《傷寒論》表寒證浮數(shù)脈證治解析
浮脈主表，數(shù)脈主熱，緊脈主寒。表寒證脈浮緊，表熱證脈浮數(shù)。分別成為表寒證與表熱證的辨證依據(jù)。殊不知表寒證也可見(jiàn)到浮數(shù)脈，所以用辛涼解表方藥統(tǒng)治浮數(shù)脈。必然導(dǎo)致許多錯(cuò)誤。就《傷寒論》中浮數(shù)脈之表寒證證治作一解析。
1浮數(shù)脈治用麻黃湯
“太陽(yáng)之為病。脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。”(1)(本文所引《傷寒論》原文均出自劉渡舟《傷寒論校注》人民衛(wèi)生出版社1991年版)“太陽(yáng)病?；蛞寻l(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒?！?3)“太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)。無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之?！?35)浮緊脈是麻黃湯證的典型脈象，麻黃湯證也可見(jiàn)浮數(shù)脈，“脈浮而數(shù)者?？砂l(fā)汗，宜麻黃湯。”(52)浮緊脈用麻黃湯治療，浮而數(shù)者，也可用麻黃湯治療。
麻黃湯治療的表寒實(shí)證有發(fā)熱，發(fā)熱體溫升高，脈率自然增快，所以麻黃湯治療表寒實(shí)證見(jiàn)脈數(shù)不足為奇。上述原文第35條，所述頭痛、發(fā)熱、身疼、腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)、無(wú)汗、喘等癥狀，后世簡(jiǎn)稱為“麻黃八證(癥)”，其中沒(méi)有列出具體的脈象。后世在敘述具體的表寒實(shí)證證治時(shí)，為了顯得完整。都要補(bǔ)充浮緊脈。補(bǔ)充浮緊脈。是因?yàn)檫@些專家認(rèn)為，表寒實(shí)證無(wú)疑是浮緊脈。麻黃八證中未出脈象是一種“省略”的寫(xiě)作方式。是以癥代脈。實(shí)際上這種認(rèn)識(shí)是對(duì)仲景原文的誤讀，如結(jié)合第51條“脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯”及52條的原文，第3條原文應(yīng)該這樣理解，即在見(jiàn)到頭痛發(fā)熱。身疼腰痛。骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘等即麻黃八癥的情況下，出現(xiàn)浮緊脈自然要用麻黃湯治療，浮數(shù)脈也是用麻黃湯治療，僅僅是浮脈即不緊不數(shù)，同樣應(yīng)該用麻黃湯治療。另外，緊脈與數(shù)脈本不矛盾。緊即緊束，寒主收引，寒邪外柬。脈管收縮，而呈緊象，故緊脈主寒。緊又有緊急之意，急者促也，故有趕緊、急促之謂?！睹}訣》謂緊脈：“指下尋之，三關(guān)通度，按之有余，舉指甚數(shù)，狀如洪弦。，，[1]其中“舉之甚數(shù)”，即道出了緊脈也數(shù)的情狀。而張景岳則更加明確指出“緊脈急疾有力，堅(jiān)搏抗指。，，[糾所以，脈緊是脈搏緊急的狀態(tài)，如繩索繃緊。就力量言，緊脈按之有余，彈指有力。而以脈率言，緊脈是屬數(shù)脈，跳動(dòng)較快。
《素問(wèn)·生氣通天論》云：“因于寒，體若燔炭，汗出而散?！盵33表寒外柬，衛(wèi)陽(yáng)閉遏，營(yíng)陰郁滯，除了有惡寒身痛的表現(xiàn)，體膚灼熱干燥也是必見(jiàn)癥狀。體膚灼熱之人，體溫必定很高。此類表證因寒所致，癥見(jiàn)高熱，脈必浮緊浮數(shù)。因于寒的高熱，治療要用辛溫發(fā)汗的方法，使其“汗出而散”。因于寒，而現(xiàn)浮緊數(shù)脈以及惡寒、高熱、膚燥、身痛諸癥，完全與麻黃湯所治療的表寒證的特征相符。麻黃湯辛溫發(fā)汗，表寒得散，高熱得除。浮緊浮數(shù)之脈自然解除，所以麻黃湯可以治療浮數(shù)脈病證。
2浮數(shù)脈治用桂枝湯
太陽(yáng)中風(fēng)是太陽(yáng)病中另一類，太陽(yáng)中風(fēng)自然見(jiàn)浮脈?！疤?yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者。名為中風(fēng)?！?2)“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者。汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！?12)浮緩脈是太陽(yáng)中風(fēng)證的典型脈象。太陽(yáng)中風(fēng)用桂枝湯治療。桂枝湯證除了浮緩浮弱脈，也可見(jiàn)浮數(shù)脈?！皞l(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯?！?57)同樣的道理，桂枝湯證有發(fā)熱。發(fā)熱而體溫升高。脈率增快，所以桂枝湯證可見(jiàn)浮數(shù)脈。
“太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱。汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之?！?13)與第3條麻黃湯證類似的現(xiàn)象，具體臨床表現(xiàn)中未明確對(duì)應(yīng)脈象，這里并非省略或以癥代脈，也是包含深意。再對(duì)照第45條“太陽(yáng)病，先發(fā)汗不解……今脈浮，故在外。當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯?！钡?3條的正確理解，應(yīng)該是這樣，即在頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)的情形下，出現(xiàn)浮緩脈必須有桂枝湯治療，出現(xiàn)浮數(shù)脈也宜用桂枝湯治療，脈僅浮而不緩不數(shù)者，還是用桂枝湯治療。緩脈有三義，一者，從容和緩，浮沉得中者，是平人之正脈；二者，往來(lái)遲緩；三者，松馳柔緩，與緊脈相對(duì)而言。歷代醫(yī)家及現(xiàn)代《傷寒論》教材都僅取其中的一種即第三種作解，如：金·成無(wú)己云：“傷寒脈緊，傷風(fēng)脈緩者，寒性勁急而風(fēng)性解緩故也?！盵43清·錢天來(lái)言：“緩者緊之對(duì)稱，非遲緩之謂也。風(fēng)為陽(yáng)邪，非勁急之性，故其脈緩也。州51《傷寒學(xué)》：“指脈象柔緩而不緊急，非怠慢遲緩之義?！惫P者認(rèn)為，在桂枝湯證中既可見(jiàn)柔緩之脈，亦可見(jiàn)遲緩之脈，還可見(jiàn)和緩之脈。脈柔緩。此與風(fēng)邪外感有關(guān)，風(fēng)性散漫，故脈不緊急；脈遲緩即脈遲，“……脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯。”(234)仲景這里明確指出桂枝湯證中可見(jiàn)遲緩脈。我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，適合用桂枝湯治療的許多患者，不僅發(fā)病時(shí)脈搏遲緩。而且其平素脈率也較慢，大多在55～65次／分鐘左右，有的甚至不到50次／分鐘，而且亦非體育運(yùn)動(dòng)愛(ài)好者。仲景曾言：“婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，元寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。其中之“平脈”即“和緩”之脈，“一呼一吸，脈來(lái)四至”。此雖脈來(lái)從容，但按之“小弱”，也可用桂枝湯治療?？傊?，桂枝湯證之“緩脈”的含義，當(dāng)以柔緩、遲緩、和緩并存為妥。
為什么桂枝湯證既可以見(jiàn)浮而緩慢的脈又可見(jiàn)浮而快數(shù)的脈?中醫(yī)所言發(fā)熱與西醫(yī)所講體溫升高是兩個(gè)不同的概念。因?yàn)榘l(fā)熱是病人的自我感覺(jué)，發(fā)熱的病人中有體溫升高也有體溫并沒(méi)升高的。所以同樣的桂枝湯證的病人，若發(fā)熱而體溫不升高，或即使體溫升高但升高不明顯，脈率就沒(méi)有明顯增加，此時(shí)的病人，脈率與平時(shí)無(wú)明顯差異，其脈顯浮緩之象。只有在發(fā)熱而體溫升高并且升高明顯的情況下，才可出現(xiàn)浮而數(shù)的脈。
3麻黃湯、桂枝湯的正確選擇
同樣是浮數(shù)脈，又如何分別選用麻黃湯和桂枝湯治療呢?麻黃湯證與桂枝湯證都可見(jiàn)浮數(shù)脈，但有質(zhì)的區(qū)別。如上所述，麻黃湯證見(jiàn)浮緊脈。緊除了寓意快數(shù)之外，還包含其脈強(qiáng)勁有力的意思。麻黃湯治療的浮數(shù)脈，是數(shù)而有力，是表寒實(shí)證；而桂枝湯證雖然亦可見(jiàn)浮數(shù)脈，但其必然數(shù)而無(wú)力。桂枝湯治療的浮數(shù)脈，是浮數(shù)而弱，是表寒虛證。所以．我們可以根據(jù)浮數(shù)脈的強(qiáng)弱的差異來(lái)分別選擇用麻黃湯或桂枝湯治療。常言“無(wú)汗用麻黃(湯)，汗出用桂枝(湯)?！庇性S多人而因此在治療表寒證時(shí)，只要是無(wú)汗即用麻黃湯，汗出就用桂枝湯。但實(shí)際上，無(wú)汗者并非一定是麻黃湯治療。《傷寒論》中關(guān)于汗法禁佤的條文中早就提出正氣虧虛者禁用麻黃湯的告誡，也就是說(shuō)病人既便惡寒發(fā)熱、無(wú)汗、脈浮數(shù)，若有正虛存在，仍然不能用麻黃湯，而是選用桂枝湯?？梢哉f(shuō)，脈象的強(qiáng)弱是正確選用麻黃湯與桂枝湯的著眼點(diǎn)。
總之，浮緊、浮緩、浮數(shù)分別是表寒實(shí)證、表寒虛證、表熱證的典型脈象。但典型不能成為全部，浮數(shù)脈不是表熱證的必然?！秱摗分杏嘘P(guān)表寒證的脈象敘述非常詳盡，表寒實(shí)證不僅僅有浮緊脈，也有浮數(shù)脈；表寒虛證不僅有浮緩脈，也有浮數(shù)脈。表寒實(shí)證浮數(shù)而有力，治用麻黃湯；表寒虛證浮數(shù)而無(wú)力，治用桂枝湯。研讀《傷寒論》有關(guān)表寒證的脈象，對(duì)臨床辨治外感表證大有裨益。
本站僅提供存儲(chǔ)服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)
點(diǎn)擊舉報(bào)。
