積聚（代償期肝硬化）診療方案
積聚是以腹內(nèi)結(jié)塊、伴有脹或痛為主要特征的病證。又稱癖塊、痃癖、痞塊。一般積為臟病，屬血分，病程長(zhǎng)，病情重，且腹塊有形，痛有定處。聚為腑病，屬氣分，病程短，病情輕，腹中結(jié)塊無形，時(shí)聚時(shí)散，痛無定處。積聚的成因多由情志不舒，飲食不節(jié)，起居失宜，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀；脾失健運(yùn)，食滯痰阻而引起。積聚初期以實(shí)為主，治以攻邪為主，兼以扶正；后期多為虛中挾實(shí)，治當(dāng)以扶正為主，兼以攻邪。
根據(jù)臨床表現(xiàn)，積聚屬于西醫(yī)代償期肝硬化。失代償期肝硬化出現(xiàn)腹水者則屬于“臌脹”范疇，出現(xiàn)消化道出血者則屬于“血證”范疇，出現(xiàn)肝性腦病者則屬于“肝厥”范疇等。
一、診斷
（一）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：
肝炎肝硬化是慢性肝炎的發(fā)展結(jié)果，肝組織病理學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肝纖維化及結(jié)節(jié)形成。二者必須同時(shí)具備，才能診斷。參考2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》及2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中關(guān)于代償期肝硬化的部分進(jìn)行診斷。
1、臨床診斷
代償期肝硬化：指早期肝硬化，一般屬Child-Pugh A級(jí)。雖可有輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀，但無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)。血清白蛋白降低，但仍≥35g/L，膽紅素≤35umol/L，凝血酶原活動(dòng)度多大于60％。血清ALT及AST輕度升高，AST可高于ALT，?-GT可輕度升高?？捎虚T脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。
根據(jù)肝臟炎癥活動(dòng)情況，可將肝硬化區(qū)分為：
①活動(dòng)性肝硬化：慢性肝炎的臨床表現(xiàn)依然存在，特別是ALT升高；黃疸，白蛋白水平下降，脾進(jìn)行性增大，并伴有門脈高壓癥。
②靜止性肝硬化：ALT正常，無明顯黃疸，脾大，伴有門脈高壓癥，血清白蛋白水平低。 肝硬化影像學(xué)診斷：B超檢查可見肝臟縮小，肝表面明顯凹凸不平，鋸齒狀或波浪狀，肝邊緣變鈍，肝實(shí)質(zhì)回聲不均、增強(qiáng)，呈結(jié)節(jié)狀，門脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬，肝靜脈變細(xì)，扭曲，粗細(xì)不均，腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)。
2、病原學(xué)診斷
（1）乙肝肝硬化
有以下任何一項(xiàng)陽(yáng)性者，可診斷為乙型；
①血清HBsAg陽(yáng)性；
②血清HBVDNA陽(yáng)性；
③血清抗-HBcIgM陽(yáng)性；
④肝內(nèi)HBcAg和/或HBsAg陽(yáng)性，或HBVDNA陽(yáng)性。
（2）丙肝肝硬化
血清抗-HCV陽(yáng)性，或血清和/或肝內(nèi)HCVRNA陽(yáng)性。
（3）其它肝硬化
包括酒精性、血吸蟲性、肝吸蟲性、自身免疫性及代謝性肝硬化等。
3、組織病理學(xué)診斷
（1）活動(dòng)性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥，包括纖維間隔內(nèi)炎癥，假小葉周圍碎屑?jí)乃兰霸偕Y(jié)節(jié)內(nèi)炎癥病變。
（2）靜止性肝硬化：假小葉周圍邊界清楚，間隔內(nèi)炎癥細(xì)胞少，結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕。
（二）證候
診斷（辨證分型）
參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（第七版）和“國(guó)家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)?？茀f(xié)作組積聚（代償期肝硬化）診療方案”。
1、濕熱內(nèi)阻證
主癥：
①皮目黃染，黃色鮮明；
②惡心或嘔吐；③口干苦或口臭；
④舌苔黃膩。
次癥：
①脘悶，或納呆，或腹脹；
②小便黃赤；
③大便秘結(jié)或粘滯不暢；
④脅肋灼痛。 脈弦滑或滑數(shù)。
凡具備主癥之①，或其余主癥中2項(xiàng)加次癥1項(xiàng)，脈象基本符合，可定為本證。
2、肝脾血瘀證
主癥：
①脅痛如刺，痛處不移；
②朱砂掌，或蜘蛛痣色黯，或毛細(xì)血管擴(kuò)張；
③脅下積塊；
④舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點(diǎn)。
次癥：
①脅肋久痛；
②面色晦暗。
凡具備主癥中任1項(xiàng)或次癥2項(xiàng)，可定為本證。
3、肝郁脾虛證
主癥：
①脅肋脹痛或竄痛；
②急躁易怒，喜太息；
③口干口苦，或咽部有異物感。
次癥：
①納差或食后胃脘脹滿；
②便溏；
③腹脹；
④噯氣；
⑤乳房脹痛或結(jié)塊。 舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃。
凡具備主癥2項(xiàng)（其中第1項(xiàng)必備），加上次癥2項(xiàng)，舌脈基本符合，可定為本證。
4、脾虛濕盛證
主癥：
①納差或食后胃脘脹滿；
②便溏或粘滯不暢；
③腹脹；
④氣短，乏力；
⑤舌質(zhì)淡，舌體
胖或齒痕多，苔薄白或膩。
次癥：
①惡心或嘔吐；
②自汗；
③口淡不欲飲；
④面色萎黃。 脈沉細(xì)或細(xì)弱。
凡具備主癥3項(xiàng)，或主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，脈象基本符合，可定為本證。
5、肝腎陰虛證
主癥：
①腰痛或腰酸腿軟；
②眼干澀；
③五心煩熱或低燒；
④舌紅少苔。
次癥：
①耳鳴、耳聾；
②頭暈、眼花；
③大便干結(jié)；
④小便短赤；
⑤脅肋隱痛，勞累加重；
⑥口干咽燥。
脈細(xì)或細(xì)數(shù)。
凡具備主癥3項(xiàng)，或主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，脈象基本符合，可定為本證。
6、脾腎陽(yáng)虛型
主癥：
①脾虛濕盛證部分證候或五更瀉；
②腎虛部分證候（腰痛或腰酸腿軟，陽(yáng)痿，早泄，耳鳴，耳聾等）；
③形寒肢冷。
次癥：
①小便清長(zhǎng)或夜尿頻數(shù)；
②舌質(zhì)淡胖，苔潤(rùn)。 脈沉細(xì)或遲。
凡具備主癥3項(xiàng)或主癥①、②加次癥1項(xiàng)，脈象基本符合，可定為本證。
二、治療方案
（一）中醫(yī)調(diào)養(yǎng) ；
1、暢情志
2、慎起居
3、調(diào)飲食
4、辯證施護(hù)
（二）中醫(yī)治療 1、辯證治療
① 濕熱內(nèi)阻證
治法：清熱利濕，通腑泄下
方藥：龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯或中滿分消丸加減。
黃芩10g，黃連5g，知母10g，厚樸15g，枳實(shí)15g，陳皮10g，茯苓15g，豬苓15g，澤瀉15g，白術(shù)15g，茵陳蒿（后下）30g，梔子10g，大黃（后下）10g，甘草6g等。
如肝膽實(shí)火較盛者，可去豬苓、澤瀉、厚樸等傷陰之品，加強(qiáng)泄火之力；風(fēng)火上炎癥見頭痛、目赤者，加菊花、桑葉等以清肝散風(fēng)。
② 肝脾血瘀證
治法：活血祛瘀，通絡(luò)軟堅(jiān)
方藥：膈下逐瘀湯加減。柴胡10g、當(dāng)歸10g、桃仁10g、五靈脂10g、炙山甲10g、地鱉蟲10g，丹參20g、白茅根20g、大腹皮20g，茯苓15g、白術(shù)15g等。
氣虛甚者，宜重用黃芪、白術(shù)益氣活血，并酌加枳實(shí)、香附等行氣活血；脅下硬塊者，加牡蠣、鱉甲等柔肝軟堅(jiān)；脾大明顯者加服鱉甲煎丸；脅肋疼痛者，加玄胡、蒲黃等活血止痛；有皮下出血者，加側(cè)柏葉、旱蓮草等養(yǎng)陰止血。
③ 肝郁脾虛證
治法：疏肝健脾，行氣活血
方藥：柴胡疏肝散合四君子湯加減。柴胡10g，枳實(shí)15g，白芍15g，香附10g，白術(shù)15g，茯苓15g，陳皮10g，黨參20g等。
脾虛較甚，乏力、便溏明顯者，可酌加生薏米、黃芪、黨參健脾益氣；用于食欲不振、胃脘脹悶者，尚可配用木香、砂仁等；脅肋脹痛者，加青皮、佛手行氣舒肝；肝郁甚而化火易急躁、口干苦者，酌加梔子、黃芩清泄肝火。
④ 脾虛濕盛證
治法：健脾益氣，利濕行水
方藥：胃苓湯加減。茯苓15g，豬苓15g，白術(shù)15g，澤瀉15g，桂枝10g，蒼術(shù)10g，厚樸15g，陳皮10g 甘草10g等。
若氣虛較重者，重用黃芪、白術(shù)各40～60g；水濕壅盛出現(xiàn)腫脹者，加大腹皮、桑白皮以行氣利水；夾雜表證者，可加蘇葉以解表宣肺；并腎陽(yáng)不足腰腿酸軟者，桂枝易肉桂，或加附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)；胃脘脹悶者，加川楝子、萊菔子、沉香末；納差者，加內(nèi)金、麥芽等健脾消食。
⑤ 肝腎陰虛證
治法：滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)陰活血
方藥：一貫煎加減。北沙參10g，麥冬10g，當(dāng)歸10g，生地黃15-30g，枸杞15g，川楝子5g等。
陰虛肝旺，頭暈?zāi)垦Ｕ?，加石決明、天麻等；虛煩眠差者，加酸棗仁、知母；大便干燥，加瓜蔞仁、麻仁；津傷渴甚者，加知母、天花粉；低熱者選用知母、生地；精血不足雙目干澀者選用枸杞子、熟地等養(yǎng)肝明目。
⑥ 脾腎陽(yáng)虛型
治法：溫脾暖腎，行氣活血
方藥：附子理中丸、濟(jì)生腎氣丸或?qū)嵠嫾訙p。炮附子（先煎）10g，干姜10g，黨參15g，白術(shù)15g，豬苓15g，茯苓15g，澤瀉15g，桂枝10g，甘草5g等。
納呆腹脹，食后尤甚者可加黃芪、山藥、薏苡仁、扁豆健脾化濕；畏寒神疲，腰痛，腰酸腿軟，陽(yáng)痿者可酌加仙靈脾、巴戟天、仙茅等；小便清長(zhǎng)，夜尿多者，加烏藥、益智仁；五更瀉者，可酌伍四神丸。
2、中成藥治療
① 保肝降酶：五味子制劑、甘草制劑、水飛薊制劑、雙虎清肝制劑；
② 利膽退黃：茵梔黃制劑、趕黃草制劑、苦黃注射液；
③ 活血化瘀抗肝纖維化肝硬化：丹參制劑、大黃蟄蟲丸、扶正化瘀膠囊、復(fù)方鱉甲軟肝片、安絡(luò)化纖丸等；
3、中醫(yī)外治法
① 中藥穴位敷貼療法：應(yīng)用有活血止痛，化瘀消癥功效的中藥制劑外敷肝經(jīng)，適用于積聚脅痛明顯的患者。
② 肝病治療儀：應(yīng)用生物信息反饋技術(shù)發(fā)出與人體心率同步的脈動(dòng)紅外線，在肝臟體表投影區(qū)，即右脅--足厥陰肝經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)循行之所，進(jìn)行施灸，激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，起到溫經(jīng)散寒、活血化瘀、祛痰通絡(luò)的作用。有效改善肝臟微循環(huán)，抗肝纖維化。
③ 中藥離子導(dǎo)入磁熱療法：采用丹參等具有疏肝理氣、活血化瘀止痛作用中藥濃縮煎劑通過低頻脈沖信號(hào)在相關(guān)的穴位（肝俞、膽俞、章門、期門、足三里、陽(yáng)陵泉、陰陵泉等）導(dǎo)入，作用于臟腑深部。可改善肝臟血流變化和肝細(xì)胞功能，具有抗肝纖維化肝硬化作用。
④ 結(jié)腸透析機(jī)輔助中藥灌腸療法：將具有通腑泄下、活血解毒作用的中藥通過結(jié)腸透析機(jī)輔助進(jìn)行灌腸，可提高療效，達(dá)到清除腸道毒素，減輕肝損害，從而改善肝硬化的作用。
⑤ 臍火療法：將具有益氣健脾、活血解毒功能的中藥制成藥餅置于臍部，再將藥筒置于藥餅之上，正對(duì)臍中心在上端點(diǎn)燃，自然燃燒，燃盡后換第二根，7根為一次量?？捎糜谄⑻撔透斡不?。
（三）、病因治療
戒酒，苦參素制劑、葉下珠制劑或核苷（酸）制劑抗病毒，吡喹酮、腸蟲清殺蟲等。
