李為民 四川大學華西醫(yī)院院長
慢性呼吸系統(tǒng)疾病的嚴峻形勢
1、我國慢性呼吸系統(tǒng)疾病的嚴峻形勢
研究顯示，在我國40歲以上的人口中，每100人就有超過8人患上慢阻肺，慢阻肺發(fā)病率及患病率均處于較高水平。2012-2014年的一項研究顯示，全國總患病人數(shù)逾8000萬，其中20歲及以上占8.6%，40歲及以上占13.7%。慢阻肺已成為中國第3～4位死亡原因，在中國人口十大死因中，慢阻肺在城市居第4位，農村居第3位。我國每年因慢阻肺死亡的人數(shù)達128萬，相當于每分鐘有2.5人死于慢阻肺。
據(jù)《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2013》和《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2016》統(tǒng)計顯示，我國重點呼吸疾病肺癌的發(fā)病率及病死率均居首位。
根據(jù)世界銀行2010年全球疾病負擔研究數(shù)據(jù)顯示，呼吸疾病所致疾病負擔在各系統(tǒng)疾病中居首位。
哮喘是一個全球性的公共衛(wèi)生問題，我國哮喘患者超過3000萬患者，城市高于農村。
2、呼吸疾病導致巨大疾病負擔
慢阻肺患者生活的質量遠差于健康人。我國城市慢阻肺患者的年人均直接醫(yī)療費用11744元，直接非醫(yī)療費用1570元。在職慢阻肺患者每年因病平均誤工17天，家屬因照顧患者平均每年誤工14天。
呼吸系統(tǒng)疾病不僅給患者帶來巨大的經(jīng)濟負擔，還可造成嚴重的生命價值損失，非小細胞肺癌晚期會造成患者和護理者生產力的嚴重損失，在美國，肺癌是造成生命價值損失最高的癌癥，而肺癌是所有癌癥中經(jīng)濟負擔增長最快的。
慢性呼吸系統(tǒng)疾病的防治現(xiàn)狀及進展
1、慢性呼吸系統(tǒng)疾病
WHO定義慢性呼吸系統(tǒng)疾病是以慢阻肺為代表的一系列疾病。主要病種包括：慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心臟病、支氣管哮喘、肺癌、支氣管擴張、間質性肺病、睡眠呼吸障礙，以慢阻肺、哮喘和肺癌為常見。
2017年GOLD指南定義：慢阻肺是一種常見的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的，可以預防和治療的疾病。呼吸道癥狀和氣流受限是由于氣道和/或肺泡異常導致的，氣道和/或肺泡異常的原因通常是明顯的有毒顆粒和氣體暴露。
2、吸煙——最重要的危險因素
吸煙是導致COPD的重要發(fā)病因素，戒煙是預防和控制COPD一個重要的步驟。 主動吸煙：主動吸煙者慢阻肺的發(fā)病率約為20%～30%。被動吸煙：WHO估計被動吸煙可引起成年人COPD發(fā)生風險增加10%～43%。吸煙還可加速慢阻肺患者肺功能的下降。
3、慢阻肺防治現(xiàn)狀及進展
(1)診斷嚴重不足
調查研究顯示，所有被診斷為慢阻肺的患者中，僅有35.1%的患者以往曾被確診為慢阻肺，僅6.5%的患者行肺功能檢查診斷，近70%的患者在診斷時為Ⅲ或Ⅳ級，均提示慢阻肺嚴重診斷不足。
① 如何發(fā)現(xiàn)早期患者：篩查，如何篩查?
不建議對沒有任何煙草或其他有害刺激無顯著暴露的無癥狀個體進行肺功能篩查。有外因或內因危險因素和出現(xiàn)相關癥狀的高危人群應及時進行肺功能檢查和胸部影像學檢查。
②診斷：2017 GOLD慢阻肺診斷
結合慢阻肺的癥狀(呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰、復發(fā)性下呼吸道感染)、及危險因素(宿主因素、吸煙、職業(yè)暴露、室內外污染)，必要時可進行肺功能檢查。
③慢阻肺的評估
? 評估氣流受限程度：GOLD肺功能分級；
? 癥狀評估：mMRC評分，CAT評分；
? 急性加重風險評估。
(2)綜合治療：慢阻肺綜合管理目標
? 穩(wěn)定期：減輕癥狀，降低急性加重風險
? 急性加重期：減輕急性加重的影響，阻止疾病惡化發(fā)展
①穩(wěn)定期的治療
指南針對新的ABCD分組模式，對穩(wěn)定期慢阻肺的藥物治療策略進行了相應更新，用藥方案更加個體化，包括升級和降級的藥物治療等。
②重視合并癥的治療
2017 GOLD指南新增“共患病”的概念，共患病是指患者同時存在2種或以上慢性疾病，治療共患病時應確保治療的簡單性，將多重用藥最小化。慢阻肺最常見及重要的合并癥包括：心腦血管疾病、呼吸道感染、支氣管擴張癥、骨質疏松、糖尿病、焦慮抑郁、肺癌、阻塞性睡眠呼吸暫停。
(3)慢阻肺的防治現(xiàn)狀
? 公眾知曉率低：慢阻肺的知曉率僅為1.87%。
? 基層醫(yī)務人員缺乏健康教育意識：僅20%基層醫(yī)務人員完全了解慢阻肺的治療原則。
? 患者依從性差：僅約50%的慢阻肺患者遵醫(yī)囑用藥，一旦病情緩解42%的患者會停藥。
4、支氣管哮喘的防治現(xiàn)狀及進展
(1)支氣管哮喘的病因及發(fā)病機制
哮喘是由多種細胞和細胞組分參加的氣道慢性炎癥性疾病，與氣道高反應相關，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限。
(2)世界各國哮喘控制不容樂觀，尤其是亞洲
我國仍有相當一部分哮喘患者未得到及時診斷，對10余年來我國已發(fā)表的32篇哮喘流行病學相關文獻進行回顧性分析顯示，在流行病學調查前醫(yī)生從未考慮過喘息性疾病的患者占1.9%～43.4%。
(3)診斷不足、管理不足是導致哮喘控制不佳的主要原因
診斷不足包括：醫(yī)生對哮喘認識不足、忽略肺功能檢測、醫(yī)療資源分布不合理。
管理不足包括：2012 ERJ顯示在哮喘管理中存在“管理鴻溝”現(xiàn)象、高估哮喘控制水平。
5、呼吸系統(tǒng)疾病診治現(xiàn)狀
(1)患者、公眾知曉層面：對常見呼吸疾病認知明顯不足，疾病知曉率低，就醫(yī)往往已中晚期；知曉率遠低于高血壓、糖尿病、中風；疾病控制情況不理想；治療依從性差。
(2)基層醫(yī)生層面：疾病診治觀念陳舊。以慢阻肺為例，我國10省市農村基層慢阻肺診治現(xiàn)狀調查，排在前5位的檢查和藥物使用情況，門診及住院患者常用的檢查項目：心電圖、X線胸片等；常用的藥物：氨茶堿、氨溴索及各種抗菌藥。另外，基層醫(yī)生對患者宣教明顯不足。
(3)基本用藥層面：缺乏呼吸疾病常用藥物。
(4)醫(yī)保層面：呼吸疾病沒有列入門診慢病長期處方目錄。
(5)學科發(fā)展仍顯薄弱，研究欠活躍。
(6)人才隊伍建設亟需加強。
(7)衛(wèi)生政策層面：呼吸疾病未得到重視。缺乏政府主導的呼吸疾病高危人群篩查和干預立項，國家基本公共衛(wèi)生服務項目里沒有涵蓋呼吸疾病。
慢性呼吸系統(tǒng)疾病的防治展望
1. 營造全民動員、全民參與的慢性呼吸病防治氛圍，慢病防治是一項艱巨的任務，需要全社會的共同參與和努力，包括衛(wèi)生政策決策者、臨床醫(yī)務工作者、患者、家屬，乃至健康的普通人。知曉疾病嚴重性、危險因素，提高預防意識和治療依從性。
2. 建設各級醫(yī)療機構的規(guī)范化診療體系：建設適宜各級醫(yī)療機構的規(guī)范化技術體系，編寫適用于不同級別醫(yī)療機構的診治指南，建立慢性呼吸系統(tǒng)疾病分級防控及雙向轉診標準和體系。
3. 推動完善國家衛(wèi)生政策，促進基層呼吸疾病防治。
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