小腸腫瘤的診治思路
小腸腫瘤常難以診斷,臨床誤診較多,而治療也有許多困惑。
1 小腸腫瘤的診斷方式；
1.1 鋇劑造影 此項(xiàng)檢查是目前最普遍、最可利用的方法。診斷率維持在50%左右。如采用低張鋇劑造影,或經(jīng)胃管向十二指腸注入鋇劑及空氣,可提高診斷率。氣鋇雙重造影可使十二指腸腫瘤診斷率提高,但水平部和升部癌腫易漏診。X線可表現(xiàn)為部分黏膜增粗、紊亂、皺襞消失、腸壁僵硬。也可見(jiàn)充盈缺損、十二指腸狹窄等。
1.2 腸系膜上動(dòng)脈造影 能顯示血管的分布,對(duì)平滑肌瘤、血管瘤及惡性腫瘤的確診率為50%～78%。惡性腫瘤時(shí)動(dòng)脈造影可顯示浸潤(rùn)或血管推移、新生血管、腫瘤包繞致使血管狹窄、閉塞、動(dòng)靜脈分流等。選擇性腸系膜動(dòng)脈造影是目前靈敏度和特異度較高的診斷方法。
1.3 CT及MRI 主要用于診斷原發(fā)腫瘤以及所屬腸壁淋巴結(jié)、肝等處有無(wú)轉(zhuǎn)移,女性病人可檢查卵巢有無(wú)轉(zhuǎn)移灶。小腸脂肪瘤的CT值似脂肪密度,平滑肌類(lèi)腫瘤可顯示軟組織塊影,與小腸關(guān)系密切,增強(qiáng)掃描后,中央?yún)^(qū)密度可無(wú)改變,但周?chē)M織強(qiáng)化明顯。惡性淋巴瘤可顯示腸管間有結(jié)節(jié)狀團(tuán)塊,在造影劑對(duì)比下表現(xiàn)為腸腔不規(guī)則、擴(kuò)張或狹窄,腫瘤直徑>2cm時(shí)較易診斷。腺癌常在病灶直徑>3cm時(shí)才易診斷。
1.4 正電子發(fā)射斷層成像2CT(PET2CT) PET2CT是近年來(lái)較為認(rèn)可的診斷手段,使區(qū)分腫瘤的良惡性成為可能,并可確定腫瘤系單發(fā)或多發(fā),不同腫瘤其表現(xiàn)也有所不同。轉(zhuǎn)移病例可通過(guò)PET2CT發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位。近年來(lái)已有應(yīng)用PET2CT監(jiān)測(cè)小腸腫瘤治療的報(bào)告。PET2CT可根據(jù)腫瘤內(nèi)
部糖代謝變化反映腫瘤細(xì)胞的代謝狀況,輔助區(qū)分壞死、腫瘤、瘢痕組織或腫瘤復(fù)發(fā)等,功能代謝與影像診斷增加了診斷小腸腫瘤的價(jià)值。
1.5 纖維內(nèi)鏡檢查 應(yīng)用纖維內(nèi)鏡提高了十二指腸腫瘤及末端回腸腫瘤的診斷率。十二指腸側(cè)視鏡可以窺視十二指腸升部,病變部位有無(wú)黏膜破潰、表面有壞死、糜爛,必要時(shí)可取活檢行病理檢查。近年來(lái)有應(yīng)用小腸鏡進(jìn)行檢查,但成功率較低。用探頭型小腸鏡僅能窺視50%～70%的小腸黏膜,可以識(shí)別小病變及活檢,也可發(fā)現(xiàn)小腸部位的出血病灶。
雙氣囊小腸鏡可彌補(bǔ)內(nèi)鏡的不足,通常經(jīng)口進(jìn)鏡可達(dá)末段回腸,而經(jīng)肛門(mén)進(jìn)鏡可達(dá)空腸中上段,交叉進(jìn)鏡可使全小腸進(jìn)行完全、徹底的檢查。近年來(lái),內(nèi)鏡超聲的應(yīng)用使小腸腫瘤診斷率明顯提高,根據(jù)黏膜及黏膜下層以及肌層的不同超聲強(qiáng)度,決定腫瘤是否已侵犯至各解剖位置。因此,今后應(yīng)用內(nèi)鏡超聲更加廣泛,尤其對(duì)早期腫瘤的隨訪觀察以及術(shù)前分期尤為重要。
1.6 B型超聲 對(duì)小腸腫瘤的診斷意義未明確,較大腫瘤易發(fā)現(xiàn),而較小的腫瘤常難以發(fā)現(xiàn),但通過(guò)B超檢查可明確有無(wú)肝轉(zhuǎn)移。對(duì)懷疑有腫塊或腸壁增厚者,可飲水后檢查了解腸壁增厚程度與周?chē)馨徒Y(jié)的關(guān)系。惡性淋巴瘤可出現(xiàn)小腸壁全周增厚,出現(xiàn)“假腎圖”等征象,平滑肌肉瘤或間質(zhì)瘤內(nèi)部回聲不均,或液化壞死。文獻(xiàn)[1]報(bào)道B型超聲檢查診斷率可達(dá)6316%,而CT檢查為5318%。
1.7 針吸穿刺 細(xì)針穿刺已廣泛應(yīng)用于其他癌腫的診斷,但小腸腫瘤是否可在內(nèi)鏡超聲指引下穿刺活檢尚有爭(zhēng)論,因小腸腫瘤往往質(zhì)脆,易出血,考慮防止播散,應(yīng)盡量避免穿刺。但2007年《NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南》規(guī)定:對(duì)胃腸間質(zhì)瘤如需行伊馬替尼治療者仍需行活檢,臨床酌情掌握。
2 小腸惡性腫瘤的手術(shù)治療；
2.1 十二指腸癌 65%的十二指腸癌發(fā)生在十二指腸乳頭周?chē)?20%發(fā)生在乳頭上部。因此,一般情況下均需行胰十二指腸切除術(shù)。擴(kuò)大的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)并未增加存活率。病灶小且靠近幽門(mén)的病變可行胃大部切除術(shù),但切緣必須距腫瘤2cm以上。
近年來(lái),保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)對(duì)維持病人胃腸道生理功能有幫助,是否引起術(shù)后胃排空遲緩仍有爭(zhēng)論。在此基礎(chǔ)上,國(guó)外近年采用保留胰腺的十二指腸切除術(shù)已引起重視,但是否適合惡性腫瘤的治療仍有爭(zhēng)議,對(duì)于有梗阻難以切除的癌腫,或并有腹膜后淋巴轉(zhuǎn)移時(shí),行短路手術(shù)也可以起到姑息作用。
根據(jù)生存統(tǒng)計(jì)分析,是否完整切除腫瘤與預(yù)后緊密相關(guān)。如果切緣陰性(R0)切除,則視為療效較好,十二指腸的減瘤手術(shù)及非治愈性手術(shù)獲益不明顯。Scoggins等報(bào)告淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可影響預(yù)后,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)后5年存活率為17%～44%,而無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為35%～70%。
2.2 空腸、回腸癌 空腸癌緊鄰Treitz韌帶,切除方法為充分游離十二指腸外側(cè)緣,切除Treitz韌帶,游離十二指腸水平部,切除包括腫瘤在內(nèi)的十二指腸段及其淋巴引流區(qū)組織,將空腸遠(yuǎn)端與十二指腸行端端吻合?？漳c癌距腫瘤10～15cm切除腸管及其所屬淋巴結(jié)。才能達(dá)到根治的目的。
回腸癌切除也需行系膜的扇形切除,同時(shí)結(jié)扎腸系膜血管,并將小腸系膜一同結(jié)扎,以免術(shù)后小腸淋巴液漏出。腸管及標(biāo)本切除后,選擇兩側(cè)腸管行端端吻合。距回盲瓣20cm以?xún)?nèi)的回腸癌,因血供主要來(lái)源于回結(jié)腸動(dòng)脈,其淋巴引流也伴隨動(dòng)脈達(dá)其根部,所以回腸末端癌必須行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)。一般情況下空、回腸腫瘤均能切除,所以盡量避免姑息性捷徑手術(shù),應(yīng)努力切除腫瘤,尤其是出現(xiàn)小腸出血及腸梗阻時(shí),更應(yīng)以切除腫瘤達(dá)到治療目的。
小腸癌的主要治療仍是手術(shù)切除,根據(jù)國(guó)外6家單位共5459例報(bào)告:總體生存13個(gè)月,5年存活率為30%。影響長(zhǎng)期生存的原因是診斷時(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移,無(wú)法切除腫瘤,區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及低分化癌,如果腫瘤不能完整切除,其病死率增加了2119倍[3]。
2.3 小腸間質(zhì)瘤 小腸間質(zhì)瘤的惡性程度較胃間質(zhì)瘤高,術(shù)后易復(fù)發(fā),尤其是首次治療時(shí)更應(yīng)慎重,防止腫瘤破潰最為關(guān)鍵,一旦腫瘤破潰,基本上均會(huì)散落在手術(shù)區(qū)及術(shù)野,造成日后復(fù)發(fā)。所以對(duì)于小腸間質(zhì)瘤來(lái)講,無(wú)論從術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)探查,手術(shù)操作及術(shù)后處理均有其特殊性。
手術(shù)探查時(shí),要避免過(guò)多觸摸腫瘤,直徑>10cm的腫瘤張力已很高,包膜近似破潰,此時(shí)應(yīng)避免再觸及腫瘤,否則稍一觸摸即發(fā)生破潰,污染腹腔。所以對(duì)于小腸間質(zhì)瘤要盡量避免過(guò)多的探查或不探查,以目視為主,一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤應(yīng)將其外圍10cm的兩側(cè)腸管提起,拉向手術(shù)區(qū)再行決定手術(shù)方式,避免直接觸摸腫瘤。
小腸間質(zhì)瘤的切除范圍要根據(jù)腫瘤大小,有無(wú)壞死決定,腫瘤直徑>5cm一定要按惡性處理,<3cm時(shí)才考慮局部或楔形切除。但對(duì)于直徑1cm左右,偶然發(fā)現(xiàn)的小腸間質(zhì)瘤,局部切除或楔形切除即可以,仍按以往良性平滑肌瘤切除即可。
小腸間質(zhì)瘤的腸切除范圍與小腸癌一樣,基本在腫瘤兩側(cè)各10cm,這樣也包括了所屬的區(qū)域淋巴結(jié)及所屬區(qū)域小腸系膜。復(fù)發(fā)性小腸間質(zhì)瘤的治療常較困難,由于為多發(fā)性,難以根治,整個(gè)小腸間質(zhì)瘤及小腸壁可散在大小不等的密集分布,最多時(shí)可達(dá)上百枚以上,對(duì)于此類(lèi)病例治療除切除較大腫瘤或腸切除外,還應(yīng)盡可能將肉眼所看到的腫瘤摘除干凈。仍有殘余者服用靶向藥物治療[4]。
目前,小腸間質(zhì)瘤的治療觀點(diǎn)發(fā)生了較大變化,以往單純外科手術(shù)治療已轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合藥物靶向治療,療效較前明顯提高。對(duì)于發(fā)生在十二指腸的間質(zhì)瘤應(yīng)根據(jù)腫瘤大小決定治療方案,可以局部切除、楔形切除或胰十二指腸切除?？漳c上段或十二指腸水平部是發(fā)生腫瘤的常見(jiàn)部位,此部位的腫瘤常較小,有時(shí)在其他手術(shù)時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。該部位的腫瘤一般以腸段切除為主,術(shù)后根據(jù)腫瘤的大小、核分裂相決定是否輔助應(yīng)用伊馬替尼治療,目前療程為1～2年。
近年來(lái)應(yīng)用腹腔鏡治療小腸腫瘤的病例日見(jiàn)增多,但觀點(diǎn)尚未統(tǒng)一,有作者不主張行腹腔鏡手術(shù),原因在于發(fā)生腫瘤破裂和繼之腹腔種植的風(fēng)險(xiǎn)高于開(kāi)腹手術(shù)[5],但現(xiàn)已有較大宗應(yīng)用腹腔鏡治療的報(bào)道,并提出腹腔鏡手術(shù)治療的胃腸間質(zhì)瘤應(yīng)以直徑<5cm為宜。
2.4 淋巴瘤 淋巴瘤的治療尚存在爭(zhēng)議,關(guān)鍵是如何應(yīng)用手術(shù)、化療、放療的綜合措施。理論上講,手術(shù)應(yīng)作為治療的主要措施,但外科治療應(yīng)根據(jù)無(wú)瘤存活率及總存活率判斷,同時(shí)也要考慮局部控制率、手術(shù)死亡率等因素?；煻嘤糜谶M(jìn)展期病例,但問(wèn)題是有些小腸淋巴瘤的出血或穿孔往往系化療引起的。所以有學(xué)者認(rèn)為預(yù)防性切除對(duì)保證化療的安全性有益。外科手術(shù)也需要考慮是否引起腸瘺、吻合口漏、出血、膿腫等并發(fā)癥。
如發(fā)生并發(fā)癥則必然延誤日后化療。手術(shù)死亡率約5%,化療期間腸穿孔所致的病死率更高。因?yàn)?0%的小腸淋巴瘤系多發(fā),彌漫性腹膜炎及多發(fā)穿孔所造成嚴(yán)重的中毒癥狀常難以治愈。目前認(rèn)為小腸淋巴瘤手術(shù)切除后化療可減少?gòu)?fù)發(fā),而放療可補(bǔ)充外科手術(shù)的不足。雖然有少數(shù)學(xué)者認(rèn)為進(jìn)展期病例,外科手術(shù)并無(wú)太大意義,但對(duì)于低分級(jí)小腸淋巴瘤,外科手術(shù)仍是主要治療手段。
臨床上小腸淋巴瘤常與小腸癌及間質(zhì)瘤難以區(qū)分,除影像學(xué)診斷原發(fā)灶表現(xiàn)類(lèi)似外,最大區(qū)別在于小腸淋巴瘤有多發(fā)病灶或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶;術(shù)中可見(jiàn)小腸系膜增厚或融合成團(tuán)的淋巴結(jié),腫塊位于空、回腸間,尤以回腸多見(jiàn);可呈紅色,有小腫瘤樣改變,腫塊界清;可捫及腫大的系膜淋巴結(jié)。小腸淋巴瘤的切除范圍可小于小腸癌,將原發(fā)灶切除即可,因小腸系膜淋巴結(jié)有時(shí)為炎癥性增生,所以不主張過(guò)多切除小腸系膜。如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,也系小腸淋巴瘤自身病變所致,需日后給予化療即可。
小腸淋巴瘤出血及穿孔是較嚴(yán)重的合并癥,尤其發(fā)生在化療期間,如出現(xiàn)出血,除觀察生命體征外,還要注意出血量,如出血量較大,則應(yīng)即刻手術(shù)。過(guò)多檢查可能延誤搶救治療的時(shí)間,出血量少時(shí)可行保守治療并應(yīng)用止血藥物。
如一旦腹部平片、B超、CT及腹腔穿刺證實(shí)出現(xiàn)小腸穿孔,則立即行剖腹探查術(shù)。術(shù)中要仔細(xì)尋找穿孔部位,有時(shí)往往為多發(fā)性腸管穿孔,所以不要僅找到一個(gè)穿孔部位即治療,應(yīng)全面從十二指腸處探尋。我們醫(yī)院曾遇1例小腸淋巴瘤穿孔,共有4個(gè)部位穿孔,其中包括十二指腸水平段穿孔,如不認(rèn)真探查,很容易遺漏。腸穿孔修補(bǔ)較為困難,因腸管水腫嚴(yán)重,切除后行端端吻合要保證吻合口組織健康,否則很難愈合,易發(fā)生吻合口漏。急診手術(shù)時(shí)要避免手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),明確出血、穿孔部位決定手術(shù)方式后,清洗腹腔,盡早關(guān)腹,穿孔病例需多放引流管引流,這樣可以保證膈下、盆腔等處無(wú)積液及膿腫出現(xiàn),便于術(shù)后早期恢復(fù)。
小腸淋巴瘤對(duì)化療放療均敏感,術(shù)后一般先行2～3次聯(lián)合化療。然后再行術(shù)后放療(40Gy/4周)。合理應(yīng)用綜合治療者,療效明顯好于單純手術(shù)者。
2.5 類(lèi)癌 小腸類(lèi)癌在小腸腫瘤中并不少見(jiàn),約占所有小腸惡性腫瘤的20%左右,小腸類(lèi)癌多發(fā)生于回腸,并可有類(lèi)癌綜合征表現(xiàn);另外類(lèi)癌也可多發(fā),并常發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,肝轉(zhuǎn)移多見(jiàn);小腸類(lèi)癌也可出現(xiàn)腸梗阻,影像學(xué)診斷提示有部分梗阻現(xiàn)象,也有病人以闌尾炎收入院手術(shù)。
手術(shù)過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)探查肝及盆腔、腸系膜有無(wú)轉(zhuǎn)移病灶,是否為多發(fā)。腫塊常呈質(zhì)硬,棕褐色黏膜下腫塊,多位于末端回腸,腫塊有時(shí)界線不甚清晰,局限性增厚,有時(shí)與炎癥病變較難區(qū)別,但類(lèi)癌更加質(zhì)硬些,腫塊大小不等,直徑<1cm少見(jiàn),但如腫塊直徑>3cm時(shí)轉(zhuǎn)移發(fā)生率可達(dá)75%～90%,許多病例在手術(shù)時(shí)即存在轉(zhuǎn)移灶,需考慮原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的處理問(wèn)題。
手術(shù)切除包括所有腸管病灶及相應(yīng)系膜,手術(shù)相對(duì)不復(fù)雜,按小腸癌切除范圍即可,有報(bào)道直徑<1cm的類(lèi)癌也可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
近闌尾炎的類(lèi)癌往往將闌尾腫塊切除,但要明確位于闌尾的根部、中部及尖端,類(lèi)癌大小,侵犯組織深度等,有時(shí)末端回腸及闌尾類(lèi)型往往需行右半結(jié)腸切除術(shù),這是臨床醫(yī)生要考慮的問(wèn)題。
