病人肝臟生酮功能障礙，腎臟排糖能力下降，致使血糖很高而酮癥很輕 有人發(fā)現(xiàn)部分病人血漿非酯化脂肪酸水平而無(wú)酮癥，支持肝臟生酮功能存有障礙。正常人在高血糖狀態(tài)下，每小時(shí)可自尿排出葡萄糖20g，故腎功能正常者血糖一般不會(huì)超過(guò)27.8mmol/L(500mg/dl)。約90%的本癥病人伴有腎臟病變，排糖功能障礙，使血糖嚴(yán)重升高。
5.嚴(yán)重的高血糖可能與酮體生成之間有相互拮抗作用 有人試圖解釋本癥病人有嚴(yán)重的高血糖卻無(wú)明顯的酮癥酸中毒，而酮癥酸中毒病人有顯著的酮癥酸中毒而血糖水平相對(duì)較低這一現(xiàn)象，給切除了胰腺的狗注射葡萄糖，可抑制其體內(nèi)酮體的生成;而大量的脂肪酸氧化，可使患者血漿NAD/NADH的比例下降，糖異生所必需的丙氨酸水平降低，從而抑制肝糖異生作用。
臨床資料表明，HNDC與DKA并非兩種截然不同的病征，二者之間存在著多種多樣的中間類(lèi)型，形成一個(gè)連續(xù)的病態(tài)譜，二者是這一連續(xù)病譜的兩個(gè)極端而已。臨床可見(jiàn)不少HNDC患者同時(shí)存有酮癥或酮癥酸中毒，而不少酮癥酸中毒患者血漿滲透壓明顯升高。如國(guó)外有人報(bào)道，275例高血糖性糖尿病急癥中，單純HONK占32%，另外18%在高滲的同時(shí)尚有顯著的酮癥酸中毒，而典型的酮癥酸中毒中，26%同時(shí)存在著高滲狀態(tài)?？梢?jiàn)，NHDC和DKA之間可有重疊，稱(chēng)之為重疊綜合征，例如HNDC伴DKA重疊綜合征，或DKA伴HNDC重疊綜合征等。典型的酮癥酸中毒，不能否定HNDC的診斷;嚴(yán)重的高血糖、高滲狀態(tài)，有時(shí)也可見(jiàn)于酮癥酸中毒患者，這一點(diǎn)在臨床工作中應(yīng)予以重視。
1.病史 多為老年人，多發(fā)生在50～70歲，男女患病率大致相同。約半數(shù)已知患有糖尿病，約30%有心臟病史;約90%患有腎臟病變。
糖尿病類(lèi)型：多為2型糖尿病;少數(shù)可為1型糖尿病，多與DKA并存;偶可發(fā)生于皮質(zhì)醇增多癥、肢端肥大癥等伴糖尿病的病人。
2.起病方式 較慢。病人在發(fā)病前數(shù)天至數(shù)周，常有糖尿病癥狀逐漸加重的臨床表現(xiàn)，包括煩渴多飲、多尿、乏力、頭暈、食欲缺乏及嘔吐等。
3.脫水及周?chē)h(huán)衰竭 病人常有嚴(yán)重的脫水征，可見(jiàn)皮膚干燥和彈性減退，眼球凹陷，舌干并可有縱行裂紋?；颊哂兄?chē)h(huán)衰竭時(shí)，脈搏快而弱，臥位時(shí)頸靜脈充盈不全，直立性低血壓，站立后收縮壓降較平臥時(shí)低1.3kPa(10mmHg)以上。不少病人就診時(shí)已處于休克狀態(tài)，但因脫水嚴(yán)重，體檢時(shí)可無(wú)冷汗發(fā)現(xiàn)。有些病人雖有嚴(yán)重脫水，但因血漿的高滲狀態(tài)促使細(xì)胞內(nèi)液外出，補(bǔ)充了血容量，可能掩蓋了失水的嚴(yán)重程度，而使血壓仍然維持正常。
4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征 約半數(shù)病人意識(shí)模糊，1/3處于昏迷狀態(tài)，部分患者因此而被誤診為腦血管意外，甚而誤輸入高滲葡萄糖液或脫水劑，促使病情加重。HNDC患者意識(shí)障礙與否及其程度主要決定于血漿滲透壓升高的程度與速度，與血糖的高低也有一定關(guān)系，而與酸中毒的程度關(guān)系不大。國(guó)外有人發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者血漿有效滲透壓超過(guò)320mmol/L時(shí)，即可出現(xiàn)精神癥狀，如淡漠、嗜睡等;超過(guò)350mmol/L時(shí)，40%的患者可有神志模糊或昏迷。但也有些患者血漿有效滲透壓是緩慢上升的，就診時(shí)雖已超過(guò)400mmol/L，患者仍處于清醒狀態(tài)。
神經(jīng)系統(tǒng)體征：如癲癇大發(fā)作、一過(guò)性的偏癱、肌肉松弛或不自主的收縮、失語(yǔ)、同側(cè)偏盲、視覺(jué)障礙、眼球震顫、幻視、半身感覺(jué)缺失、巴賓斯基征陽(yáng)性和中樞發(fā)熱等。這些體征提示患者可能與因脫水、血液濃縮或血管栓塞而引起的大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下?lián)p害有關(guān)。這些改變經(jīng)有效治療后多可逆轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常，也有少數(shù)在HNDC糾正后一段時(shí)間內(nèi)仍可遺留某些神經(jīng)、精神障礙的癥狀。
5.伴發(fā)病的癥狀和體征 患者可有高血壓、腎臟病、冠心病等原有疾病表現(xiàn);肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、胰腺炎等誘發(fā)病表現(xiàn);以及腦水腫、血栓形成、血管栓塞等并發(fā)癥表現(xiàn)?；颊叩?a title="體溫" >體溫多正常或輕度升高，如體溫降低，則提示可能伴酸中毒和(或)敗血癥，應(yīng)予以足夠重視。
1.疑診指征 HNDC的診斷并不困難，關(guān)鍵是所有的臨床醫(yī)生要提高對(duì)本癥的警惕和認(rèn)識(shí)，特別是對(duì)中老年病人有以下臨床情況，無(wú)論有無(wú)糖尿病病史，均有HNDC的可能，應(yīng)立即作有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。
(1)有進(jìn)行性意識(shí)障礙和嚴(yán)重脫水而無(wú)明顯深大呼吸表現(xiàn)者。
(2)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如癲癇樣抽搐和病理反射征陽(yáng)性者。
(3)在合并感染、心肌梗死、手術(shù)等應(yīng)激情況下出現(xiàn)多尿者。
(4)在大量攝糖，靜脈輸糖或使用激素、苯妥英鈉、普萘洛爾等可致血糖增高的藥物，出現(xiàn)多尿和意識(shí)改變者。
2.實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)血糖≥33mmol/L(600mg/dl)。
(2)血漿有效滲透壓≥320mmol/L。
(3)血清［HCO3-］≥15mmol/L或動(dòng)脈血氣檢查示pH值≥7.30。
(4)尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿酮體陰性或弱陽(yáng)性。
以上前3項(xiàng)可作為必要診斷依據(jù)，第4項(xiàng)根據(jù)臨床情況不同可有變化。值得注意的是HNDC有并發(fā)DKA或乳酸性酸中毒的可能性，個(gè)別病例的高滲狀態(tài)主要是由高血鈉，而不是高血糖造成的。因此，尿酮體陽(yáng)性、酸中毒明顯或血糖低于33mmol/L，并不能作為否定HNDC診斷的依據(jù)。但是，HNDC患者無(wú)一例外地存在有明顯的高滲狀態(tài)，如昏迷患者血漿有效滲透壓低于320mmol/L，則應(yīng)考慮到其他能引起昏迷的疾病的可能性。有的患者血糖很高，但因血鈉低，有效滲透壓未達(dá)到320mmol/L，這類(lèi)患者雖不能診斷為HNDC，但仍應(yīng)按HNDC治療。
3.預(yù)后不良指征 一旦確診為HNDC者均為危重病人，有以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)視為預(yù)后不良的指征：
(1)昏迷持續(xù)48h尚未恢復(fù)者。
(2)高血漿滲透壓于48h內(nèi)未能糾正者。
(3)昏迷伴癲癇樣抽搐和病理反射征陽(yáng)性者。
(4)病人合并有嚴(yán)重或難治性感染者。
(5)與DKA和(或)乳酸性酸中毒重疊存在者。
1.血糖和尿糖 本癥以顯著高血糖、高尿糖為主要特點(diǎn)。血糖多超過(guò)33mmol/L(600mg/dl)，尿糖強(qiáng)陽(yáng)性。患者如脫水嚴(yán)重或有腎功能損害使腎糖閾升高時(shí)，尿糖也可不呈現(xiàn)強(qiáng)陽(yáng)性，但尿糖陰性者罕見(jiàn)。
2.血電解質(zhì) 一般情況下，血鈉正常或升高，也可降低;血鉀正常或降低，也可升高;總體鈉和鉀均為減少?；颊哌€可有鈣、鎂、磷的丟失?；颊哐c和血鉀的水平，取決于其丟失量和在細(xì)胞內(nèi)外的分布狀態(tài)，以及其失水的程度。HNDC時(shí)，多數(shù)患者失鈉和失鉀各300～500mmol/L。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，患者的總鈉、鉀和氯的丟失分別為5～10mmol/kg，5～15mmol/kg和5～7mmol/kg體重。
HNDC病人，當(dāng)高滲利尿發(fā)生時(shí)，腎小管對(duì)鈉的重吸收受到抑制，且細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，使血鈉趨向于降低。有人發(fā)現(xiàn)，血糖每升高5.6mmol/L(100mg/dl)，血鈉將下降1.7mmol/L左右。此外，多飲可使血鈉水平下降，血漿乳糜微粒的增多，也可造成血鈉假性降低。與上述引起血鈉升高的因素相反，高滲性利尿時(shí)失水多于失鈉，血容量的下降能刺激醛固酮的分泌而造成鈉的潴留和鉀的排出。這些因素不同程度地決定了血鈉的水平。同樣，高滲性利尿、食欲減退及腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多均可使血鉀降低，治療后血容量的擴(kuò)張、血糖的下降及血鉀向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移，也可引起血鉀的進(jìn)一步下降;而脫水、血液濃縮及腎功能衰竭，又可使血鉀水平升高。所以，未經(jīng)治療的HONK患者的血鈉及血鉀可有不同水平。
3.血尿素氮和肌酐 常顯著升高，其程度反映嚴(yán)重脫水和腎功能不全。尿素氮(BUN)可達(dá)21～36mmol/L(60～100mg/dl)，肌酐(Cr)可達(dá)163～600mmol/L(1.7～7.5mg/dl)，BUN/Cr比值可達(dá)30∶1以上(正常人多在10∶1～20∶1)。BUN與Cr進(jìn)行性升高的患者預(yù)后不佳。經(jīng)有效治療后，血BUN與Cr多有顯著的下降，有些患者仍未能恢復(fù)到正常范圍，則說(shuō)明他們?cè)诎l(fā)生HNDC前即已有腎功能不全。
4.血漿滲透壓 顯著升高是HNDC的重要特征和診斷依據(jù)。血漿滲透壓可直接測(cè)定，但臨床常用下列公式計(jì)算：
血漿滲透壓(mmol/L)=2(［Na+］ ［K+］) (血糖mg/dl)/18 (BUNmg/dl)/2.8
式中鈉與鉀離子的單位為mmol/L，血糖及BUN單位為mg/dl，因?yàn)?a title="葡萄糖" >葡萄糖分子量為180，BUN分子中含2個(gè)氮原子，氮原子量之和為28，故為將mg/dl化為mmol/L，應(yīng)分別將血糖及BUN的數(shù)值除以18及2.8。血糖、BUN也可直接用mmol/L計(jì)算。正常人血漿滲透壓為280～300mmol/L，如超過(guò)350mmol/L則可診為高滲。
由于BUN能自由通過(guò)細(xì)胞膜，不能構(gòu)成細(xì)胞外液的有效滲透壓，故多數(shù)作者主張?jiān)谟?jì)算時(shí)略去BUN，而計(jì)算血漿有效滲透壓，計(jì)算公式如下：
血漿有效滲透壓(mmol/L)=2(［Na+］ ［K+］) 血糖(mmol/L)
有效滲透壓高于320mmol/L即為高滲。HNDC患者的有效血漿滲透壓高于320mmol/L。
5.酸堿失衡 約半數(shù)病人有輕度或中度代謝性、高陰離子間隙酸中毒。陰離子間隙增高1倍左右，血［HCO3-］多高于15mmol/L，pH值多高于7.3。增高的陰離子主要是乳酸和酮酸等有機(jī)酸根，也包含少量硫酸及磷酸根。
陰離子間隙的計(jì)算公式如下：
陰離子間隙=［Na+］ ［K+］-［CI-］-［HCO3-］
式中單位為mmol/L，如［HCO3-］項(xiàng)用CO2CP(vol/dl)表示，可將數(shù)值除以2.24而折換成mmol/L，因?yàn)樵跇?biāo)準(zhǔn)條件，1mmol任何氣體的體積均為22.4L。正常人陰離子間隙為12～16mmol/L。
6.血酮和尿酮 血酮多正?；蜉p度升高，定量測(cè)定多不超過(guò)50mg/dl，用稀釋法測(cè)定時(shí)，很少有血漿稀釋至1∶4以上仍呈陽(yáng)性反應(yīng)者。尿酮多陰性或弱陽(yáng)性。
7.其他 HNDC病人的血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增高，可達(dá)50×109/L;血細(xì)胞比容增高，反映脫水和血液濃縮。
根據(jù)病情選作尿培養(yǎng)、胸部X線(xiàn)片和心電圖等改變。
1.與非糖尿病腦血管意外病人相鑒別，這種病人血糖多不高，或者輕度應(yīng)激性血糖增高，但不可能>33.3mmol/L，HbA1c正常。
2.有人認(rèn)為HNDC和糖尿病控制不良并伴有無(wú)尿的腎衰竭者進(jìn)行鑒別診斷，在臨床上十分重要 二者均可有嚴(yán)重的高血糖和升高的血BUN及Cr水平，但治療上截然不同。前者需要大量補(bǔ)液輔以及適量的胰島素;而對(duì)于后者，單用胰島素即可降低血糖、減少血容量并緩解心衰，大量輸液則十分危險(xiǎn)。但是，有腎衰竭的糖尿病患者常有貧血而不是血液濃縮，同時(shí)可有低血鈉、高血鉀、血容量增多及充血性心力衰竭，故二者的鑒別并不困難。
3.對(duì)于有糖尿病史的昏迷患者，還應(yīng)鑒別是HNDC、酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒還是低血糖昏迷。
1.關(guān)于防治血栓性疾病 HNDC時(shí)，有人認(rèn)為在治療過(guò)程中發(fā)生血栓形成活血栓栓塞的危險(xiǎn)性較高。因此，如患者存在發(fā)生血栓性疾病的可能性，又無(wú)禁忌證，尤其是老年患者，有人主張給予肝素治療。一般給予肝素5000U，皮下注射，1次/8h。但應(yīng)注意盲目使用肝素有引起胃輕癱、胃腸道出血的危險(xiǎn)。
2.關(guān)于腦水腫 HNDC患者，當(dāng)其血漿滲透壓顯著升高時(shí)，細(xì)胞內(nèi)代償性地產(chǎn)生數(shù)種有滲透壓活性的顆粒。當(dāng)細(xì)胞外液滲透壓急劇下降時(shí)，游離水大量進(jìn)入仍處于高滲狀態(tài)的細(xì)胞內(nèi)部，引起腦水腫。尤其在治療過(guò)程中，大量使用低滲溶液時(shí)是否會(huì)引起腦水腫，是臨床值得重視的問(wèn)題。治療中嚴(yán)密觀察，盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。
臨床上，HNDC患者的腦水腫致死率并不高，也不及年輕的1型糖尿病發(fā)生DKA時(shí)的致死性腦水腫。多數(shù)患者死因是治療不夠積極所致，而不是治療操之過(guò)急。目前尚無(wú)證據(jù)說(shuō)明，減慢糾正高滲狀態(tài)的速度能減少腦水腫、肺水腫及心力衰竭的發(fā)生率。
3.關(guān)于彌散性血管內(nèi)凝血 是HNDC患者的嚴(yán)重的并發(fā)癥，盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，至關(guān)重要。一旦發(fā)現(xiàn)，是適時(shí)使用肝素治療的適應(yīng)證。
4.關(guān)于抗感染 HNDC病人，特別是感染，常是患者后期(約2/3)死亡的主要原因，必須從治療開(kāi)始就給予大劑量、有效的聯(lián)合抗生素治療，按難治性感染處理。
預(yù)防：1.加強(qiáng)糖尿病知識(shí)的教育和健康檢查，早期發(fā)現(xiàn)早期治療，50歲以上的老年人應(yīng)定期檢測(cè)血糖。確診有糖尿病的病人，應(yīng)正規(guī)服藥，控制飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)格控制血糖水平。
2.控制各種誘發(fā)因素，積極治療各種感染，對(duì)血透、腹透、應(yīng)用甘露醇脫水等治療時(shí)，應(yīng)注意是否有脫水現(xiàn)象，及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖。
3.注意誘發(fā)藥物應(yīng)用，如利尿劑、糖皮質(zhì)醇、普萘洛爾(心得安)等。
(一)治療
1.治療原則 總則基本上同DKA，包括搜尋并除去誘因;密切觀察病情變化，及時(shí)并因人而異地施行有效的治療;治療關(guān)鍵是糾正嚴(yán)重脫水，恢復(fù)血容量，糾正高滲狀態(tài)及其相關(guān)病理生理變化;治療方法包括補(bǔ)液、使用胰島素、糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒等。
2.一般措施
(1)立即送監(jiān)護(hù)室按危重癥救治，并做好監(jiān)護(hù)及治療記錄(同DKA)。
(2)立即開(kāi)放靜脈并進(jìn)行以下檢查：血糖、電解質(zhì)、血肌酐、BUN、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿糖及酮體、心電圖。
(3)從開(kāi)放的靜脈立即補(bǔ)液糾正高滲脫水狀態(tài)。
(4)老年和有心功能不良者放置中心靜脈壓進(jìn)行監(jiān)護(hù)。
3.補(bǔ)液 積極的補(bǔ)液是治療HNDC的首要和重要的關(guān)鍵措施，對(duì)患者的預(yù)后具有決定性的作用。對(duì)HNDC患者單純補(bǔ)液即可使其血糖每小時(shí)下降1.1mmol/L(20mg/dl)。有人認(rèn)為，部分HNDC患者可單用補(bǔ)充液體和電解質(zhì)而不用胰島素的方法獲得滿(mǎn)意的療效。反之，如果在未充分補(bǔ)液的情況下即大量使用胰島素，則可因血糖及血漿滲透壓的急劇下降，液體返回細(xì)胞而導(dǎo)致血容量的進(jìn)一步的下降，甚至發(fā)生休克。
4.補(bǔ)液總量 HNDC患者的失水程度多比DKA嚴(yán)重。估計(jì)可達(dá)發(fā)病前的體液的1/4或體重的1/8以上。但由于高血糖的吸水作用，其失水的體征常不能充分反映失水的嚴(yán)重程度。
補(bǔ)液總量的估計(jì)：
(1)精確估計(jì)困難，一般可按病人體重的10%～12%估算，補(bǔ)充總量多在6～10L，略高于失液總量的估計(jì)值。這是因?yàn)榭紤]到在治療中，尚有大量液體自腎臟、呼吸道及皮膚丟失的緣故。
(2)按血漿滲透壓估算病人的失水量，計(jì)算公式為：
病人的失水量(L)=［病人血漿滲透壓(mmol/L)-300］/［300(正常血漿滲透壓)］×體重(kg)×0.6
由于實(shí)測(cè)血漿滲透壓需要專(zhuān)門(mén)的滲透壓計(jì)，按公式計(jì)算則需等候電解質(zhì)結(jié)果，故臨床上并不常用，可供參考。
5.補(bǔ)液種類(lèi) 包括生理鹽水、半滲鹽水或半滲葡萄糖液、右旋糖酐、全血或血漿、5%葡萄糖液及葡萄糖鹽水等。對(duì)于輸液種類(lèi)的選擇，歸納起來(lái)，原則上可按以下3種情況酌情選擇：①若病人血壓正?；蚱停?a class="mw-redirect" title="Na" >Na+<150mmol/L者首先用等滲液，若血容量恢復(fù)，血壓上升而血漿滲透壓仍不下降時(shí)再改用低滲液;②血壓正常而血Na+>150mmol/L者，可開(kāi)始即用低滲液;③若病人有休克或收縮壓持續(xù)<10.7kPa者，開(kāi)始除補(bǔ)等滲液外應(yīng)間斷輸血漿或全血。
(1)生理鹽水：0.9%生理鹽水的滲透壓為308mmol/L，能迅速有效地補(bǔ)充血容量，糾正休克，改善腎功能并降低血糖。但在HNDC治療中大量使用生理鹽水可使患者血鈉和血氯升高，應(yīng)予以注意。生理鹽水可用于治療開(kāi)始，化驗(yàn)結(jié)果尚未回報(bào)時(shí)。①在患者血壓低，血鈉≤150mmol/L時(shí)，不論血漿滲透壓高低，都可使用生理鹽水;②如患者血壓低，即使血鈉稍高于150mmol/L仍可用生理鹽水，同時(shí)輔以胃腸道補(bǔ)水，并每小時(shí)監(jiān)測(cè)血鈉的變化;③在治療過(guò)程中如先使用半滲溶液，當(dāng)血漿滲透壓降至330mmol/L以后，也應(yīng)改用生理鹽水。
(2)半滲溶液：包括0.45%鹽水和2.5%葡萄糖液，其滲透壓分別為154和139mmol/L，能迅速有效地降低血漿滲透壓并糾正細(xì)胞內(nèi)脫水，在無(wú)明顯低血壓而血鈉>150mmol/L，應(yīng)使用半滲溶液。有人認(rèn)為，大量的低滲溶液可使血漿滲透壓過(guò)度降低，又不能有效地維持血容量，還有引起溶血、腦水腫和延遲休克糾正的危險(xiǎn)，所以多數(shù)人主張應(yīng)慎用半滲溶液。但也有不少人認(rèn)為，生理鹽水不能提供游離水，5%葡萄糖液可能加重高血糖，而半滲溶液應(yīng)用的危險(xiǎn)性并不象估計(jì)的那樣大，不用過(guò)分顧慮其不良反應(yīng)，只要無(wú)明顯的血壓低，在密切觀察下適量使用半滲液，對(duì)病情的改善更有益處。
(3)全血、血漿和右旋糖酐：HNDC病人有嚴(yán)重低血壓(SBP低于80mmHg，即10.7kPa)時(shí)或休克患者，可使用：①全血、血漿或含10%右旋糖酐的生理鹽水500～1000ml予以糾正。如同時(shí)有血鈉>150mmol/L，可聯(lián)合使用全血(或血漿)與半滲溶液。有人甚至主張將全血(或血漿)與5%葡萄糖液聯(lián)合使用。也有人認(rèn)為全血的使用可能使血栓栓塞發(fā)生的可能性增加，應(yīng)予以注意。②右旋糖酐有引起心衰、肺水腫和腎衰竭的可能性，在有心臟病、腎功能減退及嚴(yán)重脫水的患者應(yīng)慎用。此外，右旋糖酐可能影響血型鑒定和交叉配血，如有輸血的可能，應(yīng)先進(jìn)行上述檢查，再使用右旋糖酐。
(4)5%葡萄糖液及5%葡萄糖鹽水：5%葡萄糖液(滲透壓278mmol/L)雖為等滲，但其濃度約為血糖的50倍，5%葡萄糖鹽水(滲透壓586mmol/L)的滲透壓則約為血滲透壓正常值的2倍。因此，治療早期二者均不應(yīng)使用，以免加劇高血糖、高血鈉及高滲狀態(tài)。但如患者血鈉甚高，血糖又不太高，可在用足胰島素的前提下，使用5%葡萄糖液。在HNDC治療過(guò)程中，當(dāng)血糖下降至14mmol/L(250mg/dl)左右時(shí)，則應(yīng)改用5%葡萄糖液，如果同時(shí)血漿滲透壓過(guò)低，亦可用5%葡萄糖鹽水。
歸納之，輸液種類(lèi)的選擇大致可按：①凡血壓正常或偏低、血Na+<150mmol/L者，首先用等滲液(0.9%NaCl)。血Na+>155mmol/L者可首先選用低滲液(0.45%NaCl)。②若病人收縮血壓<80mmHg者除補(bǔ)等滲溶液外應(yīng)間斷輸血漿或全血。
6.補(bǔ)液速度 原則是先快后慢，第1小時(shí)輸入500～1000ml，或頭4h輸入應(yīng)補(bǔ)總液量的1/3，頭8h補(bǔ)總液量的1/2(含頭4h輸入量)加上當(dāng)天尿量，余量在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足。
7.補(bǔ)液方法
(1)多數(shù)主張根據(jù)患者實(shí)際情況而略有差異。一般情況下，在治療的前2h輸生理鹽水2L;以后的6h內(nèi)，根據(jù)病人的血壓、血鈉及血漿滲透壓情況，每2h輸液1L;治療的8～24h內(nèi)，則可每2h輸液0.5L，直至體液補(bǔ)足。至于治療2h后補(bǔ)液的種類(lèi)，則根據(jù)病人的情況而定。血漿滲透壓仍高者可使用半滲溶液，血漿滲透壓降至330mmol/L或血壓仍低者使用生理鹽水，血糖降至14mmol/L者可用5%葡萄糖液，血糖及血漿滲透壓均低者可使用5%葡萄糖鹽水等等。
為了及時(shí)糾正低血容量休克，補(bǔ)液總量的1/3應(yīng)于入院后4h內(nèi)輸入，其余2/3應(yīng)在入院后24h內(nèi)補(bǔ)足。由于輸液量很大，常需要開(kāi)辟一條以上的靜脈通路，并盡可能通過(guò)口服或胃管進(jìn)行胃腸道補(bǔ)液。
(2)胃腸道補(bǔ)液：HNDC時(shí)，尤其是老年患者，盡量經(jīng)胃腸道補(bǔ)充，此法有效而且比較簡(jiǎn)單和安全，可減少靜脈補(bǔ)液的量而減輕大量靜脈輸液引起的不良反應(yīng)。能經(jīng)口服最好;不能口服者(昏迷)，可不失時(shí)機(jī)的下胃管補(bǔ)充。給予溫開(kāi)水即可，速度可達(dá)1～2L/h，尿量>30ml/h后，可每500ml加10%氯化鉀10～20ml。同時(shí)配合采用0.9%氯化鈉溶液靜脈點(diǎn)滴，前4h可給予總量的1/3，速度以每小時(shí)250～500ml為宜(考慮到心功能狀態(tài)和老年人)，以后可2～3h 500ml，直至血糖降至13.9mmol/L后，改輸5%葡萄糖或糖水(同上)。
(3)若經(jīng)輸液4～6h仍無(wú)尿者可予呋塞米40mg靜脈注射。
(4)老年人和心功能不良者，為了防止液體過(guò)量引起的充血性心力衰竭、肺水腫和腦水腫等并發(fā)癥，在輸液過(guò)程中，應(yīng)注意觀察患者的尿量、頸靜脈充盈程度，并進(jìn)行肺部聽(tīng)診，必要時(shí)測(cè)量中心靜脈壓和血細(xì)胞比容，以指導(dǎo)補(bǔ)液。
8.胰島素治療
(1)靈活酌情使用胰島素：HNDC患者在治療過(guò)程中，對(duì)胰島素較DKA時(shí)敏感，所需胰島素的劑量也比酮癥酸中毒小。有人主張?jiān)谳斠旱那?L中，甚至在整個(gè)治療過(guò)程中不給胰島素，單用補(bǔ)液治療HNDC。一般傾向于一開(kāi)始即給予胰島素治療，但劑量宜小，并密切觀測(cè)血糖及尿糖的變化，靈活使用胰島素。
(2)小劑量胰島素治療：對(duì)HNDC患者，目前，仍主張一開(kāi)始就給予小劑量胰島素治療。
①肌內(nèi)注射法：首次肌內(nèi)注射人胰島素(RI)20U，以后每小時(shí)肌內(nèi)注射4～6U，直至血糖下降至14mmol/L(250mg/dl)以下?；颊呷缬醒獕旱停?nèi)注射胰島素吸收不好，則不宜使用肌注法，而應(yīng)采用靜脈法。
②靜脈滴注法：是臨床最常采用的方法，使用靈活、方便，血糖下降平穩(wěn)，不良反應(yīng)少，已于DKA一節(jié)詳述。在HNDC病人有人主張給首次沖擊量，即先以RI(人胰島素)10～16U/次，靜脈注射，以后按每小時(shí)0.1U/kg體重持續(xù)靜滴。一旦血糖降至14～17mmol/L(250～300mg/dl)時(shí)，胰島素劑量可降到每小時(shí)0.05U/kg體重。一般常用胰島素劑量為4～6U/h靜脈滴注，使尿糖保持在( )～( )，血糖下降速度以每小時(shí)3.3～5.6mmol/L(60～100mg/dl)為宜。在已補(bǔ)足液量的前提下，如治療的前4小時(shí)內(nèi)，每小時(shí)血糖下降不足2mmol/L(36mg/dl)，或反而升高，說(shuō)明胰島素劑量不夠，應(yīng)將胰島素量增加50%～100%。因此，一般要求在治療的前12h內(nèi)，最好每2h測(cè)血糖1次。應(yīng)警惕血糖水平下降過(guò)快不利于低血容量的糾正，而且會(huì)增加發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性。當(dāng)血糖降至14～17mmol/L時(shí)，應(yīng)改用5%(或10%)的葡萄糖液，同時(shí)將胰島素用量改為2～3U/h靜脈滴注，或3～4U/h肌內(nèi)注射。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的穩(wěn)定后，可進(jìn)一步改為每天數(shù)次肌內(nèi)或皮下注射胰島素，最后逐步恢復(fù)到HNDC發(fā)病前的治療。在HNDC患者，只要充分補(bǔ)液，停用胰島素后高滲狀態(tài)很少反復(fù)。
9.糾正電解質(zhì)失衡 HNDC時(shí)，患者的電解質(zhì)失衡，主要是失鈉和失鉀，同時(shí)也有不同程度鈣、鎂、磷的丟失。
(1)補(bǔ)鈉：一般在補(bǔ)液(補(bǔ)充生理鹽水)同時(shí)，血鈉失衡多可得到糾正。
(2)補(bǔ)鉀：是糾正HNDC電解質(zhì)失衡的主要任務(wù)。
①補(bǔ)鉀制劑：臨床常用氯化鉀溶液，有人認(rèn)為它可能加重HNDC時(shí)已存在的高氯血癥，故有人主張用醋酸鉀，血磷不高時(shí)可用磷酸鉀。盡量同時(shí)口服枸櫞酸鉀溶液，安全方便，又可減少靜脈補(bǔ)鉀量及其不良反應(yīng)。
②補(bǔ)鉀時(shí)機(jī)：選擇恰當(dāng)時(shí)機(jī)十分重要。最初有高血鉀者，應(yīng)在補(bǔ)液及胰島素治療開(kāi)始后2～4h再補(bǔ)鉀;治療初血鉀正?；蚪档驼?，則應(yīng)在治療開(kāi)始時(shí)即補(bǔ)鉀。根據(jù)尿量補(bǔ)鉀。尿量過(guò)少時(shí)靜脈補(bǔ)鉀有導(dǎo)致危險(xiǎn)的高血鉀可能，只有當(dāng)尿量多于50ml/h，至少多于30ml/h時(shí)，方可靜脈補(bǔ)鉀。
③補(bǔ)鉀量：臨床常用10%氯化鉀30ml(KCl3g)加入1000ml液體中，于4～6h內(nèi)輸入，24h可補(bǔ)給KCl 4～6g。另有人提出當(dāng)血鉀>5mmol/L，4～5mmol/L，3～4mmol/L及<3mmol/L時(shí)，每小時(shí)補(bǔ)鉀量分別為0，10，20及30mmol，36h內(nèi)可望補(bǔ)鉀300mmol。
④注意事項(xiàng)：由于HNDC患者所丟失的體鉀在救治過(guò)程中，只能得到部分地補(bǔ)充和被糾正，故要求在HNDC糾正后應(yīng)繼續(xù)口服補(bǔ)鉀至少1周。輸液(鉀)過(guò)程中，應(yīng)注意對(duì)血鉀的監(jiān)測(cè)，以防高血鉀或低血鉀的發(fā)生?？擅?～3h復(fù)查血鉀1次，并使用心電圖監(jiān)測(cè)血鉀的變化。
(3)關(guān)于補(bǔ)鈣、磷、鎂：國(guó)內(nèi)臨床尚無(wú)應(yīng)用。有人提出HNDC患者應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充硫酸鎂及葡萄糖酸鈣，以防低血鎂及低血鈣引起的抽搐。如患者血磷偏低，可靜脈輸入或口服磷酸鉀緩沖液，補(bǔ)磷時(shí)應(yīng)注意觀察血磷及血鈣的變化，警惕低血鈣的發(fā)生。
10.糾正酸中毒 HNDC時(shí)一般酸中毒不重，可能與血中酮酸或乳酸水平升高有關(guān)。
(1)輕度酸中毒一般經(jīng)足量補(bǔ)液及胰島素治療后，隨著組織缺氧及腎功能不全的糾正，不需用堿性藥物，酸中毒即可糾正。此時(shí)，如不適當(dāng)?shù)亟o予堿性藥物，反而有可能加重低血鉀并引起抽搐。
(2)當(dāng)CO2CP低于11mmol/L(25vol/dl)時(shí)，可輸入1.4% NaHCO3 400ml，4～6h后復(fù)查，如CO2CP已恢復(fù)到11～14mmol/L(25～30vol/dl)以上時(shí)，則停止補(bǔ)堿。
(3)高滲NaHCO3液不宜用于HNDC患者，宜用1.4%等滲液。乳酸鈉可加重乳酸性酸中毒，也不宜用于HNDC的治療。
11.其他治療措施
(1)除去誘因：如疑有感染、進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定或放置導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)根據(jù)對(duì)不同病原菌種的估計(jì)，采用足量適用的抗生素。既要注意避免濫用抗生素，尤其是可能影響腎功能的抗生素，又要注意有些抗生素能影響胰島素的效價(jià)，如紅霉素等堿性抗生素，不可與胰島素通過(guò)同一通路輸入。
(2)吸氧：如PaO2<10.7kPa(80mmHg)，給予吸氧。
(3)放置胃管：HNDC時(shí)，病人多處于昏迷或半昏迷，應(yīng)及早放置胃管抽吸胃液。通過(guò)胃管，可給病人補(bǔ)溫開(kāi)水或溫生理鹽水，還可通過(guò)胃管補(bǔ)鉀。
(4)導(dǎo)尿：首先應(yīng)盡量鼓勵(lì)患者主動(dòng)排尿，如4h不排尿，應(yīng)放置導(dǎo)尿管。
(5)守護(hù)治療及病情監(jiān)測(cè)：對(duì)HNDC患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)治療?；颊邞?yīng)每半小時(shí)測(cè)量血壓、脈率及呼吸頻率1次，每2h測(cè)體溫、尿糖及尿酮體1次;治療開(kāi)始2h及以后每4～5h測(cè)量血糖、鉀、鈉和BUN 1次，并計(jì)算滲透壓。詳細(xì)記錄出入量(包括口服液體)，保持尿量超過(guò)100ml/h。
(二)預(yù)后
HNDC死亡率高低在很大程度上，取決于早期診斷與合并癥的治療，約28%的病人在住院后48h內(nèi)主要死于高滲，因此高滲狀態(tài)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)死亡率越高。而各種合并癥特別是感染是晚期死亡的主要原因。但是由于HNDC多發(fā)生在老年人，正如Arieff等指出，對(duì)HNDC即使診斷及時(shí)，治療積極，死亡率仍很高。因此重要的是要盡力防止誘發(fā)HNDC，要求所有各科臨床醫(yī)師在處理年歲大的病人時(shí)，無(wú)論有無(wú)糖尿病史都要警惕和避免一切可能導(dǎo)致發(fā)生HNDC的因素，以防本病的發(fā)生。
預(yù)后
老年糖尿病人并發(fā)高滲性昏迷者病死率為50.0%～69.2%，誤診者病死率更高(72.9%)。因?yàn)?/p>
診斷的延誤常導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療，加重病癥。經(jīng)臨床分析，癲癇發(fā)作與血漿滲透壓兩個(gè)因素與病情嚴(yán)重程度和病
死率高度相關(guān)。總結(jié)降低高滲性昏迷病死率的主要因素有： 1.減少誤診率 在臨床工作中，遇意識(shí)障礙或休克的老人，即使無(wú)糖尿病病史，也應(yīng)警惕高滲性昏迷的可能性。必須進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，以免延誤診斷和救治。
2.用有效抗生素控制感染 據(jù)統(tǒng)計(jì)，分析高滲性昏迷死亡病人，發(fā)生在高滲狀態(tài)未糾正前和被糾正后的各占一半。說(shuō)明高滲狀態(tài)不是惟一的致死原因。實(shí)際死亡中感染屬首位。
3.低滲溶液的合理應(yīng)用 必要時(shí)應(yīng)用0.6%低滲鹽水。
5.積極處理合并的各器官功能衰竭。
一、高滲性非酮癥糖尿病昏迷食療方(下面資料僅供參考，詳細(xì)需要咨詢(xún)醫(yī)生)
1 鮮菠菜根150克洗凈切碎,雞內(nèi)金10克,加水適量,煎煮30分鐘,加入淘?xún)舻拇竺走m量煮爛成粥,調(diào)味,1日內(nèi)分?jǐn)?shù)次食用治糖尿病
2 鮮菠菜根：適用于糖尿病中消證者。
3 菠菜銀耳湯：適用于消渴病口渴多飲、大便秘結(jié)者。
4 菠菜根內(nèi)金飲-鮮菠菜根100克,干雞內(nèi)金15克,水煎服,每日
5 白果苡仁湯:白果8-12枚(去殼),苡仁60-100克,同煮湯,用適量白糖或冰糖調(diào)味食用。有健脾利濕,止痛清熱,排膿去風(fēng),抗腫瘤作用。適用于脾虛泄瀉,痰喘咳嗽,小便淋痛,水腫,糖尿病,青年扁平疣等癥。
6 白欖湯水：白欖12粒拍爛,煎水飲用或配其他魚(yú)或肉煲湯。食前半小時(shí)先飲杯西柚汁或用姜磨磨幾顆白欖飲汁,對(duì)糖尿病都有一定抑制作用。
7 白鴿煮銀耳-白鴿1只、銀耳30g。白鴿宰殺去毛和內(nèi)臟,放入沙鍋煮熟后放銀耳,調(diào)味后稍煮即可。滋陰潤(rùn)燥。糖尿病口渴多飲者。
8 白扁豆丸：適用于糖尿病中消證者。
9 白僵蠶研末：適用于各型糖尿病患者。
10 活蚌取肉，搗爛取汁燉熟，一日數(shù)次溫服，治糖尿病。
11 周公降糖飲：菠菜、芹菜、萵苣,在不同季節(jié)里取鮮菜擠汁頻飲,既可單一,亦可合劑,隨意搭配。
12 赤小豆冬瓜湯：適用于糖尿病并發(fā)水腫或皮膚有癰癤者。
13 陳粟米飯：適用于糖尿病患者。
14 冬瓜100克,鮮番薯葉50克,一起切碎加水燉熟,1日服1劑。
15 冬瓜：適用于糖尿病口干口渴者。
16 地骨皮粥-地骨皮30克桑白皮15克麥冬15克面粉100克:先煎3味藥,去渣,取汁,與面粉共煮為稀粥?？始词持?不拘時(shí)。清肺,生津,止渴。適用于消渴(糖悄病)、多飲、身體消瘦
17 鵝肉100克,熟地30克,花粉15克,葛根30克,淮山30克,蓮肉15克,扁豆15克,水煎,去藥渣,飲湯食鵝肉,每日料治消渴病。
二、高滲性非酮癥糖尿病昏迷吃哪些對(duì)身體好?
①神志清楚、反應(yīng)輕者，可立即口服上述食品;如果反映比較重，就要增加口服碳水化合物的量，如饅頭(或面包)25克或水果1個(gè)。
②對(duì)注射長(zhǎng)效胰島素者，為防止低皿糖反復(fù)出現(xiàn)，可加食牛奶和雞蛋等吸收較慢的富含蛋白質(zhì)的食品。
③對(duì)已出現(xiàn)神志障礙，但尚有吞咽能力的糖尿病患者，可將白糖或葡萄糖放入其口夾和牙齒之間，使之溶化后咽下。
④對(duì)出現(xiàn)昏迷的糖尿病患者，應(yīng)避免喂食，防止因喂食不當(dāng)引起吸人性肺炎或肺不張。
⑤5分鐘后仍無(wú)法改善癥狀或變得更糟，應(yīng)立即吃更多的糖;若10分鐘內(nèi)仍然無(wú)改變，不要猶豫，應(yīng)立即送醫(yī)院搶救。低血糖糾正以后，還要在下一餐前吃少量含復(fù)合碳水化合物的點(diǎn)心或水果、牛奶等，以預(yù)防血糖掉至最低點(diǎn)。
三、高滲性非酮癥糖尿病昏迷最好不要吃哪些食物?
1、忌食：白糖、紅塘、葡萄糖及糖制甜食，如果糖、糕點(diǎn)、果醬、蜂蜜、蜜餞、冰激凌等。
聯(lián)系客服
