積聚（肝硬化）中醫(yī)臨床路徑及診療方案
路徑說(shuō)明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為肝硬化的代償期患者。
一、積聚（肝硬化）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象
中醫(yī)診斷：第一診斷為積聚（TCD 編碼：BNG040）。 西醫(yī)診斷：第一診斷為肝硬化（ICD-10 編碼：K74.601）。
（二）診斷依據(jù) 1．疾病診斷
（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第七版（田德 祿主編，人民衛(wèi)生出版社，2002 年）。
（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合 修訂的《病毒性肝炎防治方案》（2000 年）及中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染 病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中關(guān)于肝硬化代償期的部分進(jìn)行診斷 （2005 年）。
2．疾病分期
（1）代償期
（2）失代償期
3．證候診斷
參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局'十一五’重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組積聚（肝硬化）診療方案”。 積聚（肝硬化）代償期臨床常見(jiàn)證候： 濕熱內(nèi)阻證 肝脾血瘀證 肝郁脾虛證 脾虛濕盛證 肝腎陰虛證 脾腎陽(yáng)虛型
（三）治療方案的選擇
參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局'十一五’重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組積聚（肝硬化代償期）診療方 案”及《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布，ZYYXH/T88-2008）。
1．診斷明確，第一診斷為積聚（肝硬化）代償期
2．患者適合并接受中醫(yī)治療。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤28 天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)
1．第一診斷必須符合積聚（TCD 編碼：BNG040）和肝硬化（ICD-10 編碼：K74.601） 的患者。
2．疾病分期屬于代償期（活動(dòng)性），肝功能（ALT、AST、TB）異常者。
3．患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨 床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。
（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。
（七）入院檢查項(xiàng)目
1．必需的檢查項(xiàng)目
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)
（2）肝功能、腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)
（3）凝血功能
（4）甲胎蛋白
（5）腹部超聲
（6）病原學(xué)篩查（乙肝、丙肝等）
2．可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如自身免疫抗體、遺傳學(xué)檢查、肝纖 維化指標(biāo)、電子胃鏡、肝組織病理檢查等。
（八）治療方法
1．辨證選擇口服中藥湯劑
（1）濕熱內(nèi)阻證：清熱利濕。
（2）肝脾血瘀證：活血軟堅(jiān)。
（3）肝郁脾虛證：疏肝健脾。
（4）脾虛濕盛證：健脾利濕。
（5）肝腎陰虛證：滋養(yǎng)肝腎。
（6）脾腎陽(yáng)虛證：溫補(bǔ)脾腎。
2．辨證選擇中成藥。
3．其他療法。
4．護(hù)理：辨證施護(hù)，飲食指導(dǎo)。
（九）出院標(biāo)準(zhǔn)
1．病情好轉(zhuǎn)，疲乏、納差、肝區(qū)不適、黃疸等主要癥狀、體征明顯改善。
2．肝功能好轉(zhuǎn)。
3．沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。
（十）有無(wú)變異及原因分析
1．病情加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。
2．合并有心血管疾病、代謝性疾病、自身免疫性疾病等其他系統(tǒng)疾病者，需要特 殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。
3．治療過(guò)程中病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，退出本路徑。
4. 因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。
積聚（肝硬化）診療方案
一、診斷
（一）疾病診斷
1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第七版
積聚是由于正氣虧虛，臟腑失和，氣滯、血瘀、痰濁蘊(yùn)結(jié)腹內(nèi)而致，以腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛為主要臨床特征的一類(lèi)病證。
2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的《病毒懷肝炎防治方案》（2000年）以中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中關(guān)于肝硬化代償期的部分（2005年）。
（1）臨床診斷
肝硬化代償期：指早期肝硬化，一般屬Child-Pugh A級(jí)。雖可有輕度乏力、 食欲減少或腹脹癥狀，但無(wú)明顯肝功能衰竭表現(xiàn)。血清白蛋白降低，但仍≥35g/L,膽紅素（TB）≤35umol/L,凝血酶原活動(dòng)度（PTA）多大于60%。血清ALT及AST輕度升高，AST可高于ALT，?-GT可輕度升高?？捎虚T(mén)脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血。
①根據(jù)肝臟炎癥活動(dòng)情況，可將肝硬化區(qū)分為：
活動(dòng)性肝硬化：慢性肝炎的臨床表現(xiàn)依然存在，特別是ALT升高；黃疸，白蛋白水平下降，脾進(jìn)行性增大，并伴有門(mén)脈高壓癥。
靜止性肝硬化：ALT正常，無(wú)明顯黃疸，脾大，伴有門(mén)脈高壓癥，血清白蛋白水平低。
②肝硬化影像學(xué)診斷：B超檢查可見(jiàn)肝臟縮小，肝表面明顯凹凸不平，鋸齒狀或波浪狀，肝邊緣變鈍，肝實(shí)質(zhì)回聲不均、增強(qiáng)，呈結(jié)節(jié)狀，門(mén)脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬，肝靜脈變細(xì)、扭曲、粗細(xì)不均。
（2）病原學(xué)診斷
乙肝肝硬化：有以下任何一項(xiàng)陽(yáng)性者，可診斷：
①血清HBsAg陽(yáng)性；②血清HBVDNA陽(yáng)性；
③血清抗-HBcIgM陽(yáng)性；
④肝內(nèi)HBcAg和/或HBsAg陽(yáng)性，或HBVDNA陽(yáng)性。
丙肝肝硬化：血清抗-HCV陽(yáng)性，或血清和/或肝內(nèi)HCVRNA陽(yáng)性者可診斷。 其他肝硬化：包括酒精性、血吸蟲(chóng)性、肝吸蟲(chóng)性、自身免疫性及代謝性肝硬 化等。
3．組織病理學(xué)診斷
①活動(dòng)性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥，包括纖維間隔內(nèi)炎癥，假小葉周?chē)?nbsp;屑?jí)乃兰霸偕Y(jié)節(jié)內(nèi)炎癥病變。
②靜止性肝硬化：假小葉周?chē)吔缜宄?，間隔內(nèi)炎癥細(xì)胞少，結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕。
（二）證候診斷
1．濕熱內(nèi)阻證：皮目黃染，黃色鮮明，惡心或嘔吐，口干苦或口臭，脅肋灼痛，脘悶，或納呆，或腹脹，小便黃赤，大便秘結(jié)或粘滯不暢，舌苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。
2．肝脾血瘀證：脅痛如刺，痛處不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛細(xì)血管擴(kuò)張，脅下積塊，脅肋久痛，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀。
3．肝郁脾虛證：脅肋脹痛或竄痛，急躁易怒，喜太息，口干口苦，或咽部有異物感，納差或食后胃脘脹滿，腹脹，噯氣，乳房脹痛或結(jié)塊，便溏，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦。
4．脾虛濕盛證：納差或食后胃脘脹滿，便溏或黏滯不暢，腹脹，氣短，乏力，惡心或嘔吐，自汗，口淡不欲飲，面色萎黃，舌質(zhì)淡，舌體胖或齒痕多，苔薄白或膩，脈沉細(xì)或細(xì)弱。
5．肝腎陰虛證：腰痛或腰酸腿軟，眼干澀，五心煩熱或低燒，耳鳴、耳聾，頭暈、眼花，脅肋隱痛，勞累加重，口干咽燥，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。
6．脾腎陽(yáng)虛型：五更瀉，腰痛或腰酸腿軟，陽(yáng)痿，早泄，耳鳴，耳聾，形寒肢冷，小便清長(zhǎng)或夜尿頻數(shù)，舌質(zhì)淡胖，苔潤(rùn)，脈沉細(xì)或遲。
二、治療方案
（一）辨證選擇口服中藥湯劑 1．濕熱內(nèi)阻證 治法：清熱利濕
推薦方藥：茵陳蒿湯或中滿分消丸加減。黃芩，黃連，知母，厚樸，枳實(shí)，陳皮，茯苓，豬苓，澤瀉，白術(shù)，茵陳蒿，梔子，大黃（后下）等。
2．肝脾血瘀證 治法：活血軟堅(jiān)
推薦方藥：膈下逐瘀湯加減。柴胡，當(dāng)歸，桃仁，五靈脂，炙山甲，地鱉蟲(chóng)， 丹參，白茅根，大腹皮，茯苓，白術(shù)等。
3．肝郁脾虛證 治法：疏肝健脾
3．組織病理學(xué)診斷
①活動(dòng)性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥，包括纖維間隔內(nèi)炎癥，假小葉周?chē)?nbsp;屑?jí)乃兰霸偕Y(jié)節(jié)內(nèi)炎癥病變。
②靜止性肝硬化：假小葉周?chē)吔缜宄?，間隔內(nèi)炎癥細(xì)胞少，結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕。
（二）證候診斷
1．濕熱內(nèi)阻證：皮目黃染，黃色鮮明，惡心或嘔吐，口干苦或口臭，脅肋灼痛，脘悶，或納呆，或腹脹，小便黃赤，大便秘結(jié)或粘滯不暢，舌苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。
2．肝脾血瘀證：脅痛如刺，痛處不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛細(xì)血管擴(kuò)張，脅下積塊，脅肋久痛，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀。
3．肝郁脾虛證：脅肋脹痛或竄痛，急躁易怒，喜太息，口干口苦，或咽部有異物感，納差或食后胃脘脹滿，腹脹，噯氣，乳房脹痛或結(jié)塊，便溏，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦。
4．脾虛濕盛證：納差或食后胃脘脹滿，便溏或黏滯不暢，腹脹，氣短，乏力，惡心或嘔吐，自汗，口淡不欲飲，面色萎黃，舌質(zhì)淡，舌體胖或齒痕多，苔薄白或膩，脈沉細(xì)或細(xì)弱。
5．肝腎陰虛證：腰痛或腰酸腿軟，眼干澀，五心煩熱或低燒，耳鳴、耳聾，頭暈、眼花，脅肋隱痛，勞累加重，口干咽燥，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。
6．脾腎陽(yáng)虛型：五更瀉，腰痛或腰酸腿軟，陽(yáng)痿，早泄，耳鳴，耳聾，形寒肢冷，小便清長(zhǎng)或夜尿頻數(shù)，舌質(zhì)淡胖，苔潤(rùn)，脈沉細(xì)或遲。
二、治療方案
（一）辨證選擇口服中藥湯劑 ；
1．濕熱內(nèi)阻證 治法：清熱利濕
推薦方藥：茵陳蒿湯或中滿分消丸加減。黃芩，黃連，知母，厚樸，枳實(shí)，陳皮，茯苓，豬苓，澤瀉，白術(shù)，茵陳蒿，梔子，大黃（后下）等。
2．肝脾血瘀證 治法：活血軟堅(jiān)
推薦方藥：膈下逐瘀湯加減。柴胡，當(dāng)歸，桃仁，五靈脂，炙山甲，地鱉蟲(chóng)， 丹參，白茅根，大腹皮，茯苓，白術(shù)等。
3．肝郁脾虛證 治法：疏肝健脾
推薦方藥：柴胡疏肝散合四君子湯加減。柴胡，枳實(shí)，白芍，香附，白術(shù)， 茯苓，陳皮，黨參等。
4．脾虛濕盛證 治法：健脾利濕
推薦方藥：參苓白術(shù)散加減。黨參、白術(shù)、白扁豆、茯苓、澤瀉，陳皮、山 藥、薏苡仁、砂仁等。
5．肝腎陰虛證 治法：滋養(yǎng)肝腎
推薦方藥：一貫煎加減。北沙參，麥冬，當(dāng)歸，生地黃，枸杞，川楝子等。 6．脾腎陽(yáng)虛證 治法：溫補(bǔ)脾腎
推薦方藥：附子理中丸合濟(jì)生腎氣丸加減。炮附子（先煎），干姜，黨參， 白術(shù)，豬苓，茯苓，澤瀉，桂枝，赤芍，丹參，莪術(shù)，甘草等。
（二）辨證選擇中成藥
1．護(hù)肝解毒：五味子制劑、甘草制劑、水飛薊制劑、雙虎清肝制劑等。
2．利膽退黃：茵梔黃制劑、趕黃草制劑、苦黃注射液等。
3．活血軟堅(jiān)化積：丹參制劑、大黃蟄蟲(chóng)丸（膠囊）、扶正化瘀膠囊、復(fù)方鱉 甲軟肝片、安絡(luò)化纖丸等。
（三）其它治法：
主要包括病原學(xué)的治療如抗病毒、殺蟲(chóng)、戒酒、解毒及相關(guān)病因的治療等。 根據(jù)病情可選用中藥穴位敷貼療法、直流電藥物離子導(dǎo)入治療、結(jié)腸透析機(jī)輔助中藥灌腸療法、臍火療法、生物信息紅外肝病治療儀等。
（四）護(hù)理
1．起居：起居有時(shí)，勞逸有節(jié)，適寒溫，防外感。
2．飲食：避免暴飲暴食，忌生冷、油膩、辛辣，禁醇酒，少食人工合成和 含防腐劑的食物。
3．情志：調(diào)暢情志，避免誘發(fā)本病的病因。
4．用藥：合理，告戒病人不應(yīng)隨意服藥，以免服藥不當(dāng)而加重肝臟負(fù)擔(dān)和 肝功能損害。
5．強(qiáng)身：散步、打太極拳、八段錦以增進(jìn)體質(zhì)，提高機(jī)體抗病能力。
三、療效評(píng)價(jià)
（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1．療效指標(biāo)
（1）主要療效指標(biāo)：中醫(yī)癥狀體征治療前后的變化情況。
2）次要療效指標(biāo)：實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、肝脾影像學(xué)指標(biāo)。 2．證候評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
（1）顯效：癥狀、體征完全消失，證候積分減少≥70％。
（2）好轉(zhuǎn)：主要癥狀、體征消失或明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30％。
（3）無(wú)效：未達(dá)到好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)或惡化者。 3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
（1）顯效：療程結(jié)束時(shí)，
①肝脾腫大穩(wěn)定不變，無(wú)叩痛及壓痛；
②肝功能（ALT、膽紅素）恢復(fù)正常；
③以上二項(xiàng)指標(biāo)保持穩(wěn)定半年至一年。
（2）好轉(zhuǎn)：療程結(jié)束時(shí)，
①肝脾腫大穩(wěn)定不變，無(wú)明顯叩痛及壓痛；
②肝功能（ALT、膽紅素）下降幅度＞50%而未完全正常。
（3）無(wú)效：未達(dá)到好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)或惡化者。 （
二）評(píng)價(jià)方法
中醫(yī)癥狀體征治療前后的變化情況采用《中醫(yī)四診資料分級(jí)量化表》，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)價(jià)采用檢測(cè)肝功能、血常規(guī)變化的方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，影像學(xué)指標(biāo)評(píng)價(jià)采用B超檢查肝脾前后變化情況的方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。
