急性缺血性腦卒中是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的69.6%-70.8%，急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內，輕型1周內，重型1個月內[1]。特異性治療包括改善腦血循環(huán)（靜脈溶栓、血管內治療、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等方法）、他汀及神經保護等。靜脈溶栓治療是目前最主要的恢復血流的措施，現(xiàn)認為有效挽救半暗帶組織時間窗為4.5h內或6h內[1]。然而，近期研究顯示，急性缺血性卒中患者接受溶栓治療的比例僅為2.4%[2]。因此，對于大量不能接受溶栓治療的患者，通過挽救缺血半暗帶的神經元，防止或延遲細胞死亡的神經保護治療有重大意義。對超過溶栓或血管內取栓時間窗或無條件行血管再通治療的患者，早期個體化使用丁苯酞，可促進側支循環(huán)開放，以挽救缺血半暗帶[3]。國內外多個隨機、雙盲、安慰劑對照試驗提示依達拉奉能改善急性腦梗死的功能結局且安全，還可改善接受阿替普酶靜脈溶栓患者的早期神經功能，在臨床實踐中可根據具體情況個體化使用[1]。
下面就急性腦梗死常用的兩種藥物丁苯酞和依達拉奉進行對比，以便臨床醫(yī)生更好地做出最科學最適宜患者的臨床決策。
01
藥物分類方面
《中國藥典臨床用藥須知2020》將丁苯酞劃分為腦血管擴張藥，《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》將丁苯酞劃分為改善腦循環(huán)的藥物。依達拉奉均被劃分為神經保護劑。
丁苯酞制劑有丁苯酞軟膠囊、丁苯酞氯化鈉注射液。依達拉奉制劑有依達拉奉注射液、依達拉奉氯化鈉注射液、依達拉奉右莰醇注射用濃溶液。
02
適應癥方面
丁苯酞軟膠囊說明書適應癥為“用于治療輕、中度急性缺血性腦卒中”[4]，除此之外還超說明書用于非癡呆型血管性認知障礙[5]。丁苯酞氯化鈉注射液適應癥為“用于急性缺血性腦卒中患者神經功能缺損的改善” [6]。
依達拉奉說明書適應癥包括“用于改善急性腦梗死所致的神經癥狀、日常生活活動能力和功能障礙”，除此之外，依達拉奉注射液、依達拉奉氯化鈉注射液還獲批用于肌萎縮性側索硬化癥（ALS）的治療[7-9]。
《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》對丁苯酞和依達拉奉的推薦意見均為個體化應用，推薦級別都是IIb級[1]。
03
作用機制方面
丁苯酞可能是通過降低花生四烯酸含量，提高腦血管內皮一氧化氮和前列環(huán)素的水平，抑制谷氨酸的釋放，降低細胞內鈣濃度，抑制自由基和提高抗氧化酶活性等機制發(fā)揮作用；同時，具有較強的抗缺血作用，可縮小梗死面積，減輕腦水腫，改善腦代謝以及腦缺血區(qū)的微循環(huán)及血流量，抑制神經細胞凋亡，并具有抗血栓形成和抗血小板聚集的作用[10]。
依達拉奉為自由基清除劑，可清除自由基，抑制脂質過氧化，從而抑制腦細胞、血管內皮細胞、神經細胞的氧化損傷而發(fā)揮作用；腦梗急性期給予依達拉奉可抑制腦梗局部腦血流量的減少，并使腦中N-乙酰門冬氨酸（NAA）含量升高（NAA是特異性的存活神經細胞的標志，腦梗塞發(fā)病初期其含量急劇減少），阻止腦水腫和腦梗死的進展，并緩解所伴隨的神經癥狀[11]。
04
注射劑用法用量方面
依達拉奉和丁苯酞注射劑都應于發(fā)病48h內開始給藥，bid給藥，連用14天[6-9]。給藥時需注意：
· 依達拉奉溶媒須用鹽水，因為它與含有糖分的制劑混合濃度會降低，單劑量30分鐘滴完[11]。
· 丁苯酞要用聚乙烯（PE）輸液器而不是聚氯乙烯（PVC）輸液器，因為PVC輸液器對丁苯酞有明顯吸附作用，單劑量滴注時間不少于50分鐘，兩次間隔時間不少于6h[6]。
05
注意事項及禁忌癥方面
丁苯酞氯化鈉注射液含有輔料羥丙基β環(huán)糊精（因為丁苯酞不易溶于水，制成注射液時需使用羥丙基β環(huán)糊精做增溶劑），其通過腎小球濾過清除，所以肌酐清除率小于30mL/min的患者慎用[6]；丁苯酞結構與芹菜中含有的左旋芹菜甲素結構相同，所以禁用于芹菜過敏患者，有嚴重出血傾向的患者也禁用丁苯酞[10]。
依達拉奉有加重急性腎衰竭和致死的病例報道，所以輕中度腎損害患者慎用，與具有腎毒性的頭孢唑林、哌拉西林合用有加重腎衰的可能，所以上述患者確需使用時需要監(jiān)測腎功能，出現(xiàn)腎功能下降的表現(xiàn)或少尿等情況應馬上停止給藥，重度腎功能衰竭患者禁用依達拉奉[11]。
06
不良反應方面
兩者都有肝酶升高的不良反應，所以肝功能損害者慎用，確需使用需監(jiān)測肝功能[10,11]。
丁苯酞氯化鈉注射液過量可能出現(xiàn)心動過緩，所以心動過緩者慎用[6]。
07
醫(yī)保報銷政策方面
根據《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）》：
· 丁苯酞（協(xié)議期談判）和依達拉奉都屬于乙類，丁苯酞氯化鈉注射液限新發(fā)的急性缺血性腦卒中患者在發(fā)病48h內開始使用，支付不超過14d；丁苯酞軟膠囊限新發(fā)的急性缺血性腦卒中患者在發(fā)病72h內開始使用，支付不超過20d。
· 依達拉奉注射液和依達拉奉氯化鈉注射液醫(yī)保僅限ALS，這一點可能是造成臨床現(xiàn)在很少使用該藥的原因之一。
補充一點：依達拉奉右莰醇注射用濃溶液是依達拉奉和右莰醇兩種成分組成的制劑，為醫(yī)保乙類（協(xié)議期談判），其適應癥、醫(yī)保限制和丁苯酞氯化鈉注射液相同，并且兩個藥物經濟性差不多。一項急性缺血性腦卒中患者參與的III期臨床研究表明，對比單方依達拉奉注射液，依達拉奉右莰醇顯示出較好的療效優(yōu)勢[12]。
全文完…
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本文首發(fā)：頭號YAO師PLUS 作者：王新琳
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