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前列腺增生

良性前列腺增生癥（BPH），簡稱前列腺增生，又稱為良性前列腺肥大。老年男性的常見病。

【發(fā)病機制】：有關良性前列腺增生的發(fā)病機制研究頗多，但病因至今仍未能闡明。目前已知良性前列腺增生必須具備有功能的睪丸及年齡增長兩個條件。近年來也注意到吸煙、肥胖及酗酒、家族史、人種及地理環(huán)境對BPH發(fā)生的關系。

【臨床表現(xiàn)】：良性前列腺增生的早期由于代償，癥狀不典型，隨著下尿路梗阻加重，癥狀逐漸明顯，臨床癥狀包括儲尿期癥狀，排尿期癥狀以及排尿后癥狀。由于病程進展緩慢，難以確定起病時間。

1.儲尿期癥狀：該期的主要癥狀包括尿頻、尿急、尿失禁以及夜尿增多等。

（1）尿頻、夜尿增多：尿頻為早期癥狀，夜尿次數(shù)增加，但每次尿量不多。膀胱逼尿肌失代償后，發(fā)生慢性尿潴留，膀胱的有效容量因而減少，排尿間隔時間更為縮短。若伴有膀胱結(jié)石或感染，則尿頻愈加明顯，且伴有尿痛。

（2）尿急、尿失禁：下尿路梗阻時，50%～80%的患者有尿急或急迫性尿失禁。

2.排尿期癥狀：該期癥狀包括排尿躊躇、排尿困難以及間斷排尿等。

3.排尿后癥狀：該期癥狀包括排尿不盡，尿后滴瀝等。

尿不盡、殘余尿增多：殘余尿是膀胱逼尿肌失代償?shù)慕Y(jié)果。當殘余尿量很大，膀胱過度膨脹且壓力很高，高于尿道阻力，尿便自行從尿道溢出，稱充溢性尿失禁。有的患者平時殘余尿不多，但在受涼、飲酒、憋尿，服用藥物或有其他原因引起交感神經(jīng)興奮時，可突然發(fā)生急性尿潴留。患者尿潴留的癥狀可時好時壞。部分患者可以是急性尿潴留為首發(fā)癥狀。

4.其他癥狀：

 （1）血尿：是老年男性常見的血尿原因之一。膀胱鏡檢查、金屬導尿管導尿、急性尿潴留導尿時膀胱突然減壓，均易引起嚴重血尿。

（2）泌尿系感染：尿潴留常導致泌尿系感染，可出現(xiàn)尿急、尿頻、排尿困難等癥狀，且伴有尿痛。當繼發(fā)上尿路感染時，會出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛及全身中毒癥狀。

（3）膀胱結(jié)石：下尿路梗阻，特別在有殘余尿時，尿液在膀胱內(nèi)停留時間延長，可逐漸形成結(jié)石。伴發(fā)膀胱結(jié)石時，可出現(xiàn)尿線中斷，排尿末疼痛，改變體位后方可排尿等表現(xiàn)。

（4）腎功能損害：多由于輸尿管反流，腎積水導致腎功能破壞，患者就診時的主訴常為食欲不振、貧血、血壓升高，或嗜睡和意識遲鈍。因此，對男性老年人出現(xiàn)不明原因的腎功能不全癥狀，應首先排除良性前列腺增生。

（5）長期下尿路梗阻：可出現(xiàn)因膀胱憩室充盈所致的下腹部包塊或腎積水引起的上腹部包塊。長期依靠增加腹壓幫助排尿可引起疝、痔和脫肛。

【檢查】：

1.外生殖器檢查

除外尿道外口狹窄或其他可能影響排尿的疾病(如:包莖，陰莖腫瘤等)。

2.直腸指診（DRE）

直腸指診為簡單而重要的診斷方法，需要在膀胱排空后進行。應注意前列腺的界限、大小、質(zhì)地。直腸指診如發(fā)現(xiàn)前列腺上有可疑硬結(jié)，應作穿刺活檢，以排除前列腺癌的可能。DRE異常的患者最后確診為前列腺癌的比例為26%~34%，而且其陽性率隨著年齡的增加呈上升趨勢。同時應注意肛門括約肌收縮功能，以排除神經(jīng)源性膀胱功能障礙。

3.局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查(包括運動和感覺)

肛周和會陰外周神經(jīng)系統(tǒng)的檢查以提示是否存在神經(jīng)源性疾病導致的神經(jīng)源性膀脫功能障礙。

4.尿常規(guī)

以確定下尿路癥狀（(LUTS)）患者是否有血尿、蛋白尿、膿尿及尿糖等。

5.B超檢查

觀察前列腺的大小、形態(tài)及結(jié)構(gòu)，有無異?；芈?、突入膀脫的程度，以及殘余尿量。常用的方法有經(jīng)直腸及經(jīng)腹超聲檢查。前者較準確但設備要求高，后者簡單可普及。

經(jīng)直腸B超檢查時還可以測定前列腺體積。經(jīng)腹B超檢查在國內(nèi)應用較普遍，觀察腺體內(nèi)部結(jié)構(gòu)不如經(jīng)直腸B超檢查。

6.殘余尿測定

一般認為殘余尿量達50～60ml即提示膀胱逼尿肌處于早期失代償狀態(tài)。

排尿后導尿測定殘余尿較準確。用經(jīng)腹B超測定殘余尿的方法更加簡便，患者無痛苦，且可重復進行。但殘余尿量較少時則測量不夠準確。

7.其他

磁共振成像對良性前列腺增生的診斷無特殊價值，但可協(xié)助鑒別早期前列腺癌。必要時還可進行尿流動力學檢查、泌尿系造影等。

臨床中本癥的診斷主要靠病史、直腸指診及B超檢查。膀胱鏡檢查在必要時可施行，并需進一步了解有無上尿路擴張及腎功能損害，有無神經(jīng)性膀胱功能障礙、糖尿病所致的周圍神經(jīng)炎及心血管疾病，最后估計全身情況及決定治療方案。

膀胱鏡下觀察正常前列腺尿道及前列腺增生

【診斷】：

前列腺增生患者由于為老年患者常合并有其他慢性疾病。診斷時應重視患者全身情況，進行詳細體檢、化驗，注意心、肺、肝、腎功能。排尿困難癥狀結(jié)合諸項檢查，可明確診斷。

1.IPSS評分

1995年國際泌尿外科學會（SIU）推出了IPSS評分體系。該體系通過6個問題回答確定分數(shù)，最高達35分，目前認為7分以下為輕度，7～18分中度，18分以上為重度，需外科處理。IPSS是目前國際公認的判斷BPH患者癥狀嚴重程度的最佳手段，但主要是BPH患者下尿路癥狀嚴重程度的主觀反映，與最大尿流率、殘余尿量以及前列腺體積無明顯相關性，臨床工作中可采取此評分體系協(xié)助診療。

2.詢問病史

（1）下尿路癥狀的特點、持續(xù)時間及其伴隨癥狀。

（2）手術(shù)史、外傷史，尤其是盆腔手術(shù)或外傷史。

（3)了解既往史，包括性傳播疾病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、可能與夜尿癥有關的心臟病病史。

（4）用藥史，了解患者目前或近期是否服用影響膀胱出口功能或?qū)е翷UTS的藥物。

（5）患者的一般狀況。

【治療】：

一、觀察等待

觀察等待是一種非藥物、非手術(shù)的治療措施，包括患者教育、生活方式指導、定期監(jiān)測等。

1．推薦意見輕度下尿路癥狀（IPSS≤7）的患者，或者中度以上癥狀（IPSS≥8）但生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者可以采用觀察等待。接受觀察等待之前，患者應進行全面檢查（初始評估的各項內(nèi)容）以除外各種BPH相關并發(fā)癥。

 2．觀察等待的內(nèi)容：

（1）患者教育：應該向接受觀察等待的患者提供BPH疾病相關知識,包括下尿路癥狀和BPH的臨床進展，特別應該讓患者了解觀察等待的效果和預后。同時還應該提供前列腺癌的相關知識。

（2）生活方式的指導：

①改變生活嗜好：避免或減少咖啡因、乙醇，辛辣攝入。

②合理的液體攝入：適當限制飲水可以緩解尿頻癥狀。但每日水的攝入不應少于1500ml。

③優(yōu)化排尿習慣：伴有尿不盡癥狀的患者可以采用放松排尿、二次排尿和尿后尿道擠壓等。

④精神放松訓練：伴有尿急癥狀的患者可以采用分散尿意感覺。

⑤膀胱訓練：伴有尿頻癥狀的患者可以鼓勵患者適當憋尿。

⑥加強生活護理：對肢體或智力有缺陷的患者提供必要的生活輔助。

⑦伴有便秘者應同時治療。

（3）合并用藥的指導：BPH患者常因為合并其他全身性疾病同時使用多種藥物，應了解和評價患者這些合并用藥的情況。一些精神病類藥物、平喘類藥物和胃腸解痙止痛類藥物等，也會引起患者排尿困難。必要時在其他?？漆t(yī)師的指導下進行調(diào)整以減少合并用藥對泌尿系統(tǒng)的影響。

（4）定期監(jiān)測：觀察等待開始后第6個月進行第一次監(jiān)測，以后每年進行一次。監(jiān)測內(nèi)容為初始評估的各項內(nèi)容，其中前列腺體積和血清PSA可以預測BPH患者的癥狀、尿流率、急性尿潴留和手術(shù)介入的自然病程。

二、藥物治療

 BPH患者藥物治療的短期目標是緩解患者的下尿路癥狀，長期目標是延緩疾病的臨床進展，預防并發(fā)癥的發(fā)生。在減少藥物治療副作用的同時保持患者較高的生活質(zhì)量是BPH藥物治療的總體目標。臨床上常用藥物分類：

1． α-受體阻滯劑：常用藥物：坦索羅辛、多沙唑嗪等；

常見副作用包括頭暈、頭痛、乏力、困倦、體位性低血壓、異常射精等。

2．5α-還原酶抑制劑：常用藥物：非那雄胺；

5α-還原酶抑制劑能降低血清PSA的水平，服用6個月以上可使PSA水平減低50%左右。對于應用5α-還原酶抑制劑的患者進行PSA篩查時應考慮藥物對于PSA的影響。

3. M受體拮抗劑：常用藥物：酒石酸托特羅定

尿潴留、胃潴留、窄角性青光眼以及對M受體拮抗劑過敏者禁用。

4. 植物制劑：常用藥物：普適泰；

5. 中藥：目前應用于BPH臨床治療的中藥種類很多，取得了一定的臨床療效，具體請參照中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合學會的推薦意見開展治療。

 6．聯(lián)合治療：

（1）α1-受體阻滯劑聯(lián)合5α-還原酶抑制劑。

聯(lián)合治療在降低前列腺增生臨床進展風險方面優(yōu)于任何一種單獨藥物治療，在下尿路癥狀以及最大尿流率的改善方面有更好的療效。

（2）α1-受體阻滯劑聯(lián)合M受體拮抗劑：α1-受體阻滯劑和M受體拮抗劑聯(lián)合治療BPH的下尿路癥狀，既改善排尿期癥狀，又緩解儲尿期癥狀，從而提高治療效果。對于有急性尿潴留史、殘余尿量>200mL的BPH患者，M受體拮抗劑應謹慎聯(lián)合使用。

三、手術(shù)和微創(chuàng)治療

1.手術(shù)和微創(chuàng)治療目的：BPH是一種臨床進展性疾病，部分患者最終需要手術(shù)和微創(chuàng)治療來解除下尿路癥狀及其對生活質(zhì)量所致的影響和并發(fā)癥。

2. 適應證：具有中-重度LUTS并已明顯影響生活質(zhì)量的BPH患者可選擇手術(shù)及微創(chuàng)治療，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者。

（1）當BPH導致以下并發(fā)癥時，建議采用手術(shù)和微創(chuàng)治療：

①反復尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留）；

②反復血尿，藥物治療無效；

③反復泌尿系感染；

④膀胱結(jié)石；

⑤繼發(fā)性上尿路積水（伴或不伴腎功能損害）。

（2）BPH患者合并腹股溝疝、嚴重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達到治療效果者，應當考慮手術(shù)和微創(chuàng)治療。

（3）殘余尿量的測定具有一定的參考價值。

（4）治療方式的選擇應當綜合考慮醫(yī)生個人經(jīng)驗、患者的意見、前列腺的大小以及患者的伴發(fā)疾病和全身狀況。

 3．治療方式：BPH的手術(shù)和微創(chuàng)治療治療包括經(jīng)典的外科手術(shù)治療、激光治療以及其他治療方式。經(jīng)典的外科手術(shù)方法有經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）。目前TURP仍是BPH治療的“金標準”。作為TURP的替代治療手段，經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)（TUVP）、經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)（TUPKP）和經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)（TUKEP）目前也應用于外科治療。所有上述各種治療手段均能夠改善BPH患者70%以上的下尿路癥狀。

（1）經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）

（2）經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)（TUPKP）和經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)（TUKEP）：術(shù)中、術(shù)后出血少，降低輸血率和縮短術(shù)后導尿和住院手時間。遠期并發(fā)癥與TURP相似。

（3）經(jīng)尿道激光手術(shù)：近十余年以來，經(jīng)尿道激光手術(shù)已成為BPH重要的治療方式。經(jīng)尿道前列腺激光手術(shù)的種類及其特點：目前用于治療BPH的激光主要包括鈥激光，綠激光及銩激光。激光手術(shù)的共同特點是術(shù)中出血相對較少，尤其適合于高危因素的患者（如高齡、貧血、重要臟器功能減退等）。

①鈥激光：具有切除徹底、適合于各種大小體積的前列腺增生患者。HoLEP術(shù)后留置導尿時間短。

②綠激光:主要缺陷是由于組織汽化術(shù)后無法獲得病理組織。

③銩激光:手術(shù)有效率（最大尿流率、術(shù)后IPSS的改善）與TURP相似，術(shù)后血紅蛋白及電解質(zhì)水平較TURP穩(wěn)定。

（6）其他治療：

①經(jīng)尿道微波熱療。

②經(jīng)尿道針刺消融術(shù)(TUNA)。

③前列腺支架（Stents）。

【我院治療特色】

前列腺增生實行個體化治療，目前在開展的手術(shù)方式：

1、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）

2、經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)(PKRP)：較以前開放性手術(shù)低損傷、治療效果確切、安全性高，有效預防前列腺電切綜合征的發(fā)生。

3、經(jīng)尿道紐扣式電極等離子剜切術(shù)(TVERP)：出血少、安全性高、剜除徹底、遠期效果好。

4、激光治療：激光治療在歐美國家已經(jīng)成為前列腺增生治療的主要手術(shù)方法。我院目前開展的激光手術(shù)方式：

經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜切術(shù)(HOLEP)：在增生腺體和包膜之間剜除；增生組織剜除徹底，不復發(fā)。適合各種大小體積的BPH；尤其適合大體積的前列腺（80ml以上）；高齡高?；颊咭约捌渌鸗URP非適應癥患者。

                           術(shù)前                      術(shù)后

   經(jīng)尿道綠激光前列腺汽化消融術(shù)(PVP)： 直接汽化組織，術(shù)中出血少；適合各種大小體積的BPH; 高齡高?；颊撸ㄉ踔灵L期服用抗凝藥的患者）。

   經(jīng)尿道前列腺銩激光汽化剜切術(shù)：出血少；手術(shù)時間短；適用于高齡人群，拓寬了手術(shù)適應癥；安全性高。

【手術(shù)護理要點】

一、飲食

1. 術(shù)前飲食：如果您準備做前列腺電切術(shù)飲食需要分2個步驟，首先在術(shù)前加強營養(yǎng)，以利于您以最佳的狀態(tài)應對術(shù)后帶來的創(chuàng)傷。如何增強營養(yǎng)，需進食高蛋白高熱量高維生素飲食。其次在手術(shù)前一天，需進食清淡易消化少渣飲食，以利于更好的做好腸道準備。

2. 術(shù)后飲食：手術(shù)后需禁食，待肛門排氣后醫(yī)生評估根據(jù)情況可進食流質(zhì)、半流質(zhì)逐步過渡到普食（有基礎疾病的按照醫(yī)囑飲食），少食多餐，多進食新鮮蔬菜水果，如香蕉、火龍果等，保持大便通暢，以免過度使用腹壓，引起前列腺窩出血。多飲開水，每日≥2000ml以上，以達到內(nèi)沖洗目的，即可預防血塊堵塞又可預防尿路感染。

二、活動

1.術(shù)后當天活動：手術(shù)后去枕平臥6小時改低半臥位，術(shù)后可能將留置導尿管固定于大腿內(nèi)側(cè)，這是將氣囊壓迫至前列腺窩，以起到壓迫止血的目的，告知患者不要彎曲牽拉側(cè)大腿，否側(cè)可能會導致牽拉無效?？梢曰顒舆@側(cè)腳趾也可以做按摩。另側(cè)腿可以彎曲活動，翻身或抬腿屁股以預防壓瘡。避免在床上過度翻身，活動時注意動作緩慢幅度小。

2.術(shù)后活動：術(shù)后停止膀胱沖洗后，可適當室內(nèi)活動，避免劇烈活動，避免久坐，活動循序漸進，同時注意尿液的顏色。拔出尿管后可進行提肛運動：仰臥時，雙膝分開約45°，收緊會陰肌肉每次5s～10s，之后放松10s，重復40次。坐位: 全身放松坐在椅子上，雙膝微分，上身稍前傾。雙手平放在大腿旁，收緊會陰肌肉至會陰肌肉離開椅面，維持5s～10s，重復40次。站立時，雙腿微分，收緊會陰肌肉，維持10s，然后放松，重復40次。每天可采取不同姿勢于早、中、晚訓練，每次連續(xù)訓練不少于40下。避免在留置導尿管期間進行鍛煉，否則會加重出血。

3.出院后活動：術(shù)后1-2個月內(nèi)勿劇烈活動，避免勞累、久坐，不要騎自行車、三輪車，不要在顛簸的路面上開車，勿提重物或活動過量，防止出血，避免性生活，1月后可逐漸恢復性生活。

三、尿管護理

1.術(shù)后當天：手術(shù)后為壓迫止血醫(yī)生會有牽拉的固定留置導尿管大腿內(nèi)側(cè)，膀胱沖洗時，注意觀察出入平衡，保持尿管通暢，避免堵管，一旦出現(xiàn)堵管立即匯報護士，勿調(diào)節(jié)沖洗液速度，觀察及處理膀胱痙攣，觀察腹部體征，有無腹痛腹脹等。

2.術(shù)后3-5天：導尿管固定妥善，掛于床沿，不可拖地，保持引流管通暢，避免引流管扭曲折疊受壓防滑脫，保持尿道口清潔，每日2次尿道口消毒擦拭。觀察引流液的顏色，一旦出現(xiàn)鮮紅色立即呼叫護士，下床活動時保持尿袋低于膀胱位置，以防逆行感染，尿管一般術(shù)后第3-5天可拔除尿管，拔管后注意關注排尿情況。

四、術(shù)后常見并發(fā)癥

1.膀胱收縮痛：膀胱收縮痛，是前列腺術(shù)后常會遇到的問題，告知患者不必驚慌，保持安靜，并做深呼吸，或者遵醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥物，如果有尿道口溢血、溢尿，請及時清潔干凈，如有腹脹、腹痛情況，及時呼叫護士。

2.出血：出血是前列腺術(shù)后最常見的并發(fā)癥，一般情況下，每切除1g前列腺組織，失血10ml，失血與患者前列腺血供情況存在密切關系，出血可分為術(shù)后出血和繼發(fā)性出血。術(shù)后出血一般發(fā)生在患者送回病房不久或第1天，繼發(fā)性出血多發(fā)生在術(shù)后1-4周出血原因系焦痂脫落后出血；術(shù)后不適宜的活動（如騎自行車）；飲酒；進食刺激性食物；用力排便；前列腺窩感染等。術(shù)后一般出血可通過多飲水達到內(nèi)沖洗，出血量多時，需要膀胱沖洗，必要時需再次手術(shù)。

3.尿失禁：拔除尿管后，早期尿失禁的發(fā)生率可達19%，在拔導尿管后，可進行提肛運動。

【隨訪】

BPH的各種治療均應進行隨訪，隨訪的目的是評估疾病進展、療效和相關的副作用或并發(fā)癥，并提出進一步解決方案。根據(jù)接受治療方式的不同，隨訪內(nèi)容也不盡相同。

一、觀察等待

觀察等待不是被動的單純等待。應該告知患者需要定期的隨訪。在患者癥狀沒有加劇，沒有發(fā)展到具有外科絕對手術(shù)指征的狀況下，隨訪計劃可以是第一次在開始治療后6個月，之后每年一次。如果發(fā)生上述癥狀加重或出現(xiàn)手術(shù)指征，就需及時改變治療方案。隨訪內(nèi)容如下：?

????國際前列腺癥狀評分(I-PSS)：? ?  ??推薦

??? 尿流率檢查和殘余尿測定：     ???推薦?????

直腸指診(每年一次)：?????      ?可選擇?????

血清PSA測定(每年一次)：?????? ??  可選擇

二、藥物治療

在患者癥狀沒有加劇，沒有發(fā)展到具有外科絕對手術(shù)指征的狀況下，隨訪計劃可以是服藥后6個月進行第一次隨訪，之后每年一次。隨訪內(nèi)容如下：

國際前列腺癥狀評分(I-PSS)：????????推薦?????

尿流率檢查和殘余尿測定：???????????推薦?????

直腸指診(每年一次)：????????????? ?可選擇?????

血清PSA測定(每年一次)：???????? ???可選擇?

????α-受體阻滯劑：對這類患者開始服藥后1個月內(nèi)應該關注藥物副作用。如果患者有癥狀改善同時能夠耐受藥物副作用，就可以繼續(xù)該藥物治療。?

????5-α還原酶抑制劑：對這類患者的隨訪應該特別關注血清PSA的變化并了解藥物對性功能的影響。

三、外科與激光治療

在接受各類外科治療后，應該安排患者在手術(shù)后1個月時進行第一次隨訪。第一次隨訪的內(nèi)容主要是了解患者術(shù)后總體恢復狀況，術(shù)后早期可能出現(xiàn)的相關癥狀并告知患者病理檢查結(jié)果。術(shù)后3個月時就基本可以評價治療效果。隨訪內(nèi)容如下：

????國際前列腺癥狀評分(I-PSS)：????????推薦?????

尿流率檢查和殘余尿測定：???????????推薦?????

尿液細菌培養(yǎng)：????????????????? ???可選擇?????

必要時重復上述檢查。術(shù)后隨訪期限建議為1年。 ????