第三單元 檢體診斷
重點與難點
一：基本檢查法
二：全身狀態(tài)檢查
三：皮膚檢查
四：淋巴結(jié)檢查
五：頭部檢查
六：頸部檢查
七：胸壁及胸廓檢查
八：肺和胸膜檢查
九：心臟、血管檢查
十：腹部檢查
十一：肛門、直腸檢查
十二：脊柱與四肢檢查
十三：神經(jīng)系統(tǒng)檢查
細目一：基本檢查法
大綱
·1.視診的適用范圍
·2.觸診的方法，各種方法的適用范圍
·3.叩診的方法及注意事項
·4.各種叩診音的特點及出現(xiàn)部位
·5.聽診的注意事項
·6.嗅診時常見異常氣味的臨床意義
基本檢查法包括：
·視
·觸
·叩
·聽
·嗅
一、視診
·適用范圍：
?。淼囊话銧顟B(tài)：如發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容與表情、體位、步態(tài)等，
?。植康捏w征：如皮膚、黏膜、毛發(fā)、五官、頭頸、胸部、腹部、脊柱、四肢、肌肉、骨骼關(guān)節(jié)等的外形。
二、觸診
·觸診可遍及身體各部，肛門、直腸、陰道也可用觸診進行檢查，但以腹部的觸診更為重要。
·分為：淺部觸診及深部觸診
1.淺部觸診
·方法：用一手輕輕放在被檢查部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同配合，輕柔地進行滑動觸摸。
·適用范圍：檢查體表淺在病變，關(guān)節(jié)，軟組織，淺部的動脈、靜脈、神經(jīng)，陰囊和精索等。
2.深部觸診
·方法：囑患者平臥，屈膝，以松弛腹肌，檢查者的手應(yīng)當(dāng)溫暖，囑患者張口平靜呼吸，檢查時用一手或兩手重疊，由淺入深，逐漸加壓以達深部。
·適用：腹腔內(nèi)病變和臟器的檢查。
·分為：（1）深部滑行觸診 （2）雙手觸診 （3）深壓觸診（4）沖擊觸診
?。?span lang="EN-US">1）深部滑行觸診
·方法：醫(yī)師以并攏的二、三、四指末端逐漸加壓到腹腔的臟器或包塊上，做上、下、左、右滑動觸摸。
·主要適用于：腹腔深部包塊和臟器的檢查。
?。?span lang="EN-US">2）雙手觸診
·方法：將左手置于被檢查臟器或包塊的后部，并將被檢查部位推向右手方向，這樣除可起到固定作用外，又可使被檢查臟器或包塊更接近體表以利于右手觸診。
·適用于：肝、脾、腎、子宮和腹腔腫物的檢查。
（3）深壓觸診
·方法：以拇指或并攏的2～3個手指逐漸按壓，探測腹部深在病變部位或確定腹腔壓痛點，如闌尾壓痛點、膽囊壓痛點等。
·檢查反跳痛時，在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，并詢問患者疼痛感覺是否加重或觀察患者面部是否有痛苦表情。
?。?span lang="EN-US">4）沖擊觸診
·方法：以并攏的手指取70°一90°角，置放于腹壁上相應(yīng)的部位，先做2～3次較輕的適應(yīng)性沖擊動作，然后迅速有力地向下一按，在沖擊時即會出現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器在指端浮沉的感覺，又稱浮沉觸診法。
·適用于：大量腹水而肝脾難以觸及時。
各種觸診手法適用范圍小結(jié)（重要?。?span lang="EN-US">
叩診
·叩診時囑患者充分暴露被檢查部位，肌肉放松，并注意比較對稱部位音響的異同。
·根據(jù)叩診部位不同，取不同體位：
1.叩診胸部時取坐位或臥位；
2.叩診腹部時常取仰臥位；
3.腹水量較少可囑患者取肘膝位。
·分為間接叩診與直接叩診兩種叩診方法。
1.間接叩診法
方法：
·叩診時左手中指第2指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指抬起，勿與體表接觸。
·右手各指自然彎曲，以右手中指指端叩擊左手中指第2指骨的前端。
·叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直，叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起。
·在一個部位每次只需連續(xù)叩擊2～3下，勿不間斷地連續(xù)叩擊。
2.直接叩診法
·方法：用右手拇指以外的四指掌面直接拍擊被檢查部位，借拍擊的音響和指下的震動感來判斷病變情況
·適用于：胸部或腹部面積較廣泛的病變，如胸膜粘連或增厚、氣胸、大量胸水或腹水等。
?。ǘ┻翟\音
·臨床上分為清音、鼓音、過清音、濁音和實音5種。
·重點掌握各種叩診音提示的病理情況??！
1.清音
·清音是正常肺部的叩診音。
2.濁音
·生理情況：肺的邊緣所覆蓋的心臟或肝臟部分。
·病理狀態(tài)：肺組織含氣量減少（如肺炎）時所表現(xiàn)的叩診音。
3.鼓音
·在叩擊含有大量氣體的空腔器官時出現(xiàn)。
·正常：見于左下胸的胃泡區(qū)及腹部。
·病理情況下：見于肺空洞、氣胸或氣腹等。
4.過清音
·屬于鼓音范疇的一種變音，介于鼓音與清音之間。
·過清音的出現(xiàn)提示：肺組織含氣量增多，彈性減弱，臨床常見于肺氣腫。
5.實音
·亦稱重濁音或絕對濁音。
·生理情況下：見于叩擊不含氣的實質(zhì)臟器，如心臟、肝臟。
·病理狀態(tài)下：見于大量胸腔積液或肺實變。
四、聽診
聽診注意事項
（1）環(huán)境應(yīng)安靜，溫度要適宜，光線應(yīng)充足，患者肌肉要放松。如遇寒冷天氣，應(yīng)先使聽診器體件暖和，不要將冰冷的體件立刻安放在患者的體表上。
?。?span lang="EN-US">2）選擇體位要適當(dāng)。一般多取坐位或臥位，有時需更換體位，有時還需讓患者適當(dāng)運動之后再進行聽診檢查。對衰弱患者，為減少患者翻身的痛苦，可使用膜型體件。
（3）被檢查部位應(yīng)充分暴露。切忌隔衣聽診，也不能使聽診器在衣服遮蓋下摩擦或在膠管扭曲情況下聽診。應(yīng)根據(jù)需要交替使用膜型和鐘型體件。聽診時體件要緊貼聽診部位，避免縫隙或摩擦產(chǎn)生附加音，也不要用力過度，使患者感到不適。
五、嗅診
·常見異常氣味的臨床意義：
1.痰液味
·血腥味：大咯血。
·惡臭味：支氣管擴張或肺膿腫。
·膿液味惡臭味：氣性壞疽
2.嘔吐物味
·胃內(nèi)容物略帶酸味。
·糞臭味：腸梗阻。
·爛蘋果味并混有膿液：胃壞疽。
·酒味：飲酒和醉酒。
·濃烈的酸味：幽門梗阻或狹窄。
3.呼氣味
·濃烈的酒味：酒后或醉酒。
·刺激性蒜味：有機磷農(nóng)藥中毒。
·爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒。
·氨味：尿毒癥。
·腥臭味：肝昏迷。
細目二：全身狀態(tài)檢查
大綱
1.體溫測量的方法、正常值
2.脈搏檢查法、脈率的正常值及變異的臨床意義
3.血壓的測量方法、正常值及變異的臨床意義
4.發(fā)育與體型的確定及臨床意義
5.營養(yǎng)狀態(tài)的分級及常見營養(yǎng)異常的原因
6.意識狀態(tài)檢查法及常見意識障礙類型
7.常見異常面容的特點及臨床意義
8.常見異常體位的特點及臨床意義
9.常見異常步態(tài)的特點及臨床意義
一、體溫
常用測量方法：
1.口腔溫度
2.肛門溫度
3.腋下溫度
1.口腔溫度
·方法：將消毒過的口腔溫度計（簡稱口表）的水銀柱甩到
·正常值為36.3℃～
2.肛門溫度
·患者取側(cè)臥位，將直腸溫度計（簡稱肛表）的水銀柱甩到
·正常值為36.5℃～
·適用于小兒及神志不清的患者。
3.腋下溫度
·方法：擦干腋窩汗液（有汗會使腋溫低），將腋窩溫度計（簡稱腋表）的水銀柱甩到
·正常值為36℃～
臨床意義
生理：
·正常人24小時內(nèi)體溫略有波動，相差不超過
·運動或進食后體溫稍高
·老年人體溫略低
·婦女在月經(jīng)期前或妊娠期略高
病理：
·體溫高于正常，稱為發(fā)熱。
發(fā)熱分度：
·體溫低于正常，稱為體溫過低，見于休克、慢性消耗性疾病、年老體弱、嚴重營養(yǎng)不良、甲狀腺功能減退等。
二、脈搏
脈搏的檢查方法：
·通常是以3個手指（食指、中指、無名指）的指端來觸診橈動脈的搏動。
·如橈動脈不能觸及，也可觸摸肱動脈、顳動脈和頸動脈等。
1.脈率
·正常值：
正常成人，安靜狀態(tài)下60～100次／分鐘。兒童較快，嬰幼兒可達130次／分。
臨床意義：
病理狀態(tài)下
·脈率增快見于：發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進癥、心力衰竭、休克、心肌炎等。
·脈率減慢見于：顱內(nèi)高壓、傷寒、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ度以上竇房或房室傳導(dǎo)阻滯，或服用強心苷、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑等藥時。
·臨床上還應(yīng)注意脈率與心率是否一致。心律失常時，如心房顫動、頻發(fā)早搏等，脈率少于心率，這種現(xiàn)象稱為脈搏短絀。
2.節(jié)律
·脈搏的節(jié)律是心搏節(jié)律的反映，正常人脈搏節(jié)律規(guī)整。
·心律失常時，脈律不齊有重要意義。心房顫動和過早搏動時，脈律皆不整齊。
·心房顫動時，脈搏節(jié)律完全無規(guī)律，同時有脈搏強弱不一和脈搏短絀，稱為脈搏絕對不齊。
三、血壓
·血壓：體循環(huán)動脈血壓簡稱血壓，是血液在血管內(nèi)流動時，作用于血管壁的壓力，它是推動血液在血管內(nèi)流動的動力。
·收縮壓：心室收縮，血液從心室流入動脈，此時血液對動脈的壓力最高，稱收縮壓。
·舒張壓：心室舒張，動脈血管彈性回縮，血液仍緩慢繼續(xù)向前流動，但血壓下降，此時的壓力稱為舒張壓。
·脈壓：收縮壓與舒張壓之差，稱為脈壓。
?。ㄒ唬y量方法
1.直接測量法
·用特制的導(dǎo)管經(jīng)穿刺周圍動脈，送入主動脈，導(dǎo)管末端經(jīng)換能器外接床旁監(jiān)護儀，自動顯示血壓。
·此法技術(shù)要求高，且屬有創(chuàng)，僅適用于危重和大手術(shù)的患者。
2.間接測量法
·即現(xiàn)廣泛應(yīng)用的袖帶加壓法。此法常用的血壓計有汞柱式、彈簧式和電子血壓計，以汞柱式為最常用。
·臨床上常采用在上臂肱動脈部位測取血壓值。
·被檢查者安靜休息至少5分鐘，在測量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙和飲咖啡，排空膀胱。裸露右上臂，肘部置于與右心房同一水平（坐位平第4肋軟骨，仰臥位平腋中線）。
·首次就診者左、右臂的血壓應(yīng)同時測量，并予記錄。
具體步驟
讓受檢者脫下該側(cè)衣袖，露出手臂并外展45°。
將袖帶平展地縛于上臂，袖帶下緣距肘窩橫紋2～3cm，松緊適宜。
檢查者先于肘窩處觸知肱動脈搏動，再將聽診器體件置于肱動脈上，輕壓聽診器體件。
3.用橡皮球?qū)⒖諝獯蛉胄鋷В齽用}音消失，再將汞柱升高20一30mmHg后，開始緩慢（2～6mmHg／秒）放氣，心率較慢時放氣速率也較慢，獲取舒張壓讀數(shù)后快速放氣至零。
4.測壓時雙眼平視汞柱表面，當(dāng)聽到第一個聲音時所示的壓力值是收縮壓；繼續(xù)放氣，聲音消失時的壓力值是舒張壓（個別聲音不消失者，可采用變音值作為舒張壓并加以注明）。
（二）血壓正常標(biāo)準(zhǔn)
參照WH0／ISH指南（1999）的標(biāo)準(zhǔn)，我國現(xiàn)采用下述標(biāo)準(zhǔn)。
?。ㄈ┭獕鹤儺惖呐R床意義
·收縮壓主要取決于心肌收縮力的大小和心搏出量的多少。
·舒張壓主要取決于外周血管阻力的高低，外周阻力高舒張壓高，外周阻力低舒張壓低。
1.高血壓 在未服抗高血壓藥情況下達到診斷標(biāo)準(zhǔn)稱高血壓。
·高血壓絕大多數(shù)見于高血壓病；
·繼發(fā)性高血壓少見（約<5%），見于腎臟疾病、腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)腫瘤、肢端肥大癥、甲狀腺功能亢進癥、顱內(nèi)高壓、妊娠高血壓綜合征等所致的血壓增高。
2.低血壓 血壓低于90／60mmHg時，稱為低血壓。
·常見于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。
·也可見于極度衰弱的患者。
3.脈壓增大和減小
·脈壓>40mmHg稱為脈壓增大，見于：主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺、高熱、甲狀腺功能亢進癥、嚴重貧血、老年主動脈硬化等。
·脈壓<30mmHg稱為脈壓減小，見于：主動脈瓣狹窄、心力衰竭、低血壓休克、心包積液、縮窄性心包炎等。
四、發(fā)育與體型
·發(fā)育的正常與否，通常以年齡與體格成長狀態(tài)（身高、體重）、智力和性征（第一、第二性征）之間的關(guān)系來判斷。
·發(fā)育正常時，年齡與體格、智力和性征的成長狀態(tài)是相應(yīng)的。
·臨床上把正常人的體型分為：
勻稱型
矮胖型
瘦長型
·臨床上病態(tài)發(fā)育與內(nèi)分泌的關(guān)系尤為密切。
·如：在發(fā)育成熟前腦垂體前葉功能亢進，體格異常高大，稱為巨人癥。
·發(fā)育成熟前垂體前葉功能減退，體格異常矮小，稱腦垂體性侏儒癥。
五、營養(yǎng)狀態(tài)
·營養(yǎng)狀態(tài)是根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況來綜合判斷的。
·營養(yǎng)狀態(tài)一般分為良好、中等和不良。
常見營養(yǎng)異常原因
1.營養(yǎng)不良
·攝食障礙：多見于食道、胃腸道疾病及其他內(nèi)臟疾病引起的嚴重惡心、嘔吐等。
·消化障礙：多見于胃腸、胰腺、肝膽疾病引起的消化液或消化酶減少。
·消耗增多：慢性消耗性疾病和嚴重精神因素的影響。
2.營養(yǎng)過度
·外源性肥胖：攝入熱量過多所致。
·內(nèi)源性肥胖：主要為某些內(nèi)分泌疾病所致。
六、意識狀態(tài)
·意識障礙：凡能影響大腦功能活動的疾病均可引起程度不等的意識改變，稱為意識障礙。
·判斷患者的意識障礙多采用問診，對較為嚴重者應(yīng)進行痛覺試驗、瞳孔反射等檢查。
·意識障礙分：嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡、昏迷。
七、面容與表情（非常重要?。?/b>
某些疾病可使患者呈現(xiàn)特征性面容與表情。
1.急性（熱）病容 面色潮紅，興奮不安，口唇干燥，呼吸急促，表情痛苦，有時鼻翼煽動，口唇皰疹。常見于急性感染性疾病，如肺炎鏈球菌肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎等。
2.慢性病容 面容憔悴，面色晦暗或蒼白無華，雙目無神，表情淡漠等。多見于慢性消耗性疾病，如肝硬變、嚴重肺結(jié)核、惡性腫瘤等。
3.甲狀腺功能亢進面容 簡稱甲亢面容。眼裂增大，眼球突出，目光閃爍，呈驚恐貌，興奮不安，煩躁易怒。見于甲狀腺功能亢進癥。
4.黏液性水腫面容 面色蒼白，瞼厚面寬，顏面浮腫，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，眉毛、頭發(fā)稀疏，舌色淡、胖大。見于甲狀腺功能減退癥。
5.二尖瓣面容 面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺。見于風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄。
6.傷寒面容 表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，呈無欲狀態(tài)。見于傷寒。
7.苦笑面容 發(fā)作時牙關(guān)緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀。見于破傷風(fēng)。
8.滿月面容 面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和小須。見于庫欣綜合征及長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者。
9.肢端肥大癥面容 頭顱增大，臉面變長，下頜增大、向前突出，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。見于肢端肥大癥。
八、體位
常見體位：
1.自動體位
·患者活動自如，不受限制。
·見于輕病或疾病早期。
2.被動體位
·患者不能隨意調(diào)整或變換體位，需別人幫助才能改變體位。
·見于極度衰弱或意識喪失的患者。
3.強迫體位 患者為了減輕疾病所致的痛苦，被迫采取的某些特殊體位。
·（1）強迫仰臥位 患者仰臥，雙腿蜷曲，借以減輕腹部肌肉張力。見于急性腹膜炎等。
·（2）強迫俯臥位 俯臥位可減輕脊背肌肉的緊張程度。常見于脊柱疾病。
·（3）強迫側(cè)臥位 患者側(cè)臥于患側(cè)，以減輕疼痛，且有利于健側(cè)代償呼吸。見于一側(cè)胸膜炎及大量胸腔積液。
·（4）強迫坐位 又稱端坐呼吸?；颊咦诖惭厣?，以兩手置于膝蓋上或扶持床邊。見于心肺功能不全的患者。
·（5）輾轉(zhuǎn)體位 患者坐臥不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)。見于膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛等。
·（6）角弓反張位 患者頸及脊背肌肉強直，以致頭向后仰，胸腹前凸，背過伸，軀干呈反弓形。見于破傷風(fēng)及小兒腦膜炎。
九、步態(tài)（重要?。?/b>
·1.痙攣性偏癱步態(tài) 癱瘓側(cè)上肢呈內(nèi)收、旋前，指、肘、腕關(guān)節(jié)屈曲，無正常擺動；下肢伸直并外旋，舉步時將患側(cè)骨盆抬高以提起癱瘓側(cè)下肢，然后以髖關(guān)節(jié)為中心，腳尖拖地，向外劃半個圓圈跨前一步，故又稱劃圈樣步態(tài)。多見于急性腦血管疾病的后遺癥。
·2.剪刀步態(tài) 雙下肢肌張力增高，尤以伸肌和內(nèi)收肌張力明顯增高，雙下肢強直內(nèi)收，交叉到對側(cè)，形如剪刀。見于雙側(cè)錐體束損害及腦性癱瘓等。
·3.小腦性步態(tài) 小腦性共濟失調(diào)患者行走時雙腿分開較寬，呈闊基底步態(tài)。左右搖晃，常向側(cè)方傾斜，走直線困難，狀如醉漢。常見于多發(fā)性硬化、小腦腫瘤、腦卒中及某些遺傳性小腦疾病。
·4.慌張步態(tài) 步行時頭及軀干前傾，步距較小，起步動作慢，但行走后越走越快，有難以止步之勢，向前追趕身體以防止失去重心。見于震顫麻痹。
·5.蹣跚步態(tài) 又稱鴨步。走路時身體左右搖擺似鴨行。見于佝僂病、大骨節(jié)病、進行性肌營養(yǎng)不良或先天性雙髖關(guān)節(jié)脫位等。
細目三：皮膚檢查
大綱
1.皮膚顏色異常改變的臨床意義
2.皮疹、出血點與紫癜、蜘蛛痣、水腫、皮下結(jié)節(jié)的檢查法及臨床意義
一、皮膚顏色
臨床上常見的皮膚顏色異常如下：
1.發(fā)紅 皮膚發(fā)紅是由毛細血管擴張充血、血流加速及增多所致。
·生理情況見于飲酒、日曬、運動、情緒激動等。
·病理情況下見于：
①發(fā)熱性疾病、阿托品及一氧化碳中毒等。
②一氧化碳中毒患者的皮膚、黏膜呈櫻桃紅色。
③皮膚持久性發(fā)紅可見于庫欣綜合征及真性紅細胞增多癥。
2.蒼白
·皮膚黏膜蒼白 可由貧血、末梢毛細血管痙攣或充盈不足引起，常見于貧血、寒冷、休克、虛脫等。
·只有肢端蒼白者，可能與肢體血管痙攣或阻塞有關(guān)，如雷諾病、血栓閉塞性脈管炎。
3.黃染 皮膚黏膜呈不正常的黃色，稱為黃染。
·皮膚黃染主要見于膽紅素濃度增高引起的黃疸。
·黃疸早期或輕微時見于鞏膜及軟腭黏膜，較明顯時才見于皮膚。
·黃疸見于肝細胞損害、膽道阻塞或溶血性疾病。
皮膚顏色異常
其他黃染的原因：
·過多食用胡蘿卜、南瓜、橘子等，胡蘿卜素含量增加皮膚黃染，但發(fā)黃的部位多在手掌、足底皮膚，一般不發(fā)生于鞏膜和口腔黏膜。
·長期服用帶有黃顏色的藥物，如阿的平、呋喃類等也可使皮膚發(fā)黃，嚴重者可表現(xiàn)鞏膜黃染，但這種鞏膜黃染以角膜緣周圍最明顯，離角膜緣越遠，黃染越淺，這是與黃疸鑒別的重要特征。
4.發(fā)紺 發(fā)紺是皮膚黏膜呈青紫色。
·主要因單位容積血液中還原血紅蛋白增多（>
·發(fā)紺的常見部位為舌、唇、耳廓、面頰和指端。
5.色素沉著 由于表皮基底層的黑色素增多，以致部分或全身皮膚色澤加深，稱為色素沉著。
·全身性色素沉著多見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退，有時也見于肝硬變、肝癌晚期等。
·使用某些藥物如砷劑、抗癌藥等，可引起不同程度的皮膚色素沉著。
·婦女在妊娠期，面部、額部可發(fā)生棕褐色對稱性色素斑片，稱為妊娠斑。
·老年人全身或面部也可發(fā)生散在的斑片，稱老年斑。
6.色素脫失
·色素脫失指皮膚色素局限性或全身性減少或缺失。
·見于白癜風(fēng)、黏膜白斑、白化癥等。
二、皮疹
皮疹常見于傳染病、皮膚病、藥物及其他一些物質(zhì)的過敏反應(yīng)，多為全身性疾病的表現(xiàn)之一。
檢查時應(yīng)注意皮疹出現(xiàn)與消失的時間、發(fā)展順序、分布部位、形狀及大小、顏色、壓之是否退色、平坦或隆起、有無瘙癢和脫屑等。
常見皮疹（重要?。?/span>
1.斑疹
·只是局部皮膚發(fā)紅，一般不高出皮膚。
·見于麻疹初起、斑疹傷寒、丹毒、風(fēng)濕性多形性紅斑等。
2.玫瑰疹
·是一種鮮紅色的圓形斑疹，直徑2—
·對傷寒或副傷寒具有診斷意義。
3.丘疹
·直徑小于
·見于藥物疹、麻疹、猩紅熱及濕疹等。
4.斑丘疹
·在丘疹周圍合并皮膚發(fā)紅的底盤，稱為斑丘疹。
·見于風(fēng)疹、猩紅熱、濕疹及藥物疹等。
5.蕁麻疹 又稱風(fēng)團塊。
·是由于皮膚、黏膜的小血管反應(yīng)性擴張及滲透性增加而產(chǎn)生的一種局限性暫時性水腫。
·主要表現(xiàn)為邊緣清楚的紅色或蒼白色的瘙癢性皮膚損害，出現(xiàn)得快，消退也快，消退后不留痕跡。
·見于各種異性蛋白性食物或藥物過敏。
三、皮下出血（重要！）
·瘀點：皮膚或黏膜下出血，出血面的直徑<
·紫癜：皮下出血直徑在3～5mm者，稱為紫癜；
·瘀斑：皮下出血直徑>
·血腫：片狀出血并伴有皮膚顯著隆起者，稱為血腫。
·皮膚黏膜出血常見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害的疾病，以及某些毒物或藥物中毒等。
·小的出血點容易和小紅色皮疹或小紅痣鑒別：
①皮疹壓之退色，而出血點壓之不退色。
②小紅痣加壓雖不退色，但觸診時可稍高出平面，并且表面發(fā)亮。
四、蜘蛛痣
·蜘蛛痣是皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣，因形似蜘蛛而得名。
·蜘蛛痣出現(xiàn)部位多在上腔靜脈分布區(qū)，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等處，大小可由針頭大到直徑數(shù)厘米不等。
·檢查時除觀察其形態(tài)外，可用鉛筆尖或火柴桿等壓迫蜘蛛痣的中心，如周圍輻射狀的小血管隨之消退，解除壓迫后又復(fù)出現(xiàn)，則證明為蜘蛛痣。
·蜘蛛痣的發(fā)生一般認為與雌激素增多有關(guān)。肝功能障礙時使體內(nèi)雌激素滅活能力減退，常見于慢性肝炎、肝硬化時。
·健康婦女在妊娠期間、月經(jīng)前或月經(jīng)期偶爾也可出現(xiàn)蜘蛛痣。
·慢性肝病患者手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后退色，稱為肝掌。肝掌的發(fā)生機制與蜘蛛痣相同。
五、皮下結(jié)節(jié)
·檢查皮下結(jié)節(jié)時注意大小、硬度、部位、活動度、有無壓痛。
·位于關(guān)節(jié)附近或長骨骺端的圓形硬質(zhì)小結(jié)，無壓痛，多為風(fēng)濕小結(jié)。
·位于皮下肌肉表層的豆?fàn)钣岔g小結(jié)，可推動，無壓痛，多為豬帶絳蟲囊蚴結(jié)節(jié)。
六、水腫
·水腫：皮下組織的細胞內(nèi)及組織間隙液體積聚過多，稱為水腫。
·手指按壓后凹陷不能很快恢復(fù)者，稱為凹陷性水腫。
·黏液性水腫及象皮腫（絲蟲病所致）指壓后無組織凹陷，稱非凹陷性水腫。
·全身性水腫常見于腎炎和腎病、心力衰竭（尤其是右心衰竭）、失代償期肝硬變和營養(yǎng)不良等。
·局限性水腫可見于局部炎癥、外傷、過敏、血栓形成所致的毛細血管通透性增加，靜脈或淋巴回流受阻。
細目四：淋巴結(jié)檢查
大綱
1.淺表淋巴結(jié)的檢查方法
2.局部和全身淺表淋巴結(jié)腫大的臨床意義
淺表淋巴結(jié)
一般體格檢查只能檢查身體各部的表淺淋巴結(jié)。
正常情況下，這些淋巴結(jié)很小，直徑多為0.2～0
淋巴結(jié)檢查順序
依次為：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩等。
淋巴結(jié)檢查內(nèi)容
檢查時如發(fā)現(xiàn)有腫大的淋巴結(jié)，應(yīng)記錄其數(shù)目、大小、質(zhì)地、移動度，表面是否光滑，有無紅腫、壓痛和波動，是否有疤痕、潰瘍和瘺管等。
同時應(yīng)注意尋找引起淋巴結(jié)腫大的病灶。
一、檢查方法
檢查左頜下淋巴結(jié)時，
將左手置于被檢查者頭頂，以便能隨時改變其頭位而配合檢查，使頭微向左前傾斜，
右手四指并攏，屈曲掌指及指間關(guān)節(jié)，沿下頜骨內(nèi)緣向上滑動觸摸。
檢查右側(cè)時，兩手換位，讓被檢查者向右前傾斜。
檢查方法
檢查頸部淋巴結(jié)時，
檢查者站在被檢查者背后，
讓患者的頭向前傾，并向檢查的一側(cè)傾斜，
然后用手指緊貼檢查部位，由淺入深進行滑動觸診。
檢查鎖骨上窩淋巴結(jié)時，
檢查者面對患者（可取坐位或仰臥位），
用右手檢查患者的左鎖骨上窩，用左手檢查其右鎖骨上窩。
檢查時將食指與中指屈曲并攏，在鎖骨上窩進行觸診，并深入鎖骨后深部。
檢查腋窩淋巴結(jié)時，
用手扶被檢查者前臂稍外展，
醫(yī)師以右手檢查左側(cè)腋窩，以左手檢查右側(cè)腋窩，
由淺入深，直達腋窩頂部。
檢查滑車上淋巴結(jié)時，
以左（右）手扶托被檢查者左（右）前臂，
以右（左）手在其肱骨上髁兩橫指、肱二頭肌內(nèi)側(cè)滑動觸診。
檢查腹股溝淋巴結(jié)時，
受檢查者仰臥，
檢查者用手指在腹股溝平行處進行觸診。
二、淺表淋巴結(jié)腫大的臨床意義
?。ㄒ唬┚窒扌粤馨徒Y(jié)腫大
1.非特異性淋巴結(jié)炎
一般炎癥所致的淋巴結(jié)腫大多有觸痛，表面光滑，無粘連，質(zhì)不硬。
① 頜下淋巴結(jié)腫大常由口腔內(nèi)炎癥所致。
② 頸部淋巴結(jié)腫大常由化膿性扁桃體炎、齒齦炎等急慢性炎癥所致。
③ 上肢的炎癥常引起腋窩淋巴結(jié)腫大。
④ 下肢炎癥常引起腹股溝淋巴結(jié)腫大。
2.淋巴結(jié)結(jié)核
腫大淋巴結(jié)常發(fā)生在頸部血管周圍，多發(fā)性，質(zhì)地較硬，大小不等，可互相粘連或與鄰近組織、皮膚粘連，移動性稍差。
如組織發(fā)生干酪性壞死，則可觸到波動感。
晚期破潰后形成瘺管，愈合后可形成疤痕。
3.轉(zhuǎn)移性淋巴腫結(jié)大
惡性腫瘤轉(zhuǎn)移所致的淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬或有橡皮樣感，一般無壓痛，表面光滑或有突起，與周圍組織粘連而不易推動。
左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為腹腔臟器癌腫（胃癌、肝癌、結(jié)腸癌等）轉(zhuǎn)移。
右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為胸腔臟器癌腫（肺癌、食管癌等）轉(zhuǎn)移。
鼻咽癌易轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié)。
乳腺癌常引起腋下淋巴結(jié)腫大。
?。ǘ┤砹馨徒Y(jié)腫大
常見于傳染性單核細胞增多癥、淋巴細胞性白血病、淋巴瘤等。
細目五：頭部檢查
大綱
1.頭顱與顏面異常的臨床意義
2.眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、角膜的一般檢查法及異常改變的臨床意義
3.眼球外形和運動的一般檢查法與異常改變的臨床意義
4.瞳孔及瞳孔反射的一般檢查法及異常改變的臨床意義
5.外耳、乳突的一般檢查法及異常改變的臨床意義
6.鼻外形及鼻竇的一般檢查法及異常改變的臨床意義
7.唇、口腔黏膜、齒及牙齦、舌、咽、扁桃體及腮腺的檢查法及異常改變的臨床意義
一、頭顱
1.大小及形態(tài)
通常以頭圍來表示頭顱的大小。
頭顱的形狀大小異常可為某些疾病的特征。
頭顱的形狀大小異常
?。?span lang="EN-US">1）小顱
嬰幼兒前囟、后囟過早閉合可引起小頭畸形，同時伴有智力障礙（癡呆癥）。
?。?span lang="EN-US">2）方顱
前額左右突出，頭頂平坦呈方顱畸形。
見于小兒佝僂病、先天性梅毒。
?。?span lang="EN-US">3）巨顱
額、頭頂、顳和枕部膨大呈圓形，顏面部相對很小，伴頸部靜脈充盈。
由于顱內(nèi)高壓，壓追眼球，形成雙目下視、鞏膜外露的特殊面容，稱為落日現(xiàn)象，見于腦積水。
前囟隆起是顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，見于腦膜炎、顱內(nèi)出血等。
前囟凹陷見于脫水和極度消瘦。
前囟遲閉、過大，見于佝僂病、先天性甲狀腺功能減退。
2.頭顱運動
頭部活動受限，見于頸椎病。
頭部不隨意顫動，見于震顫麻痹（帕金森?。?span lang="EN-US">
與頸動脈搏動節(jié)律一致的點頭運動，見于嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全。
3.顏面
顏面為頭顱前面未被頭發(fā)遮蓋部分。
下頜增大前凸，兩顴和眉弓高凸，口唇增厚，可見于肢端肥大癥；
側(cè)腮腺腫大致耳垂被托起，顏面增寬，見于流行性腮腺炎。
二、頭部器官
?。ㄒ唬┭?span lang="EN-US">
1.眼瞼
檢查時注意觀察有無紅腫、浮腫
瞼緣有無內(nèi)翻或外翻
睫毛排列是否整齊及生長方向
兩側(cè)眼瞼是否對稱
上瞼提起及閉合功能是否正常
眼瞼異常
?。?span lang="EN-US">1）上瞼下垂
雙上眼瞼下垂見于重癥肌無力、先天性上眼瞼下垂。
單側(cè)上眼瞼下垂常見于能引起動眼神經(jīng)麻痹的各種疾病，如腦炎、腦膿腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、白喉、外傷等。
?。?span lang="EN-US">2）眼瞼水腫
眼瞼組織疏松，初發(fā)或輕度水腫常先出現(xiàn)在眼瞼。
眼瞼水腫多見于腎炎、肝炎、貧血、營養(yǎng)不良、血管神經(jīng)性水腫等。
?。?span lang="EN-US">3）眼瞼閉合不全
雙側(cè)眼瞼閉合不全常見于甲狀腺功能亢進癥。
單側(cè)眼瞼閉合不全常見于面神經(jīng)麻痹。
2.結(jié)膜
檢查時應(yīng)注意有無充血、水腫、乳頭增生、結(jié)膜下出血、濾泡和異物等。
檢查球結(jié)膜時，以拇指和食指將上、下眼瞼分開，囑病人向上、下、左、右各方向轉(zhuǎn)動眼球。
檢查下眼瞼結(jié)膜時，囑被檢查者向上看，拇指置于下眼瞼的中部邊緣，向下輕按壓，暴露下眼瞼及穹隆結(jié)膜。
檢查上眼瞼結(jié)膜時需翻轉(zhuǎn)眼瞼。
翻轉(zhuǎn)要領(lǐng)為：檢查左眼時，囑被檢查者向下看，用右手食指（在上方）和拇指（在下方）捏住上瞼的中部邊緣并輕輕向前下方牽拉，食指輕壓瞼板上緣的同時，拇指向上捻轉(zhuǎn)翻開上眼瞼，暴露上瞼結(jié)膜，然后用拇指固定上瞼緣。
翻轉(zhuǎn)眼瞼時，動作要輕柔，以免引起被檢查者的痛苦和流淚。
檢查后輕輕向前下牽拉上瞼，同時囑被檢查者往上看，即可使眼瞼恢復(fù)正常位置。檢查右眼時用左手，方法同前。
1.結(jié)膜發(fā)紅、水腫、血管充盈為充血，見于結(jié)膜炎、角膜炎、沙眼早期。
2.結(jié)膜蒼白見于貧血。
3.結(jié)膜發(fā)黃見于黃疸。
4.瞼結(jié)膜有濾泡（半透明白色顆粒）或乳頭（細小突起）見于沙眼。
5.結(jié)膜有散在出血點，見于亞急性感染性心內(nèi)膜炎。
6.結(jié)膜下片狀出血，見于外傷及出血性疾病，亦可見于高血壓、動脈硬化。
7.球結(jié)膜透明而隆起為球結(jié)膜下水腫，見于腦水腫或輸液過多。
3.鞏膜
患者有黃疸時，多先在鞏膜出現(xiàn)均勻的黃染。
老年人內(nèi)眥部的結(jié)膜下可有淡黃色脂肪積聚，但分布不均勻，常呈塊狀，可與之鑒別。
僅在角膜周圍出現(xiàn)黃染，見于血液中其他黃色色素增加，如胡蘿卜素和阿的平等。
4.角膜
檢查角膜時用斜照光更易觀察其透明度。檢查時應(yīng)注意角膜的透明度，有無白斑、云翳、潰瘍、角膜軟化和血管增生等。
角膜邊緣出現(xiàn)黃色或棕褐色環(huán)，環(huán)外緣清晰，內(nèi)緣模糊，是銅代謝障礙的體征，稱為凱-費環(huán)（角膜色素環(huán)），見于肝豆?fàn)詈俗冃裕?span lang="EN-US">Wilson）病。
5.瞳孔
正常瞳孔直徑2～5mm，兩側(cè)等大等圓。
檢查瞳孔時，應(yīng)注意其大小、形態(tài)、雙側(cè)是否相同、對光反射和調(diào)節(jié)反射是否正常。
?。?span lang="EN-US">1）瞳孔大小 （重要?。。?span lang="EN-US">
瞳孔縮?。?span lang="EN-US"><
瞳孔擴大（>
（2）瞳孔大小不等
雙側(cè)瞳孔大小不等，常見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝及中樞神經(jīng)梅毒等顱內(nèi)病變。
（3）對光反射 用手電筒照射瞳孔，觀察其前后的反應(yīng)變化。正常人受照射光刺激后，雙側(cè)瞳孔立即縮小，移開照射光后雙側(cè)瞳孔隨即復(fù)原。
對光反射分為：
①直接對光反射，即電筒光直接照射一側(cè)瞳孔立即縮小，移開光線后瞳孔迅速復(fù)原。
②間接對光反射，即用手隔開雙眼，電筒光照射一側(cè)瞳孔后，另一側(cè)瞳孔也立即縮小，移開光線后瞳孔迅速復(fù)原。
瞳孔對光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人。
?。?span lang="EN-US">4）調(diào)節(jié)反射與聚合反射
囑被檢查者注視
由看遠逐漸變?yōu)榭唇?，即由不調(diào)節(jié)狀態(tài)到調(diào)節(jié)狀態(tài)時，正常反應(yīng)是雙側(cè)瞳孔逐漸縮?。ㄕ{(diào)節(jié)反射）、雙眼球向內(nèi)聚合（聚合反射）。
當(dāng)動眼神經(jīng)受損害時，調(diào)節(jié)和聚合（輻輳）反射消失。
6.眼球
（1）眼球突出
雙側(cè)眼球突出見于甲狀腺功能亢進癥。
單側(cè)眼球突出，多見于局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變，偶見于顱內(nèi)病變。
?。?span lang="EN-US">2）眼球凹陷
雙側(cè)眼球凹陷見于重度脫水，老年人由于眶內(nèi)脂肪萎縮而有雙側(cè)眼球后退。
單側(cè)眼球凹陷見于Horner綜合征和眶尖骨折。
?。?span lang="EN-US">3）眼球運動
檢查方法：
醫(yī)師左手置于被檢查者頭頂并固定頭部，使頭部不能隨眼轉(zhuǎn)動。右手指尖（或棉簽）放在被檢查者眼前30～40cm處，囑被檢查者兩眼隨醫(yī)師右手指尖移動方向運動。
一般按被檢查者的左側(cè)、左上、左下、右側(cè)、右上、右下，共6個方向進行。
注意眼球運動幅度、靈活性、持久性，兩眼是否同步，并詢問病人有無復(fù)視出現(xiàn)。
眼球運動受動眼神經(jīng)（Ⅲ）、滑車神經(jīng)（IV）和外展神經(jīng)（Ⅵ）支配，這些神經(jīng)麻痹時，會引起眼球運動障礙，并伴有復(fù)視。
囑被檢查者眼球隨醫(yī)師手指所示方向（水平或垂直）往返運動數(shù)次，觀察是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的往返運動。
雙側(cè)眼球出現(xiàn)一系列快速水平或垂直的往返運動，稱為眼球震顫。
運動方向以水平方向多見，垂直和旋轉(zhuǎn)方向很少見。
自發(fā)的眼球震顫見于耳源性眩暈及小腦疾患等。
?。ǘ┒?span lang="EN-US">
1.外耳
?。?span lang="EN-US">1）耳廓
血腫、疤痕多提示外傷。
耳廓上有觸痛的小結(jié)，為尿酸鹽沉積形成的痛風(fēng)結(jié)節(jié)。
耳廓紅腫并有局部發(fā)熱、疼痛，為局部感染。
牽拉和觸診耳廓引起疼痛，提示炎癥。
?。?span lang="EN-US">2）外耳道異常
外耳道有黃色液體流出伴癢痛者為外耳道炎。
外耳道有局限性紅腫，觸痛明顯，牽拉耳廓或壓迫耳屏?xí)r疼痛加劇，見于外耳道癤腫。
外耳道有膿性分泌物、耳痛及全身癥狀，見于中耳炎。
外耳道有血液或腦脊液流出，多為顱底骨折。
耳悶、耳鳴應(yīng)注意耵聹或異物堵塞，以及外耳道疤痕狹窄。
2.乳突
位于外耳門后方，乳突內(nèi)腔與中耳道相通。
化膿性中耳炎引流不暢時可蔓延到乳突而成乳突炎，表現(xiàn)為耳廓后皮膚紅腫，乳突壓痛，有時可形成瘺管或瘢痕，嚴重時可導(dǎo)致耳源性腦膿腫或腦膜炎。
?。ㄈ┍?span lang="EN-US">
1.鼻的外形
鼻梁部皮膚出現(xiàn)紅色斑塊，病損處高出皮面且向兩側(cè)面頰擴展為蝶形紅斑，見于紅斑狼瘡；
鼻部皮膚發(fā)紅并有小膿皰或小丘疹，見于痤瘡；
鼻尖及鼻翼皮膚發(fā)紅，并有毛細血管擴張、組織肥厚，見于酒糟鼻。
鼻梁塌陷而致鼻外形似馬鞍狀，稱為鞍鼻，見于鼻骨骨折、鼻骨發(fā)育不全和先天性梅毒。
鼻腔完全阻塞，鼻梁寬平如蛙狀，為蛙狀鼻，見于肥大鼻息肉患者。
2.鼻竇
鼻竇是圍繞鼻腔、藏于某些面顱骨或腦顱骨內(nèi)的含氣空腔。
依其所在顱骨而命名，分別是額竇、篩竇、上頜竇和蝶竇，統(tǒng)稱鼻竇。
竇內(nèi)黏膜與鼻腔黏膜相連接，各有竇口與鼻腔相通，當(dāng)引流不暢時易于發(fā)生炎癥。
鼻竇區(qū)壓痛多為鼻竇炎。
檢查額竇壓痛時，一手扶住被檢查者枕后，另一手拇指或食指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)，用力向后上方按壓。
檢查上頜竇壓痛時，雙手拇指置于被檢查者顴部，其余手指分別置于被檢查者的兩側(cè)耳后，固定其頭部，雙拇指向后方按壓。
檢查篩竇壓痛時，雙手扶住被檢查者兩側(cè)耳后，雙側(cè)拇指分別置于鼻根部與眼內(nèi)毗之間，向后方按壓。
蝶竇因解剖位置較深，不能在體表檢查到壓痛。
?。ㄋ模┛谇?span lang="EN-US">
1.口唇 正常人的口唇紅潤而光澤。
口唇蒼白見于貧血、主動脈瓣關(guān)閉不全或虛脫。
唇色深紅見于急性發(fā)熱性疾病。
口唇單純皰疹常伴發(fā)于肺炎鏈球菌肺炎、感冒、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、使用某種藥物后（如磺胺）等。
口唇干燥并有皸裂，見于重度脫水患者。
口角糜爛見于核黃素缺乏。
口唇
口唇發(fā)紺見于：
①心臟內(nèi)外有異常動、靜脈分流通道，如法洛四聯(lián)癥、先天性肺動靜脈炎。
②慢性阻塞性肺氣腫、肺動脈栓塞。
③心力衰竭、休克及暴露在寒冷環(huán)境。
④真性紅細胞增多癥。
口腔黏膜
出現(xiàn)藍黑色的色素沉著多見于腎上腺皮質(zhì)功能減退。
在相當(dāng)于第二磨牙處的頰黏膜出現(xiàn)直徑約
在黏膜下出現(xiàn)大小不等的出血點或瘀斑，見于各種出血性疾病或維生素C缺乏。
口腔黏膜潰瘍見于慢性復(fù)發(fā)性口瘡，無痛性黏膜潰瘍可見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
乳白色薄膜覆蓋于口腔黏膜、口角等處，為鵝口瘡（白色念珠菌感染），多見于體弱重癥的病兒或老年患者，或長期使用廣譜抗生素的患者。
3.牙齒及牙齦
檢查牙齒時，要注意有無齲齒、缺齒、義齒、殘根，牙齒的顏色、形狀。
牙齒呈黃褐色，為斑釉牙，見于長期飲用含氟量高的水或服用四環(huán)素等藥物后。
切牙切緣凹陷呈月牙形伴牙間隙過寬，見于先天性梅毒。
單純性牙間隙過寬，見于肢端肥大癥。
齒齦水腫及流膿（擠壓牙齦容易查見），見于慢性牙周炎。
牙齦萎縮，見于牙周病。
牙齦出血可見于牙石、牙周炎、血液系統(tǒng)疾病及壞血病等。
齒齦的游離緣出現(xiàn)灰黑色點線為鉛線，見于慢性鉛中毒。
在鉍、汞、砷中毒時，也可出現(xiàn)類似黑褐色點線狀的色素沉著。
4.舌
正常舌呈粉紅色，大小厚薄適中，活動自如，舌面濕潤，并覆蓋著一層薄白苔。
?。?span lang="EN-US">1）草莓舌舌乳頭腫脹、發(fā)紅如同草莓，見于猩紅熱或長期發(fā)熱的患者。
?。?span lang="EN-US">2）牛肉舌 舌面絳紅如同生牛肉，見于糙皮?。熕崛狈Γ?。
?。?span lang="EN-US">3）鏡面舌 亦稱光滑舌，舌體小，舌面光滑，呈粉紅色或紅色，無苔，見于惡性貧血（內(nèi)因子缺乏）、缺鐵性貧血或慢性萎縮性胃炎。
?。?span lang="EN-US">4）運動異常
舌體不自主偏斜見于舌下神經(jīng)麻痹。
舌體震顫見于甲狀腺功能亢進癥。
（5）其他
舌色淡紅見于營養(yǎng)不良或貧血。
舌色深紅見于急性感染性疾病。
舌色紫紅見于心、肺功能不全。
5.咽部及扁桃體
正常情況下，扁桃體位于舌腭弓和咽腭弓之間的扁桃體窩中而不能被查見。
檢查方法：囑被檢查者頭稍向后仰，口張大并拉長發(fā)“啊”聲，醫(yī)師用壓舌板在舌的前2／3與后l／3交界處迅速下壓舌體，此時軟腭上抬，在照明下可見口咽組織。
咽部充血紅腫，分泌物增多，多見于急性咽炎。
咽部充血，表面粗糙，并有淋巴濾泡呈簇狀增生，見于慢性咽炎。
扁桃體紅腫增大，可伴有黃白色分泌物或苔片狀易剝離假膜，是扁桃體炎。
扁桃體充血紅腫，并有不易剝離的假膜（強行剝離時出血），見于白喉。
扁桃體腫大分為三度（重要?。?/span>
I度腫大時扁桃體不超過咽腭弓。
Ⅱ度腫大時扁桃體超過咽腭弓，介于Ⅰ度與Ⅲ度之間。
Ⅲ度腫大時扁桃體達到或超過咽后壁中線。
?。ㄎ澹┤?span lang="EN-US">
腮腺腫大時可出現(xiàn)以耳垂為中心的隆起，并可觸及包塊。一側(cè)或雙側(cè)腮腺腫大，觸診邊緣不清，有輕壓痛，腮腺導(dǎo)管口紅腫，見于流行性腮腺炎。
細目六：頸部檢查
大綱
1.頸部血管的檢查法及異常改變的臨床意義
2.甲狀腺、氣管位置的檢查法及異常改變的臨床意義
一、頸部的血管
正常人安靜坐位或立位時，頸外靜脈塌陷，平躺時頸外靜脈充盈，充盈水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2／3以內(nèi)。
在坐位或半臥位（上半身與水平面形成45°）明顯見到頸靜脈充盈，稱為頸靜脈怒張。
頸靜脈怒張?zhí)崾荆后w循環(huán)靜脈血回流受阻或上腔靜脈壓增高，常見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液及上腔靜脈受壓。
安靜狀態(tài)下出現(xiàn)明顯的頸動脈搏動，提示心排血量增加或脈壓增大的疾病，常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進癥、高血壓、主動脈瓣關(guān)閉不全或嚴重貧血等。
二、甲狀腺
?。ㄒ唬z查方法
囑被檢查者雙手放于枕后，頭向后仰，觀察甲狀腺的大小和對稱性。
囑被檢查者做吞咽動作，則可見甲狀腺隨吞咽動作向上移動，常可據(jù)此將頸前的其他包塊與甲狀腺病變相鑒別。
除視診觀察甲狀腺的輪廓外，還應(yīng)觸診進一步明確甲狀腺的大小、輪廓和性質(zhì)。
觸診方法：一是從后面檢查，醫(yī)師站在被檢查者身后，用雙手觸摸甲狀腺。二是從前面觸摸甲狀腺。
甲狀腺腫大分為三度（重要?。?/span>
不能看出腫大但能觸及者為Ⅰ度
既可看出腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)區(qū)域者為Ⅱ度
腫大超出胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度
注意腫大甲狀腺的大小，是否對稱，硬度如何，有無壓痛，是否光滑，有無結(jié)節(jié)、震顫和血管雜音。
?。ǘ┘谞钕倌[大的臨床意義
生理性甲狀腺腫大見于：女性青春期、妊娠或哺乳期。
甲狀腺輕度腫大，表面光滑，質(zhì)地柔軟，無任何癥狀，可能因機體對甲狀腺激素需要量增加所致。
病理性甲狀腺腫大
常見的有以下幾種（重要?。。?span lang="EN-US">
1.單純性甲狀腺腫
缺碘為主要原因，也可由致甲狀腺腫物質(zhì)或酶的缺陷引起。
甲狀腺呈對稱性腫大，質(zhì)地柔軟，多為彌漫性，也可為結(jié)節(jié)性，常不伴有甲狀腺功能亢進的表現(xiàn)。
2.甲狀腺功能亢進癥
甲狀腺可呈對稱性或非對稱性腫大，質(zhì)地多柔軟。
由于血管增多、增粗且血流加快，可聽到連續(xù)性血管雜音并觸及震顫。
3.甲狀腺腫瘤
甲狀腺癌腫常呈不對稱性腫大，表面凹凸不平，呈結(jié)節(jié)性，質(zhì)地堅硬而固定，與周圍組織發(fā)生粘連波及喉返神經(jīng)、頸交感神經(jīng)時，可引起聲音嘶啞。
甲狀腺腺瘤呈圓形或橢圓形腫大，多為單發(fā)，也可多發(fā)，質(zhì)地堅韌，無壓痛。
因大部分甲狀腺癌發(fā)展較慢，體積較小時易與甲狀腺腺瘤和頸前淋巴結(jié)腫大等相混淆。
4.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎
多為對稱性、彌漫性腫大，也可呈結(jié)節(jié)性腫大，與四周無粘連而邊界清楚，表面光滑，質(zhì)地堅韌而有彈性。
腫大的腺體向后擠壓頸總動脈時，可在腺體后緣觸及頸總動脈搏動，而甲狀腺癌常將頸總動脈包繞在癌組織內(nèi)，腺體后緣不能觸及頸總動脈搏動，有助于兩者的鑒別。
三、氣管
檢查方法：讓被檢查者取坐位或仰臥位，頭頸部保持自然正中位置。醫(yī)師分別將右手的食指和無名指置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，中指在胸骨上切跡部位置于氣管正中，觀察中指是否在食指和無名指的中間。
如中指與食指、無名指的距離不等，則表示有氣管移位。
也可將中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳頭肌之間的間隙內(nèi)，根據(jù)兩側(cè)間隙是否相等來判斷氣管有無移位。
氣管
凡能引起縱隔移位的疾病均可導(dǎo)致氣管移位。
大量胸腔積液、氣胸或縱隔腫瘤及單側(cè)甲狀腺腫大，可將氣管推向健側(cè)。
肺不張、肺硬化、胸膜粘連等，可將氣管拉向患側(cè)。
細目七：胸壁及胸廓檢查
大綱
1.胸部體表標(biāo)志及分區(qū)
2.常見異常胸廓的類型及臨床意義
3.胸壁靜脈曲張、胸壁及胸骨壓痛的臨床意義
4.乳房檢查法及乳房常見病變表現(xiàn)
胸部體表標(biāo)志及分區(qū)
?。ㄒ唬┕趋罉?biāo)志
1.胸骨角
胸骨體與胸骨柄的連接處所形成的微向前突起的角，稱為胸骨角。
胸骨角兩側(cè)與左、右第2肋軟骨相連接，
氣管分叉、第4胸椎下緣、上縱隔與下縱隔交界部，均位于胸骨角的水平。
2.脊柱棘突
脊柱棘突是背部后正中線的標(biāo)志。
第7頸椎棘突最為突出，低頭時更加明顯，為背部頸、胸交界部的骨性標(biāo)志，其下即為第1胸椎棘突。
臨床上以此作為標(biāo)志來計數(shù)胸椎棘突或胸椎。
3.肩胛下角
肩胛骨最下端稱為肩胛下角。
被檢查者取直立位，兩手自然下垂時，肩胛下角平第7肋骨或第7肋間隙，或相當(dāng)于第8胸椎水平。
4.肋骨與肋軟骨
第1～7肋骨在前胸部與各自的肋軟骨相連后，再直接與胸骨相連。
第8～10肋前端借肋軟骨與上位的肋軟骨相連，形成肋弓。
第1 1、12肋不與胸骨相連，稱為浮肋。
兩側(cè)肋弓在胸骨下端匯合處所形成的夾角，稱為胸骨下角，又稱腹上角，正常約為70°～110°。
（二）胸部體表標(biāo)志線
1.前正中線 通過胸骨正中的垂直線。
2.鎖骨中線（左、右） 通過鎖骨胸骨端與鎖骨肩峰端的中點所引的垂直線。成年男性和兒童，此線一般通過乳頭。
3.腋前線（左、右） 通過腋窩前皺襞沿前側(cè)胸壁向下的垂直線。
4.腋后線（左、右） 通過腋窩后皺襞沿后側(cè)胸壁向下的垂直線。
5.腋中線（左、右） 與腋前線與腋后線等距離的平行線，即通過腋窩頂點的垂直線。
6.肩胛線（左、右） 兩上肢自然下垂時，通過肩胛下角所作的垂直線。
7.后正中線 通過脊柱棘突所作的垂直線或沿脊柱正中下行的垂直線。
?。ㄈ┬夭糠謪^(qū)
1.腋窩（左、右） 為上肢內(nèi)側(cè)與胸外側(cè)壁相連的凹陷部。
2.胸骨上窩 為胸骨柄上方的凹陷部，正常時氣管位于其后。
3.鎖骨上窩（左、右） 為鎖骨上方的凹陷部，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的上部。
4.鎖骨下窩（左、右） 為鎖骨下方的凹陷部，下界為第3肋骨下緣，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的下部。
5.肩胛上區(qū)（左、右） 為背部肩胛岡以上的區(qū)域，其外上界為斜方肌的上緣。
6.肩胛區(qū)（左、右） 上界為肩胛岡，下界為兩肩胛下角連線，內(nèi)側(cè)為肩胛骨內(nèi)緣，外側(cè)為腋后線。
7.肩胛間區(qū)（左、右） 兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域，后正中線將此區(qū)分為左、右兩部。
二、胸廓、胸壁與乳房檢查
?。ㄒ唬┬乩?span lang="EN-US">
1.正常胸廓
由12個胸椎、12對肋、胸骨和它們之間的連接共同構(gòu)成。
正常胸廓近似圓錐形，上部窄而下部寬，兩側(cè)大致對稱。成人前后徑較橫徑（左右徑）短，前后徑與橫徑之比約為1：1.5，小兒和老年人前后徑略小于或等于橫徑。
2.異常胸廓
?。?span lang="EN-US">1）桶狀胸
① 胸廓的前后徑增大，以至與橫徑幾乎相等，胸廓呈圓桶形。
② 肋骨的傾斜度減小幾乎呈水平位。肋間隙增寬，有時飽滿。鎖骨上、下窩展平或突出，頸短肩高，腹上角增大呈鈍角，胸椎后凸。
常見于慢性阻塞性肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作時，由兩肺過度充氣、肺體積增大所致；
亦可見于一部分老年人及矮胖體型的人。
?。?span lang="EN-US">2）扁平胸
① 胸廓扁平，前后徑常不到橫徑的一半。
② 肋骨的傾斜度增加，肋下緣較低，腹上角呈銳角。
③ 頸部細長，鎖骨突出，鎖骨上、下窩凹陷。
見于瘦長體型者，也可見于慢性消耗性疾病，如肺結(jié)核等。
?。?span lang="EN-US">3）佝僂病胸
又稱雞胸，為佝僂病所致的胸部病變，多見于兒童。
胸骨特別是胸骨下部顯著前凸，兩側(cè)肋骨凹陷，胸廓前后徑增大而橫徑縮小，胸廓上下徑較短，形似雞胸而得名。
有時肋骨與肋軟骨交界處增厚隆起呈圓珠狀，在胸骨兩側(cè)排列成串珠狀，稱為佝僂病串珠。
前胸下部膈肌附著處，因肋骨質(zhì)軟，長期受膈肌牽拉可向內(nèi)凹陷，而下部肋緣則外翻，形成一水平狀深溝，稱肋膈溝。
?。?span lang="EN-US">4）漏斗胸
胸骨下端劍突處內(nèi)陷，有時連同依附的肋軟骨一起內(nèi)陷而形似漏斗，稱為漏斗胸。
見于佝僂病、胸骨下部長期受壓者，也有原因不明者。
?。ǘ┬乇?span lang="EN-US">
1.胸壁靜脈
正常胸壁無明顯靜脈可見。
上腔靜脈受阻時，胸壁靜脈的血流方向自上向下；
下腔靜脈受阻時，胸壁靜脈的血流方向自下向上。
2.胸壁壓痛
用手指輕壓或輕叩胸壁，正常人無疼痛感覺。
胸壁炎癥、腫瘤浸潤、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹、肋骨骨折等，可有局部壓痛。
骨髓異常增生時，常有胸骨壓痛或叩擊痛，見于白血病患者。
?。ㄈ┤榉?span lang="EN-US">
光線充足，充分暴露。
坐位或仰臥位，必要時前傾位。
除檢查乳房外還應(yīng)包括相關(guān)淋巴結(jié)。
先視診后觸診。
1.視診
乳房外表發(fā)紅、腫脹并伴疼痛、發(fā)熱者，見于急性乳房炎。
乳房皮膚表皮水腫隆起，毛囊及毛囊孔明顯下陷，皮膚呈“橘皮樣”，多為淺表淋巴管被乳癌堵塞后局部皮膚出現(xiàn)淋巴性水腫所致，“橘皮樣”也可見于炎癥。
乳房潰瘍和瘺管見于乳房炎、結(jié)核或膿腫。
單側(cè)乳房表淺靜脈擴張常是晚期乳癌或肉瘤的征象。
妊娠、哺乳也可引起乳房表淺靜脈擴張，但常是雙側(cè)性的。
乳頭內(nèi)陷如系自幼發(fā)生，為發(fā)育異常。
近期發(fā)生的乳頭內(nèi)陷或位置偏移，可能為癌變。
乳頭有血性分泌物見于乳管內(nèi)乳頭狀瘤、乳癌?！ ?span lang="EN-US">
2.觸診
① 坐位，先兩臂下垂，后雙臂高舉超過頭部，或雙手叉腰再進行檢查。
② 先健側(cè)，后患側(cè)。
③ 檢查者以并攏的手指掌面略施壓力，以旋轉(zhuǎn)或來回滑動的方式進行觸診，切忌用手指將乳房提起來觸摸。
④ 按外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、中央（乳頭、乳暈）各區(qū)的順序滑動觸診。
⑤ 然后檢查淋巴引流部位：腋窩，鎖骨上、下窩等處淋巴結(jié)。
觸診的異常情況
① 如乳房變?yōu)檩^堅實而無彈性，提示皮下組織受腫瘤或炎癥浸潤。
② 乳房壓痛多系炎癥所致，惡性病變一般無壓痛。
③ 急性乳房炎乳房紅、腫、熱、痛，常局限于一側(cè)乳房的某一象限。
乳房
乳房腫塊見于乳癌、乳房纖維腺瘤、乳管內(nèi)乳頭狀瘤、乳房肉瘤等。
良性腫塊一般較小，形狀規(guī)則，表面光滑，邊界清楚，質(zhì)不硬，無粘連而活動度大。
乳癌腫塊形狀不規(guī)則，表面凹凸不平，邊界不清，壓痛不明顯，質(zhì)堅硬，早期惡性腫瘤可活動，但晚期可與皮膚及深部組織粘連而固定，易向腋窩等處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚可有“橘皮樣”、乳頭內(nèi)陷及血性分泌物。
細目八：肺和胸膜檢查
大綱
1.正常呼吸類型及異常改變的臨床意義
2.正常呼吸頻率、深度、節(jié)律及異常改變的臨床意義
3.觸覺語顫和胸膜摩擦感的檢查方法及異常改變的臨床意義
4.肺部叩診方法及正常叩診音
5.肺下界及肺下界移動度的檢查法、正常值及異常改變的臨床意義
6.肺部病理性叩診音的臨床意義
7.正常三種呼吸音的聽診特點及聽診部位
8.病理性呼吸音、啰音、胸膜摩擦音的產(chǎn)生機制、聽診特點及異常改變的臨床意義
9.聽覺語音的檢查方法及臨床意義
10.肺實變、肺氣腫、胸腔積液及氣胸的典型體征
?。ㄒ唬┖粑愋?span lang="EN-US">
胸式呼吸和腹式呼吸。
成年女性以胸式呼吸為主，兒童及成年男性以腹式呼吸為主。
胸式呼吸減弱：肺炎、重癥肺結(jié)核、胸膜炎、肋骨骨折、肋間肌麻痹等胸部疾患時。
腹式呼吸減弱：腹膜炎、腹水、巨大卵巢囊腫、肝脾極度腫大、胃腸脹氣等腹部疾病及妊娠晚期。
?。ǘ┖粑l率、深度及節(jié)律
成人呼吸頻率為16～20次/分鐘，呼吸與脈搏之比為1：4。
新生兒較快，可達44次/分鐘。
1.呼吸頻率變化
成人呼吸頻率>24次/分鐘，稱為呼吸過速，見于劇烈體力活動、發(fā)熱（體溫每增高
成人呼吸頻率<12次/分鐘，稱為呼吸過緩，見于深睡、顱內(nèi)高壓、黏液性水腫、嗎啡及巴比妥中毒等。
2.呼吸深度變化
呼吸加深：嚴重代謝性酸中毒時，病人出現(xiàn)節(jié)律勻齊，深而大的呼吸，稱為庫斯莫爾（Kussmaul）呼吸，又稱酸中毒大呼吸，見于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等疾病。
呼吸淺快：可見于肺氣腫、胸膜炎、胸腔積液、氣胸、呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖、鼓腸、麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量等?！ ?span lang="EN-US">
3.呼吸節(jié)律變化（難點，圖解）
?。?span lang="EN-US">1）潮式呼吸 又稱陳-施呼吸。
特點：呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤儆缮羁熘饾u變?yōu)闇\慢，直至呼吸停止片刻（約5～30秒），再開始上述周期性呼吸，稱為潮式呼吸。
多見于：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高以及某些中毒，也見于心力衰竭（肺一腦循環(huán)時間延長）、缺氧及某些腦干損傷。
?。?span lang="EN-US">2）間停呼吸 又稱比奧（Biot）呼吸。
特點：有規(guī)律的深度相等的幾次呼吸之后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始深度相同的呼吸，如此周而復(fù)始。周期持續(xù)時間約10～60秒。
多見于：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦損傷、顱內(nèi)高壓、腦炎、腦膜炎等疾病，常為臨終前的危急征象?！ ?span lang="EN-US">
二、觸診
?。ㄒ唬┯|覺語顫
檢查方法：
檢查者將兩手掌或手掌尺側(cè)緣平貼于病人胸壁兩側(cè)對稱部位。
檢查者應(yīng)自上而下，從內(nèi)側(cè)到外側(cè)，再到背部。
語顫改變的意義（重要?。?/span>
增強見于：
①肺實變：見于肺炎鏈球菌肺炎、肺梗死、肺結(jié)核、肺膿腫及肺癌等。
②壓迫性肺不張：見于胸腔積液上方受壓而萎癟的肺組織及受腫瘤壓迫的肺組織。
③較淺而大的肺空洞：見于肺結(jié)核、肺膿腫、肺腫瘤所致的空洞。
減弱或消失見于：
①肺泡內(nèi)含氣量增多：如肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作時。
②支氣管阻塞：如阻塞性肺不張、氣管內(nèi)分泌物增多。
③胸壁距肺組織距離加大：如胸腔積液、氣胸、胸膜高度增厚及粘連、胸壁水腫或高度肥厚、胸壁皮下氣腫。
④體質(zhì)衰弱：因發(fā)音較弱而語顫減弱。
（二）胸膜摩擦感
胸膜的任何部位均可出現(xiàn)胸膜摩擦感，但以腋中線第5～7肋間隙最易感覺到。
胸膜摩擦感臨床意義
同聽診部分：胸膜摩擦音
三、叩診
?。ㄒ唬┱Ｐ夭窟翟\音
正常肺部：清音。
肺與肝或心交界的重疊區(qū)域：濁音。
未被肺遮蓋的心臟或肝臟區(qū)域：實音。
胃泡區(qū)：鼓音。
背部從肩胛上區(qū)到第9～11肋下緣，除脊柱部位外：清音。
?。ǘ┓尾慷ń邕翟\
1.肺下界（重要）
?。?span lang="EN-US">1）平靜呼吸時，右肺下界分別為在
鎖骨中線第6肋骨
腋中線第8肋骨
肩胛線第l0肋骨
?。?span lang="EN-US">2）左肺下界除在左鎖骨中線上變動較大（因有胃泡鼓音區(qū)）外，其余與右側(cè)大致相同。
肺下界改變的意義
肺下界下移見于：肺氣腫
肺下界上移見于：肺不張、肺萎縮、胸腔積液、氣胸、胸膜增厚粘連，以及腹壓增高所致的膈肌上抬如腹水、鼓腸、肝脾腫大、腹腔腫瘤、膈肌麻痹。
肺下界上移而膈肌下移見于：胸腔積液和氣胸。
肺下界不易叩出見于：下葉肺實變、胸腔積液、胸膜增厚。
2.肺下界移動度
檢查方法：
① 在鎖骨中線、腋中線及肩胛線上，按上述方法叩得肺下界。
② 囑病人深吸氣后屏住呼吸，重新叩出肺下界，用筆標(biāo)記。
③ 再囑病人深呼氣后屏住呼吸，叩出肺下界，用筆標(biāo)記。
④ 兩個標(biāo)記之間的距離即為肺下界移動度。
肺下界移動度改變的意義
正常兩側(cè)肺下界移動度為6～8cm。
肺下界移動度減?。阂娪谧枞苑螝饽[、胸腔積液、氣胸、肺不張、胸膜粘連、肺炎及各種原因所致的腹壓增高。
肺下界移動度難以叩出見于：胸腔大量積液、積氣或廣泛胸膜增厚粘連。
肺部病理性叩診音的意義（重要?。。?span lang="EN-US">
1.濁音或?qū)嵰?span lang="EN-US">
①肺組織含氣量減少或消失：如肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、肺不張、肺水腫、肺硬化等。
②肺內(nèi)不含氣的病變：如肺腫瘤、肺包囊蟲病、未穿破的肺膿腫等。
③胸膜腔病變：如胸腔積液、胸膜增厚粘連等。
④胸壁疾?。喝缧乇谒[、腫瘤等。
2.鼓音
見于：
① 氣胸。
② 直徑大于3～4cm的淺表肺空洞如空洞型肺結(jié)核、液化破潰了的肺膿腫或肺腫瘤。
3.過清音
見于肺內(nèi)含氣量增加且肺泡彈性減退者。
如肺氣腫、支氣管哮喘發(fā)作。
四、聽診
?。ㄒ唬┱：粑舭ǎ?span lang="EN-US">
1.支氣管呼吸音
2.肺泡呼吸音
3.支氣管肺泡呼吸音
小結(jié)：正常呼吸音的聽診部位及特點
（二）病理性呼吸音
1.病理性肺泡呼吸音
?。?span lang="EN-US">1）肺泡呼吸音減弱或消失 由進入肺泡內(nèi)的空氣量減少，氣流速度減慢或聲音傳導(dǎo)障礙引起。
①呼吸運動障礙：如全身衰弱、呼吸肌癱瘓、腹壓過高、胸膜炎、肋骨骨折、肋間神經(jīng)痛等。
②呼吸道阻塞：如支氣管炎、支氣管哮喘、喉或大支氣管腫瘤等。
③肺順應(yīng)性降低：如肺氣腫、肺淤血、肺間質(zhì)炎癥等。
④胸腔內(nèi)腫物：如肺癌、肺囊腫等。
⑤胸膜疾患：如胸腔積液、氣胸、胸膜增厚及粘連等。
?。?span lang="EN-US">2）肺泡呼吸音增強 與呼吸運動及通氣功能增強，進入肺泡的空氣流量增多，流速加快有關(guān)。
①雙側(cè)肺泡呼吸音增強見于：運動、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進癥、貧血、代謝性酸中毒。
②一側(cè)肺泡呼吸音增強：一側(cè)病變，則健側(cè)或無病變部分的肺泡呼吸音可出現(xiàn)代償性增強。
2.病理性支氣管呼吸音
?。?span lang="EN-US">1）肺組織實變 主要是炎癥性肺實變，常見于大葉性肺炎實變期、肺結(jié)核（大塊滲出性病變），也見于肺膿腫、肺腫瘤及肺梗死。
（2）肺內(nèi)大空洞 常見于肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌形成空洞。
?。?span lang="EN-US">3）壓迫性肺不張 見于胸腔積液、肺部腫塊。
3.病理性支氣管肺泡呼吸音
常見于肺實變區(qū)小且與正常肺組織摻雜存在。
肺實變部位較深并被正常肺組織所遮蓋。
（三）啰音
分為干啰音和濕啰音
干啰音
1.干啰音
產(chǎn)生機制：由氣流通過狹窄的支氣管時發(fā)生漩渦，或氣流通過有黏稠分泌物的管腔時沖擊黏稠分泌物引起的震動所致。
?。?span lang="EN-US">1）聽診特點
①吸氣和呼氣時都可聽到，但常在呼氣時更加清楚，因為呼氣時管腔更加狹窄。
②性質(zhì)多變且部位變換不定，如咳嗽后可以增多、減少、消失或出現(xiàn)，多為黏稠分泌物移動所致。
（2）分類
①鼾音：由氣流通過有黏稠分泌物的較大支氣管或氣管時發(fā)生的震動和移動所產(chǎn)生，為一種粗糙的、音調(diào)較低的、類似熟睡時的鼾聲的干啰音。
②哨笛音：為氣流通過狹窄或痙攣的小支氣管時發(fā)生的一種高音調(diào)的干啰音。有的似吹口哨或吹笛聲，稱為哨笛音；有的呈咝咝聲，稱為飛箭音
?。?span lang="EN-US">3）臨床意義 干啰音是支氣管有病變的表現(xiàn)。
兩肺干啰音見于：急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺炎、心源性哮喘等。
局限性干啰音多見于：支氣管局部結(jié)核、腫瘤、異物或黏稠分泌物附著。
局部而持久的干啰音見于：肺癌早期或支氣管內(nèi)膜結(jié)核。
2.濕啰音（水泡音）
產(chǎn)生機制：是因為氣道或空洞內(nèi)有較稀薄的液體，呼吸時氣流通過液體形成水泡并立即破裂時所產(chǎn)生的聲音，也稱水泡音。
?。?span lang="EN-US">1）聽診特點
①吸氣和呼氣時都可聽到，以吸氣終末時多而清楚。
③ 部位較恒定，性質(zhì)不易改變。
?。?span lang="EN-US">2）分類：
分為大、中、小濕啰音。
?。?span lang="EN-US">3）臨床意義 是肺與支氣管有病變的表現(xiàn)。
兩肺散在性分布：支氣管炎、支氣管肺炎、血行播散型肺結(jié)核、肺水腫。
兩肺底分布：肺淤血、肺水腫及支氣管肺炎。
一側(cè)或局限性分布：肺炎、肺結(jié)核（多在肺上部）、支氣管擴張癥（多在肺下部）、肺膿腫、肺癌及肺出血等。
（四）聽覺語音
檢查方法：當(dāng)被檢查者按平時說話的音調(diào)數(shù)“一、二、三”時，在胸壁上可用聽診器聽到柔和而模糊的聲音，即聽覺語音。
聽覺語音
臨床意義：
聽覺語音減弱見于：過度衰弱、支氣管阻塞、肺氣腫、胸腔積液、氣胸、胸膜增厚或水腫。
聽覺語音增強見于：肺實變、肺空洞及壓迫性肺不張。
聽覺語音增強、響亮，且字音清楚，稱為支氣管語音，見于肺組織實變。
?。ㄎ澹┬啬つΣ烈?span lang="EN-US">
胸膜發(fā)生炎癥時，聽診時有胸膜摩擦音，以胸膜摩擦音更易被發(fā)現(xiàn)。
胸膜摩擦音在吸氣和呼氣時皆可聽到，一般以吸氣末或呼氣開始時較為明顯。屏住呼吸時消失，可與心包摩擦音區(qū)別。
胸膜摩擦音可發(fā)生于胸膜的任何部位，但最常見于胸廓下側(cè)沿腋中線處。
胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要體征。見于：
①胸膜炎癥：如結(jié)核性胸膜炎、化膿性胸膜炎以及其他原因引起的胸膜炎癥；
②原發(fā)性或繼發(fā)性胸膜腫瘤；
③肺部病變累及胸膜：如肺炎、肺梗死等；
④胸膜高度干燥：如嚴重脫水等；
⑤其他：如尿毒癥等。
一個非常重要的表格！
必須理解記憶！
細目九：心臟、血管檢查
?。ū菊n程的難點和重點單元?。?span lang="EN-US">
第一部分
大綱
1.正常心尖搏動的位置、范圍、強度及其改變的臨床意義
2.心臟觸診時震顫、心包摩擦感的檢查法及臨床意義
3.心臟叩診法、正常心臟濁音界及異常改變的臨床意義
4.心臟瓣膜聽診區(qū)及聽診內(nèi)容
確保本單元涉及考點得分的關(guān)鍵
·一定要弄清最基本的心動周期！
·總結(jié)對比后，運用表格記憶法記憶相關(guān)聯(lián)的重要知識點。
·重點突出，主次分明。
一、心臟視診
?。ㄒ唬┬那皡^(qū)隆起
主要見于以下疾?。?span lang="EN-US">
①某些先天性心臟病，如法洛四聯(lián)癥、肺動脈瓣狹窄等。
②慢性風(fēng)濕性心臟病伴右心室增大者。
③伴大量滲液的兒童期心包炎。
④心前區(qū)飽滿，見于成人有大量心包積液時。
?。ǘ┬募獠珓?span lang="EN-US">
1.正常心尖搏動
·位于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～1
·搏動范圍的直徑約2.0～2
2.心尖搏動的位置改變
病理因素
①心臟疾?。?/span>左心室增大時，心尖搏動向左向下移位。
②胸部疾?。?span lang="EN-US">
·移向患側(cè)：肺不張、粘連性胸膜炎。
·移向健側(cè)：胸腔積液、氣胸。
③腹部疾?。捍罅扛顾?、腸脹氣、腹腔巨大腫瘤或妊娠等，心尖搏動位置向上外移位。
3.心尖搏動強度及范圍的改變
病理性
·心尖搏動增強：甲狀腺功能亢進癥、重癥貧血及發(fā)熱等疾病。
·抬舉性心尖搏動：為左心室明顯肥大的可靠體征。
·心尖搏動減弱甚或消失：心包積液、左側(cè)氣胸或胸腔積液、肺氣腫等。
·心尖搏動減弱伴彌散：心肌炎。
·心尖搏動減弱且與心尖濁音界不一致：大量心包積液，心尖搏動位于心濁音界內(nèi)側(cè)。
二、心臟觸診
?。ㄒ唬┱痤?span lang="EN-US">
檢查方法：
·用右手全手掌置于心前區(qū)，感知有無震顫。
·用小魚際確定震顫的具體部位及時相。
心臟常見震顫的臨床意義（重要！）
找出規(guī)律，簡化記憶！
時期 | 部位 | 臨床意義 |
收縮期 | 胸骨右緣第2肋間（右2） | 主狹 |
左2 | 肺狹 | |
左3、4 | 室缺 | |
舒張期 | 心尖部 | 二狹 |
連續(xù)性 | 左2及其附近 | 動未閉 |
?。ㄈ┬陌Σ粮?span lang="EN-US">
·心包摩擦感通常在左4最易觸及。
·心包摩擦感在心臟收縮期和舒張期均可觸及，但以收縮期明顯。
·坐位稍前傾或深呼氣末更易觸及。
三、心臟叩診
?。ㄒ唬?/span>叩診方法
·檢查時病人仰臥位。
·檢查者用間接叩診法，沿肋間隙從外向內(nèi)、自下而上叩診。
·板指與肋間隙平行并緊貼胸壁，坐位時板指也可與肋間隙垂直或與心緣平行。
叩診心臟左界時，
·自心尖搏動所在的肋間隙開始，從心尖搏動外2～3cm處，由外向內(nèi)進行叩診；
·由外向內(nèi)輕叩時，叩診音由清音變?yōu)闈嵋艏礊樾呐K相對濁音界。
·然后按肋間隙逐一上移，至第2肋間隙為止。
叩診心臟右界時，
·自肝濁音界的上一肋間隙開始，
·由外向內(nèi)輕叩，直到由清音轉(zhuǎn)為濁音或達到胸骨右緣為止，
·如此逐一按肋間隙叩診至第2肋間隙。
?。ǘ┱Ｐ呐K濁音界（重要，規(guī)律記憶?。?span lang="EN-US">
右（cm） | 肋間隙 | 左（cm） |
2～3 | Ⅱ | 2～3 |
2～3 | Ⅲ | 3.5～4.5 |
3～4 | Ⅳ | 5～6 |
| Ⅴ | 7～9 |
?。ㄈ┬呐K濁音界的改變及其臨床意義
1.心臟本身病變（非常重要?。。?/span>
?。?span lang="EN-US">1）左心室增大：心臟濁音界向左下擴大，心臟濁音區(qū)呈靴形，稱為主動脈型心臟。見于主動脈瓣關(guān)閉不全及高血壓性心臟病。
（2）左心房增大或合并肺動脈段擴大心臟濁音區(qū)外形呈梨形，稱為二尖瓣型心臟。見于二尖瓣狹窄。
?。?span lang="EN-US">3）右心室增大：濁音界同時向左、右兩側(cè)擴大，向左增大較顯著。見于肺心病或單純二尖瓣狹窄。
?。?span lang="EN-US">4）左、右心室增大心界向兩側(cè)擴大，且左界向左下增大。見于全心功能不全。
?。?span lang="EN-US">5）心包積液心濁音界向兩側(cè)擴大，且隨體位改變而改變。坐位時心臟濁音界呈三角燒瓶形，為心包積液的特征性體征。
2.心外因素
·大量胸腔積液、積氣時，心濁音界向健側(cè)移位，患側(cè)心臟濁音界則可叩不清。
·胸膜增厚粘連和阻塞性肺不張則使心界移向患側(cè)。
·肺氣腫時，可使心臟濁音界變小或叩不清。
·肺實變、肺腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大時，如與心臟濁音界連在一起，則真正的心臟濁音區(qū)亦無法叩出。
·腹腔大量積液或巨大腫瘤、妊娠后期等均可使膈肌上抬，心臟呈橫位，致心界向左擴大。
四、心臟聽診
?。ㄒ唬┬呐K瓣膜聽診區(qū)
常用的5個瓣膜聽診區(qū)如下（非常重要?。?/span>
1.二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強處，在第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)。
2.主動脈瓣區(qū)：右2，主動脈瓣狹窄時的收縮期雜音在此區(qū)最響；
3.肺動脈瓣區(qū)左2。
4.主動脈瓣第二聽診區(qū)：左3、4間隙，主動脈瓣關(guān)閉不全時的舒張期雜音在此區(qū)最響。
5.三尖瓣區(qū) 在胸骨體下端近劍突偏右或偏左處。
?。ǘ┞犜\內(nèi)容
1.心率
2.心律
3.心音
4.額外心音
5.心臟雜音
6.心包摩擦音
心率
1.心率
·以第一心音為準(zhǔn)。
·正常成人心率為60～100次／分鐘。
心率異常
?。?span lang="EN-US">1）竇性心動過速
·成人竇性心律的頻率>100次／分鐘，或嬰幼兒>150次／分鐘
·病理情況下，常見于發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進癥、休克、心肌炎、心功能不全和使用腎上腺素、阿托品等藥物后。
?。?span lang="EN-US">2）竇性心動過緩
·成人竇性心律的頻率<60次／分鐘（一般不低于40次／分鐘）
·病理情況下，可見于顱內(nèi)高壓、阻塞性黃疸、甲狀腺功能減退癥、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高血鉀以及強心苷、奎尼丁或β受體阻滯劑等藥物過量。
?。?span lang="EN-US">3）陣發(fā)性心動過速心率>160次／分鐘者
?。?span lang="EN-US">4）病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心律<40次／分鐘者
2.心律
?。?span lang="EN-US">1）竇性心律不齊
·呼吸性竇性心律不齊常見于健康青年及兒童，
·非呼吸性竇性心律不齊，見于強心苷中毒或冠心病伴早期心力衰竭等。
（2）期前收縮（早搏）
·分為室性、房性和房室交界性3種。
早搏可見于以下幾種情況：
①正常人情緒激動、過勞、酗酒、飲濃茶過多或大量吸煙等情況下；
②各種心臟病、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查等；
③奎尼丁及強心苷等藥物的毒性作用；
④電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀）；
⑤植物神經(jīng)功能失調(diào)。
·二聯(lián)律、三聯(lián)律則常見于各種心肌病變或強心苷中毒等。
?。?span lang="EN-US">3）心房顫動
·房顫的聽診特點（非常重要?。?/span>
①心律絕對不規(guī)則；
②S1強弱不等且無規(guī)律；
③心率快于脈率，稱為脈搏短絀。
·常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進癥等，偶可見于無器質(zhì)性心臟病者。
3.心音
?。?span lang="EN-US">1）正常心音 正常心音有4個，依次命名為
·第一心音（S1）
·第二心音（S2）
·第三心音（S3）
·第四心音（S4）
補充知識：非常重要??！
正常心動周期（圖示）
①第一心音（S1）：
·S1出現(xiàn)標(biāo)志心室收縮期的開始。
·S1的產(chǎn)生機制主要是由心室收縮開始時二尖瓣、三尖瓣驟然關(guān)閉的振動所致。
·S1以心尖部最強且清晰。
·S1的聽診特點是：音調(diào)低，強度較響，持續(xù)時間較長。
②第二心音（S2）：
·S2出現(xiàn)標(biāo)志著心室舒張期的開始。
·S2的產(chǎn)生主要由半月瓣（主、肺動脈瓣）突然關(guān)閉的振動所產(chǎn)生。
·S2包括兩個主要成分：
·主動脈瓣關(guān)閉在前，形成該音的主動脈瓣成分（A2）；
·肺動脈瓣關(guān)閉在后，形成該音的肺動脈瓣成分（P2）。
·S2的聽診特點是：音調(diào)較S1高而清脆，強度較弱，占時較短。
·S2在心前區(qū)均可聽到，但以心底部最強。
·正常青少年P2較A2強（P2>A2）；
·中年人兩者大致相等（P2=A2）；
·老年人則相反（P2<A2）。
心音的改變及其臨床意義
1）心音強度的改變（建議略）：
·兩個心音同時增強：胸壁較薄、勞動、情緒激動、甲狀腺功能亢進癥、發(fā)熱、貧血等。
·兩個心音同時減弱：肥胖、胸壁水腫、左側(cè)胸腔積液、肺氣腫、心包積液、縮窄性心包炎、甲狀腺功能減退癥、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心功能不全及休克等。
第一心音改變：
·S1增強：發(fā)熱、甲狀腺功能亢進癥、二尖瓣狹窄等。
·S1減弱：心肌炎、心肌病、心肌梗死、二尖瓣關(guān)閉不全。
S2增強：
①A2增強：體循環(huán)阻力增高。見于高血壓病、主動脈粥樣硬化等疾病。
②P2增強：肺循環(huán)阻力增高，見于原發(fā)性肺動脈高壓癥、二尖瓣狹窄、左心功能不全、左至右分流的先天性心臟病（如室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉）、慢性肺源性心臟病等。
S2減弱：
①A2減弱：體循環(huán)阻力或壓力降低，見于低血壓、主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全。
②P2減弱：肺循環(huán)阻力或壓力降低，見于肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。
2）心音性質(zhì)改變（重要）：
·鐘擺律：心肌有嚴重病變時，心肌收縮力明顯減弱，致使S1與S2相似，同時心搏加速使收縮期與舒張期的時間幾乎相等，此時聽診S1、S2酷似鐘擺的“滴答”聲，稱為鐘擺律。
·胎心律：如鐘擺律時心率超過120次／分鐘，酷似胎兒心音，稱為胎心律，提示病情嚴重。
·以上兩者可見于大面積急性心肌梗死和重癥心肌炎等。
3）心音分裂：
·第一心音分裂：當(dāng)左、右心室收縮明顯不同步時，可出現(xiàn)S1分裂。
·常見于心室電或機械活動延遲。
·心室電活動延遲：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。
·機械活動延遲：二尖瓣狹窄等。
·在二、三尖瓣聽診區(qū)都可聽到，但以胸骨左下緣較清楚。
第二心音分裂：
·由主、肺動脈瓣關(guān)閉明顯不同步所致，
·在肺動脈瓣區(qū)聽診較明顯。
·最常見于：
·右室排血時間延長，肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲（如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等），或
·左心室射血時間縮短，主動脈關(guān)閉時間提前（如二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等）時。
練習(xí)題：
1.在胸骨左緣第3、4肋間觸及收縮期震顫，應(yīng)考慮為
A.主動脈瓣關(guān)閉不全
B.室間膈缺損
C.二尖瓣狹窄
D.三尖瓣狹窄
E.肺動脈瓣狹窄
2.肺氣腫患者心濁音界改變的特點是
A.向左下擴大
B.向右擴大
C.向左右兩側(cè)擴大
D.縮小
E.不變
3.高血壓性心臟病左心室增大，其心臟濁音界呈
A.靴形
B.梨形
C.燒瓶形
D.普大型
E.心腰部凸出
4.高血壓性心臟病左心室增大，其心臟濁音界呈
A.靴形→主閉，高血壓
B.梨形→二狹
C.燒瓶形→心包積液
D.普大型→擴張型心肌病
E.心腰部凸出→＝B，梨形心
5.患者心悸，氣短1年，勞累后加重。檢查：脈搏80次／分，節(jié)律不規(guī)整，心率約110次／分，心律完全不規(guī)則，心音強弱絕對不一致。此患者心律失常的類型是
A.竇性心律不齊
B.竇性心動過速
C.過早搏動
D.心房纖維顫動
E.室上性心動過速
第二部分
大綱要求
5.奔馬律特點及臨床意義
6.心臟雜音的產(chǎn)生機制，雜音的特征，各瓣膜區(qū)常見雜音的臨床意義
7.心包摩擦音的聽診特點、部位及臨床意義
8.血管檢查的內(nèi)容、方法及臨床意義
4.額外心音
1）奔馬律：在S2后出現(xiàn)的響亮額外音，當(dāng)心率快時與原有的S1、S2組成類似馬奔跑時的蹄聲，故稱為奔馬律。
·按額外心音出現(xiàn)的時間將奔馬律分為舒張早期奔馬律、舒張晚期奔馬律及重疊型奔馬律。
額外心音
·舒張早期奔馬律：最常見，為病理性S3。
·左室舒張早期奔馬律在心尖部或其內(nèi)上方聽到，呼氣末最響。
·奔馬律的出現(xiàn)提示：左室功能低下、心肌功能嚴重障礙。
①嚴重心肌損害時心室壁張力明顯減弱，如心肌梗死、心肌炎、冠心病及多種心臟病所致的左心衰竭；
②進入心室的血流增多，血流速度增快，見于二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全。
·右室舒張早期奔馬律較少見。
·在胸骨左緣3、4肋間或胸骨下端左側(cè)聽到，吸氣末最響。
·常見于右室擴張及右心衰竭，如肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄或肺源性心臟病。
額外心音
舒張晚期奔馬律（少見，建議略）：
·由左心病變引起者，病人左臥位心尖部最易聽到，呼氣末明顯，見于高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、動脈瓣狹窄等阻力負荷過重引起心室肥厚的心臟病，以及心肌梗死、心肌炎所致的嚴重心肌損害；
·由右心病變引起者在胸骨左下緣處最清楚，常見于肺動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺心病及高心排血量狀態(tài)。
5.心臟雜音
?。?span lang="EN-US">1）產(chǎn)生機制（建議略）
①血流加速：見于運動后、發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進癥等。
②瓣膜口、大血管通道狹窄：二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄等及相對性狹窄。
③瓣膜關(guān)閉不全：器質(zhì)性關(guān)閉不全及相對性關(guān)閉不全時如擴張型心肌病、冠心病、主動脈硬化、高血壓病等。
④異常通道：見于室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉及動靜脈瘺等。
⑤心腔內(nèi)漂浮物：如心內(nèi)膜炎時的贅生物或斷裂的腱索。
（2）心臟雜音的特性
1）最響部位與病變部位的關(guān)系（重要?。?span lang="EN-US">
最響部位 | 提示病變部位 |
心尖部 | 二尖瓣 |
胸骨下劍突偏左或偏右處 | 三尖瓣 |
主動脈瓣區(qū) | 主動脈瓣 |
肺動脈瓣區(qū) | 肺動脈瓣 |
胸骨左緣3、4肋間 | 室間隔缺損 |
2）出現(xiàn)的時期：分類：
①收縮期雜音②舒張期雜音③連續(xù)性雜音④雙期雜音
早期、中期、晚期及全期雜音。
·二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音可占整個收縮期，并可遮蓋S1甚至S2稱全收縮期雜音；
·二尖瓣狹窄的舒張期雜音常出現(xiàn)在舒張中晚期；
·主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音出現(xiàn)在舒張早期，也可為早中期或全期；
·肺動脈瓣狹窄的收縮期雜音常為收縮中期雜音；
·動脈導(dǎo)管未閉時可出現(xiàn)連續(xù)性雜音。
注：舒張期雜音及連續(xù)性雜音均為病理性。
3）雜音的性質(zhì)與所提示的病變（重要表格！?。?/span>
雜音性質(zhì) | 提示病變 |
心尖區(qū)粗糙的吹風(fēng)樣收縮期雜音 | 二尖瓣關(guān)閉不全 |
心尖區(qū)柔和而高調(diào)的吹風(fēng)樣雜音 | 相對性二尖瓣關(guān)閉不全 |
心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音 | 二尖瓣狹窄的特征性雜音 |
主動脈瓣第二聽診區(qū)嘆氣樣舒張期雜音 | 主動脈瓣關(guān)閉不全 |
胸骨左緣第2肋間及其附近機器聲樣連續(xù)性雜音 | 動脈導(dǎo)管未閉 |
樂音樣雜音聽診時其音色如海鷗鳴或鴿鳴樣 | 感染性心內(nèi)膜炎及梅毒性主動脈瓣關(guān)閉不全 |
4）強度和形態(tài)
收縮期雜音的強度一般采用Levine六級分級法。
·1級 雜音很弱，所占時間很短，初次聽診時往往不易發(fā)覺，須仔細聽診才能聽到。
·2級 較易聽到的弱雜音，初聽時即被發(fā)覺。
·3級 中等響亮的雜音，不太注意聽時也可聽到。
·4級 較響亮的雜音，常伴有震顫。
·5級 很響亮的雜音，震耳，但聽診器如離開胸壁則聽不到，均伴有震顫。
·6級 極響亮，聽診器稍離胸壁時亦可聽到，有強烈的震顫。
5）傳導(dǎo)方向：
·二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音在心尖部最響，并向左腋下及左肩胛下角處傳導(dǎo)。
·主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音在主動脈瓣第二聽診區(qū)最響，并向胸骨下端或心尖部傳導(dǎo)。
·主動脈瓣狹窄的收縮期雜音以主動脈瓣區(qū)最響，可向上傳至右側(cè)胸骨上窩及頸部。
6）與體位的關(guān)系：
·左側(cè)臥位可使二尖瓣狹窄的舒張中晚期隆隆樣雜音更明顯。
·上半身前傾坐位可使主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期潑水樣雜音更易于聽到。
心臟雜音
7）與呼吸的關(guān)系：
·深吸氣時導(dǎo)致右心（三尖瓣、肺動脈瓣）的雜音增強；
·深呼氣時導(dǎo)致左心（二尖瓣、主動脈瓣）的雜音增強。
8）與運動的關(guān)系
·運動可使二尖瓣狹窄的舒張中晚期雜音增強。
?。?span lang="EN-US">3）各瓣膜區(qū)雜音的臨床意義（有主次的掌握）
1）收縮期雜音
二尖瓣區(qū)：
①器質(zhì)性：
·見于風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣脫垂、冠心病乳頭肌功能不全等。
·雜音為吹風(fēng)樣，較粗糙，響亮，高調(diào)，多在3／6級以上，呈遞減型，往往占全收縮期，可掩蓋S1，
·向左腋下傳導(dǎo)，吸氣時減弱，呼氣時增強，左側(cè)臥位時更清楚
收縮期雜音（二尖瓣區(qū)）
②相對性：
·見于左心室擴張引起的二尖瓣相對關(guān)閉不全，如高血壓性心臟病、急性風(fēng)濕熱、擴張型心肌病及貧血性心臟病等。
·雜音為3／6級以下柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音，傳導(dǎo)不明顯。
③功能性：
·見于運動、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲狀腺功能亢進癥等。一般為2／6級以下柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音，較局限，不傳導(dǎo)。
收縮期雜音（主動脈瓣區(qū)）
主動脈瓣區(qū)：
①器質(zhì)性：
·多主動脈瓣狹窄。
·雜音為噴射性，響亮而粗糙，呈遞增-遞減型，
·沿大血管向頸部傳導(dǎo)，伴A2減弱。
②相對性：
·見于主動脈粥樣硬化、高血壓性心臟病等引起的主動脈擴張。
·雜音柔和或粗糙，常有A2增強。
收縮期雜音（肺動脈瓣區(qū)）
肺動脈瓣區(qū)：
①器質(zhì)性：見于肺動脈瓣狹窄，多為先天性。雜音呈噴射性，粗糙，強度在3／6級以上，呈遞增-遞減型，常伴收縮期震顫，可有收縮早期噴射音，且P2減弱。
②相對性：見于二尖瓣狹窄、房間隔缺損等病，由于肺淤血或肺動脈高壓導(dǎo)致肺動脈擴張引起的相對性肺動脈瓣狹窄。
③功能性：非常多見，尤其在兒童與青年中。柔和，呈吹風(fēng)樣，強度在2／6級以下，時限較短。
收縮期雜音（三尖瓣區(qū)）
·多見于右心室擴大導(dǎo)致的相對性三尖瓣關(guān)閉不全，如二尖瓣狹窄伴右心衰。
·為吹風(fēng)樣全收縮期雜音，多呈遞減型，吸氣時增強。
其他部位收縮期雜音
①室間隔缺損：胸骨左緣第3、4肋間響亮而粗糙的收縮期雜音，常伴有收縮期震顫，在心前區(qū)廣泛傳導(dǎo)，不傳向左腋下傳導(dǎo)。
②梗阻性肥厚型心肌?。盒毓亲缶壍?span lang="EN-US">3、4肋間粗糙的收縮期雜音，不向腋下傳導(dǎo)。
器質(zhì)性與功能性收縮期雜音的鑒別
區(qū)別點 | 器質(zhì)性 | 功能性 |
部位 | 任何瓣膜聽診區(qū) | 肺動脈瓣區(qū)和/或心尖部 |
持續(xù)時 | 長，常占全收縮期，可遮蓋S1 | 短，不遮蓋S1 |
性質(zhì) | 吹風(fēng)樣，粗糙 | 吹風(fēng)樣，柔和 |
傳導(dǎo) | 較廣而遠 | 比較局限 |
強度 | 常在3/6級或以上 | 一般在2/6級或以下 |
心臟大 | 有心房和/或心室增大 | 正常 |
2）舒張期雜音（二尖瓣區(qū)）
①器質(zhì)性：
·見于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，
·為心尖部隆隆樣舒張中晚期雜音，呈遞增型，
·左側(cè)臥位呼氣末時較清楚，常伴有S1亢進、二尖瓣開放拍擊音及舒張期震顫，P2亢進及分裂。
②相對性：
·主要為主動脈瓣關(guān)閉不全所致二尖瓣開放不良時出現(xiàn)的相對性狹窄的舒張期雜音，稱為奧-弗雜音。
·不伴有S1亢進、P2亢進、開瓣音和舒張期震顫。
舒張期雜音（主動脈瓣區(qū)）
①器質(zhì)性：
·常見于風(fēng)濕性主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈粥樣硬化、梅毒等所致的主動脈瓣關(guān)閉不全。
·為嘆氣樣，遞減型，可傳至胸骨下端左側(cè)或心尖部，
·前傾坐位，在主動脈瓣第二聽診區(qū)深呼氣末屏住呼吸時最易聽到，伴有A2減弱及周圍血管征。
②相對性：
·常見于高血壓、升主動脈或左心室擴張。
·主動脈瓣區(qū)最清楚，伴A2亢進。
舒張期雜音（肺動脈瓣區(qū)）
·多由相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全所引起，常見于二尖瓣狹窄、肺心病等，伴明顯肺動脈高壓。
·雜音為嘆氣樣，柔和，遞減型，臥位吸氣末增強，常伴P2亢進，稱為格-斯雜音（Graham—Steell murmur）。
連續(xù)性雜音
·常見于先天性心臟病動脈導(dǎo)管未閉。
·是一種連續(xù)的、粗糙的類似機器轉(zhuǎn)動的聲音，
·在胸骨左緣第2肋間隙及其附近聽到。
6.心包摩擦音
·見于結(jié)核性、化膿性等感染性心包炎和急性非特異性心包炎，也可見于風(fēng)濕性病變、急性心肌梗死、尿毒癥、心包原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等非感染性情況。
·心包摩擦音音質(zhì)粗糙，高音調(diào)，與心搏一致，通常在胸骨左緣3、4肋間隙處較易聽到；病人采取坐位稍前傾，深呼氣后屏住呼吸時易于聽到。
·與呼吸無關(guān)是心包摩擦音與胸膜摩擦音的區(qū)別。
五、血管檢查
（一）視診
1.肝-頸靜脈返流征
·方法：令患者半臥位，用手掌以固定的壓力按壓病人腹部臍周部位，如患者頸靜脈充盈度增加，稱為肝-頸靜脈返流征陽性。
·意義：提示肝臟淤血，是右心功能不全的重要早期征象。也可見于滲出性或縮窄性心包炎。
血管檢查
2.毛細血管搏動征
·方法：用手指輕壓病人指甲床末端，或以干凈玻片輕壓病人口唇黏膜，如見到紅白交替的、與病人心搏一致的節(jié)律性微血管搏動現(xiàn)象，稱為毛細血管搏動征陽性。
·意義：見于脈壓增大的疾病，如：主動脈瓣關(guān)閉不全，重癥貧血、甲狀腺功能亢進癥。
?。ǘ┯|診（重要!）
名稱 | 特點 | 意義 |
水沖脈 | 脈搏驟起驟急促而有力 | 主動脈瓣關(guān)閉不全發(fā)熱、嚴重貧血甲狀腺功能亢進、動脈導(dǎo)管未閉等 |
交替脈 | 節(jié)律正常強弱交替 | 高血壓心臟病、急性心肌梗死主動脈瓣關(guān)閉不全 |
重搏脈 | | 傷寒 |
奇脈 | 吸氣時脈搏減弱或消失 | 心包積液、縮窄性心包炎，是心包填塞的重要體征 |
無脈 | 脈搏消失 | 嚴重休克及多發(fā)性大動脈炎 |
（三）聽診
1.槍擊音與杜氏雙重雜音
·主動脈瓣關(guān)閉不全時，甲狀腺功能亢進癥、高熱、貧血。
·在肱動脈或股動脈處。
·可聽到“嗒——、嗒——”音，稱為槍擊音。
·如再稍加壓力，可聽到收縮期與舒張期雙重雜音，稱為杜氏雙重雜音。
2.其他血管雜音 （建議略）
①甲狀腺功能亢進癥病人腫大的甲狀腺上可聽到病理性動脈雜音，此音常為連續(xù)性，但收縮期較強。
②主動脈瘤，在相應(yīng)部位可聽到收縮期雜音。
③動一靜脈瘺，在病變部位可聽到連續(xù)性雜音。
④腎動脈狹窄，可在腰背部及腹部聽到收縮期雜音。
（四）周圍血管征
·周圍血管征包括頭部隨脈搏呈節(jié)律性點頭運動、頸動脈搏動明顯、毛細血管搏動征、水沖脈、槍擊音與杜氏雙重雜音。
·它們都是由脈壓增大所致，常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、發(fā)熱、貧血及甲狀腺功能亢進癥等。
常見循環(huán)系統(tǒng)病變體征
練習(xí)題：
A.脈搏短絀
B.水沖脈
C.奇脈
D.頸靜脈搏動
E.交替脈
1.主動脈瓣關(guān)閉不全，多表現(xiàn)為：
2.縮窄性心包炎，多表現(xiàn)為：
3.風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的特有體征是
A.心尖部第一心音亢進
B.心尖部舒張期隆隆樣雜音
C.心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音
D.胸骨左緣第二肋間隙第二心音亢進伴分裂
E.開瓣音
4.患者3年來經(jīng)常心悸，氣短。檢查：心尖搏動稍向左下移位，心濁音界稍向左下擴大，心尖部聽診可聞及3／6級以上粗糙的收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期隆隆樣雜音。應(yīng)首先考慮的是
A.單純二尖瓣狹窄
B.單純二尖瓣關(guān)閉不全
C.二尖瓣狹窄及二尖瓣關(guān)閉不全
D.主動脈瓣狹窄
E.主動脈瓣關(guān)閉不全
5.心包摩擦音通常在什么部位聽診最清楚
A.心尖部
B.心底部
C.胸骨左緣第3、4肋間
D.胸骨右緣第3、4肋間
E.左側(cè)腋前線3、4肋間
6.下列哪項提示左心功能不全
A.脈搏強而大
B.舒張早期奔馬律
C.奇脈
D.脈搏過緩
E.脈搏絕對不齊
細目十：腹部檢查
大綱
1.腹部體表劃區(qū)法及各區(qū)臟器分布
2.腹部外形、腹壁靜脈曲張和蠕動波的檢查法及臨床意義
3.腹壁緊張度、壓痛和反跳痛的檢查法及臨床意義
4.肝、膽、脾和腎臟的觸診法及臨床意義
5.肝、脾和膀胱的叩診法及臨床意義
6.腸蠕動音和振水音的聽診法及臨床意義
7.腹水的檢查法及臨床意義
一、腹部體表標(biāo)志與分區(qū)
?。ㄒ唬w表標(biāo)志
①肋弓下緣：由第8～10肋軟骨構(gòu)成肋弓，其下緣為體表腹部上界；
②臍：為腹部中心，平于3～4腰椎之間；
③腹股溝韌帶：兩側(cè)腹股溝韌帶與恥骨聯(lián)合上緣共同構(gòu)成體表腹部下界；
④腹上角：為兩側(cè)肋弓至劍突根部的交角；
⑤腹中線：為前正中線延伸至恥骨聯(lián)合；
⑥腹直肌外緣：相當(dāng)于鎖骨中線的延續(xù)；
⑦髂前上棘：髂棘前方突出點；
⑧肋脊角：背部兩側(cè)第l2肋骨與脊柱的交角。
腹部分區(qū)
·九區(qū)法是用兩條水平線和兩條垂直線將腹部分成為九個區(qū)。
·上水平線為兩側(cè)肋弓下緣最低點的連線，下水平線為兩側(cè)髂前上棘連線。
·兩條垂直線為通過左右髂前上棘至腹中線連線的中點所作的垂直線。
?。ǘ└共糠謪^(qū)
臟器分布（略）
二、視診
?。ㄒ唬└共客庑?span lang="EN-US">
·正常成人仰臥時，前腹壁大致與自胸骨下端到恥骨聯(lián)合的連線相平。
·高于此線者稱腹部飽滿 腹部膨隆
·低于此線者稱腹部低平 腹部凹陷
1.腹部膨隆
（1）全腹膨隆
①腹內(nèi)積氣：可見于腸梗阻、腸麻痹、胃腸穿孔或治療性人工氣腹。
②腹腔積液：大量積液可形成蛙腹。常見于肝硬化門脈高壓癥、右心衰竭、縮窄性心包炎、腎病綜合征、結(jié)核性腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌等。
③腹腔巨大腫塊：以巨大卵巢囊腫最常見。
（2）局部膨隆
·左上腹膨隆見于脾腫大、巨結(jié)腸或結(jié)腸脾曲腫瘤。
·上腹部膨隆見于肝左葉腫大、胃擴張、胃癌、胰腺囊腫或腫瘤。
·右上腹膨隆見于肝腫大、膽囊腫大及結(jié)腸肝曲腫瘤。
·腰部膨出見于大量腎盂積水或積膿、多囊腎、巨大腎上腺瘤。
·中腹部膨隆見于腹部炎性包塊（如結(jié)核性腹膜炎引起的腸粘連）、臍疝等。
·左下腹部膨隆見于降結(jié)腸腫瘤、干結(jié)糞塊（灌腸后消失）。
·下腹部膨隆多見于妊娠、子宮肌瘤所致的子宮增大、卵巢囊腫、尿潴留等。尿潴留時排尿或?qū)蚝笈蚵∠А?span lang="EN-US">
·右下腹部膨隆見于闌尾周圍膿腫、回盲部結(jié)核或腫瘤、克羅恩病等。
2.腹部凹陷
?。?span lang="EN-US">1）全腹凹陷
·常見于嚴重脫水、明顯消瘦及惡病質(zhì)。
·嚴重者呈舟狀腹，見于惡性腫瘤、結(jié)核、糖尿病、頑固性心衰、神經(jīng)性厭食等慢性消耗性疾病的晚期。
（2）局部凹陷
·不多見，可由腹壁瘢痕收縮引起。
?。ǘ└贡?span lang="EN-US">
1.腹壁靜脈
·正常時臍水平線以上的腹壁靜脈血流自下而上進入上腔靜脈。
·臍水平線以下的腹壁靜脈血流自上而下進入下腔靜脈。
·上腔靜脈阻塞時，上腹壁或胸壁曲張的淺靜脈，血流轉(zhuǎn)向下方進入下腔靜脈。
·下腔靜脈阻塞時，臍以下的腹壁淺靜脈血流方向轉(zhuǎn)向上方進入上腔靜脈。
2.蠕動波
·胃腸蠕動過程中呈現(xiàn)出波浪式運動，稱為蠕動波。
·當(dāng)胃腸道發(fā)生梗阻時，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，可顯出各自的輪廓，稱胃型或腸型。
三、觸診
?。ㄒ唬┯|診方法及注意事項
·觸診時患者一般取仰臥位，雙腿屈曲并稍分開，使腹肌松弛，囑患者張口緩慢做腹式呼吸。
·醫(yī)師應(yīng)位于患者右側(cè)，面對患者，前臂應(yīng)與腹部表面在同一水平。動作輕柔，由淺入深，先從健康部位開始，逐漸移向病痛區(qū)。
·一般自左下腹部開始逆時針方向順序對腹部各區(qū)仔細進行觸診。
（二）觸診內(nèi)容
1.腹壁緊張度
·全腹緊張度增加
①急性彌漫性腹膜炎，呈板狀強直。
②結(jié)核性腹膜炎時，呈面團感或揉面感。
·局部腹壁緊張
①急性胰腺炎出現(xiàn)上腹或左上腹壁緊張
②急性膽囊炎可出現(xiàn)右上腹壁緊張
③急性闌尾炎常出現(xiàn)右下腹壁緊張
2.壓痛及反跳痛
檢查方法：
·觸診時，由淺入深進行按壓，如發(fā)生疼痛，稱為壓痛。
·在檢查到壓痛后，手指稍停片刻，使壓痛感趨于穩(wěn)定，然后將手突然抬起，此時如患者感覺腹痛驟然加劇，并有痛苦表情，稱為反跳痛。
·腹壁緊張、壓痛、反跳痛，稱為腹膜刺激征，是急性腹膜炎的重要體征。
固定的壓痛點：（重要?。?span lang="EN-US">
①闌尾點，又稱麥?zhǔn)宵c，位于右髂前上棘與臍連線中外l／3交界處，闌尾病變時此處有壓痛；
②膽囊點，位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處，膽囊病變時此處有明顯壓痛。
3.腹內(nèi)器官觸診
?。?span lang="EN-US">1）肝臟觸診
·檢查時患者取仰臥位，雙腿屈曲，
·醫(yī)師位于患者右側(cè)，將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，以食指前端的橈側(cè)或食指與中指指端對著肋緣，
·自髂前上棘連線水平、右側(cè)腹直肌外側(cè)開始自下而上，逐漸向右季肋緣移動。
·囑患者做慢而深的腹式呼吸運動，
·呼氣時，腹壁下陷，觸診手應(yīng)及時向腹深部按壓，
·吸氣時，右手在繼續(xù)施壓中隨腹壁隆起抬高，但上抬速度要慢于腹壁的隆起，并向季肋緣方向觸探肝緣。
肝觸診內(nèi)容
1）大小：測量右鎖骨中線肋下緣至肝下緣垂直距離，并注明以叩診法叩出的肝上界位置。
·肝臟下移見于：腹壁松弛、內(nèi)臟下垂、肺氣腫、右側(cè)大量胸腔積液等。
·彌漫性肝腫大見于：肝炎、脂肪肝、肝淤血早期、肝硬化、白血病、血吸蟲病等；
·局限性肝腫大見于：肝膿腫、肝囊腫（包括肝包蟲病）、肝腫瘤等。
·肝臟縮小見于：急性和亞急性肝壞死、晚期肝硬化。
肝觸診（重要！）
2）質(zhì)地：（三級）質(zhì)軟、質(zhì)韌和質(zhì)硬。
·正常肝臟質(zhì)軟，如觸口唇；
·急性肝炎及脂肪肝時質(zhì)地稍韌；慢性肝炎質(zhì)韌，如觸鼻尖；
·肝硬化質(zhì)硬，肝癌質(zhì)地最硬，如觸前額。
·肝膿腫或囊腫有積液時呈囊性感，大而淺者可能觸到波動感。
3）表面形態(tài)及邊緣：
·肝炎、脂肪肝、肝淤血表面光滑，邊緣圓鈍；
·肝硬化表面不光滑，呈結(jié)節(jié)狀，邊緣不整齊且較?。?span lang="EN-US">
·肝癌、多囊肝表面不光滑，呈不均勻的粗大結(jié)節(jié)狀，邊緣厚薄也不一致；
·巨塊型肝癌、肝膿腫及肝包蟲病表面呈大塊狀隆起。
肝觸診
4）壓痛（重要）：
·脂肪肝無壓痛。
·肝硬化無壓痛。
·肝淤血有壓痛。
·急性肝炎有壓痛。
·慢性肝炎壓痛較輕。
·肝癌壓痛明顯。
肝觸診小結(jié)
項目 | 大小 | 質(zhì)地 | 表面 | 邊緣 | 壓痛 |
急性肝炎 | 輕度腫大 | 質(zhì)稍韌 | 光滑 | 鈍 | 有 |
慢性肝炎 | 明顯腫大 | 質(zhì)韌 | | | 輕 |
肝硬化 | 早期腫大 | 質(zhì)硬 | 結(jié)節(jié) | 薄 | 無 |
肝癌 | 腫大 | 堅硬 | 結(jié)節(jié) | 不整 | 明顯 |
脂肪肝 | 腫大 | 質(zhì)軟 | 光滑 | 鈍 | 無 |
肝淤血 | 明顯腫大 | 質(zhì)韌 | 光滑 | 圓鈍 | 有 |
膽觸診
?。?span lang="EN-US">2）膽囊觸診
·正常膽囊不能觸及。
·急性膽囊炎， 呈囊性感，有明顯壓痛；
·壺腹周圍癌，呈囊性感而無壓痛；
·膽囊結(jié)石或膽囊癌，有實體感。
膽囊觸痛檢查法：
·醫(yī)師將左手掌平放于患者右肋下部，
·先以左手拇指指腹用適度壓力勾壓右肋下部膽囊點處，然后囑患者緩慢深吸氣。
·在深吸氣時發(fā)炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏氣，為墨菲征陽性，又稱膽囊觸痛征。
·見于急性膽囊炎。
·當(dāng)胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致阻塞，出現(xiàn)黃疸進行性加深，膽囊顯著腫大，但無壓痛，稱為庫瓦西耶征陽性，又稱無痛性膽囊增大征陽性。
·當(dāng)膽總管結(jié)石導(dǎo)致阻塞，因膽囊常有慢性炎癥，囊壁因纖維化而皺縮，且與周圍組織粘連而失去移動性，雖然黃疸明顯，但膽囊常不腫大。
脾臟觸診
檢查方法：
·可囑患者改換右側(cè)臥位，患者右下肢伸直，左下肢屈髖、屈膝，用雙手觸診。
脾臟觸診
臨床上常將脾腫大分為三度（重要！）：
深吸氣時
·輕度腫大：脾臟在肋下不超過
·中度腫大：超過
·高度腫大：超過臍水平線或前正中線。
·輕度脾腫大：慢性肝炎、粟粒性肺結(jié)核、傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥和急性瘧疾，一般質(zhì)地較柔軟；
·中度脾腫大：肝硬化、慢性溶血性黃疸、慢性淋巴細胞性白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、瘧疾后遺癥及淋巴瘤，一般質(zhì)地較硬；
·高度脾腫大，表面光滑者：慢性粒細胞性白血病、慢性瘧疾和骨髓纖維化癥；高度脾腫大，表面不平而有結(jié)節(jié)者：淋巴瘤。
腎臟觸診
·雙手觸診法。
·當(dāng)腎臟和尿路疾病，壓痛點：
①季肋點：在第10肋骨前端；
②上輸尿管點：在臍水平線上腹直肌外緣；
③中輸尿管點：在兩側(cè)髂前上棘水平腹直肌外緣，相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處（入骨盆腔處）；
④肋脊點：在背部脊柱與第12肋所成的夾角頂點，又稱肋脊角；
⑤肋腰點：在第12肋與腰肌外緣的夾角頂點，又稱肋腰點。
·季肋點壓痛亦提示腎臟病變。
·輸尿管有結(jié)石、化膿性或結(jié)核性炎癥時，在上或中輸尿管點出現(xiàn)壓痛。
·肋脊點和肋腰點是腎盂腎炎、腎結(jié)核或腎膿腫等常出現(xiàn)壓痛部位。
·如炎癥深隱于腎實質(zhì)內(nèi)，可無壓痛而僅有叩擊痛。
四、叩診（肝）
·以叩診定肝上下界時，沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)往下叩向腹部，當(dāng)清音轉(zhuǎn)為濁音時，即為肝上界。
·再往下輕叩，由濁音轉(zhuǎn)為實音再由實音轉(zhuǎn)為鼓音處，即為肝下界。
·定肝下界時，也可由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或前正中線向上叩，當(dāng)鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是。
正常肝界
·肝上界在右鎖骨中線上第5肋間。
·下界位于右季肋下緣。
·右鎖骨中線上肝濁音區(qū)上下徑之間的距離約為9～11cm；
·在右腋中線上肝上界在第7肋間。
·下界相當(dāng)于第10肋骨水平。
·在右肩胛線上，肝上界為第l0肋間。
肝界改變
·肝濁音界向上移位見于：右肺不張、右肺纖維化、氣腹及鼓腸等
·肝濁音界向下移位見于：肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。
·肝濁音界擴大見于：肝炎、肝膿腫、肝淤血、肝癌和多囊肝等；
·肝濁音界縮小見于：急性肝壞死、晚期肝硬化和胃腸脹氣等；
·肝濁音界消失代之以鼓音者，是急性胃腸穿孔的征象，亦可見于人工氣腹等。
（二）脾臟叩診
·正常脾濁音區(qū)在該線上第9～11肋間，寬約4～7cm，前方不超過腋前線。
·擴大見于：脾腫大。
·縮小或消失見于：左側(cè)氣胸、胃擴張及鼓腸等。
?。ㄈ┌螂走翟\
·在恥骨聯(lián)合上方進行叩診。
·膀胱充盈時，恥骨上方叩出圓形濁音區(qū)。
·腹水時，恥骨上方叩診可呈濁音區(qū)，但此區(qū)的弧形上緣凹向臍部。
·膀胱脹大的濁音區(qū)弧形上緣凸向臍部。
?。ㄋ模└顾臋z查（重要）
·檢查方法：仰臥位時叩診腹中部呈鼓音，腹部兩側(cè)呈濁音；在患者側(cè)臥位時，液體隨之流動，叩診上側(cè)腹部轉(zhuǎn)為鼓音，下側(cè)腹部呈濁音。
·當(dāng)腹腔內(nèi)有較多游離液體（在l000ml以上）時，因體位不同而出現(xiàn)腹部叩診濁音區(qū)變動的現(xiàn)象，稱移動性濁音。
五、聽診
（一）腸鳴音
·正常大約每分鐘4～5次，在臍部聽得最清楚。
·腸鳴音頻繁：腸鳴音>10次/分鐘，但音調(diào)不特別高亢。見于服瀉藥后、急性腸炎或胃腸道大出血。
·腸鳴音亢進：腸鳴音次數(shù)多，且呈響亮、高亢的金屬音，見于機械性腸梗阻。
·腸鳴音減弱：腸鳴音明顯少于正常，或3～5分鐘以上才聽到一次，見于老年性便秘、電解質(zhì)紊亂（低血鉀）及胃腸動力低下等。
·腸鳴音消失：持續(xù)聽診3～5分鐘未聞及腸鳴音，見于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻。
?。ǘ┱袼?span lang="EN-US">
檢查方法：
·患者仰臥，醫(yī)師用稍彎曲的手指以沖擊觸診法連續(xù)迅速沖擊患者上腹部，如聽到胃內(nèi)液體與氣體相撞擊的聲音，稱為振水音。
·用雙手左右搖晃患者上腹部以聞及振水音。
·空腹或餐后6～8小時以上出現(xiàn)振水音，則提示胃內(nèi)有液體潴留，見于胃擴張、幽門梗阻及胃液分泌過多等。
練習(xí)題：
1.仰臥位時，前腹壁與胸骨下端到恥骨聯(lián)合的連線大致在同一水平面上，稱為
A.腹部平坦
B.腹部飽滿
C.腹部膨隆
D.腹部低平
E.腹部凹陷
2.下列哪項不是腹水的表現(xiàn)
A.蛙狀腹
B.移動性濁音
C.波動感
D.震水音
E.直立時下腹飽滿
A.Murphy陽性
B.麥?zhǔn)宵c壓痛
C.Courvoisier陽性
D.Courvoisier陰性
E.板狀腹
3.胰頭癌引起梗阻性黃疸，可見
4.急性膽囊炎，可見
細目十一：肛門、脊柱與四肢檢查
大綱
1.肛門、直腸視診及指診檢查的內(nèi)容
2.脊柱常用檢查法及臨床意義
3.四肢、關(guān)節(jié)檢查內(nèi)容和臨床意義
肛門和直腸檢查
一、視診
·正常肛門周圍皮膚顏色較深，皺襞呈放射狀。
·注意觀察下列改變：肛門閉鎖、肛門外傷與感染、肛裂、痔、肛門瘺和直腸脫垂。
二、觸診
·對肛門或直腸的觸診稱為肛門指診或直腸指診。
·不僅對肛門直腸的疾病有重要診斷價值，對診斷盆腔疾病如闌尾炎、髂窩膿腫、前列腺與精囊病變、子宮及輸卵管病變等，也是不可缺少的一項診斷方法。
三、觸診－直腸指診臨床意義：
·有劇烈觸痛見于肛裂與感染。
·觸痛并有波動感見于肛門、直腸周圍膿腫。
·觸及柔軟光滑而有彈性包塊見于直腸息肉。
·觸及質(zhì)地堅硬、表面凹凸不平的包塊應(yīng)考慮直腸癌。
·指診后指套帶有黏液、膿液或血液，說明存在炎癥并有組織破壞。
細目十二：脊柱與四肢檢查
一、脊柱檢查
?。ㄒ唬┘怪鶑澢?span lang="EN-US">
1.檢查法
·檢查時患者取直立位或坐位。
·先從側(cè)面觀察脊柱有無過度的前凸與后凸。
·再從后面觀察脊柱有無側(cè)彎。
·然后進一步用手指沿脊柱棘突以適當(dāng)?shù)膲毫纳舷蛳聞潐?，劃壓后的皮膚出現(xiàn)兩條紅色充血線，以此線為標(biāo)準(zhǔn)，觀察脊柱有無側(cè)彎。
臨床意義
2.生理彎曲度
·頸段稍向前凸。
·胸段稍向后凸。
·腰段明顯向前凸。
·骶段明顯向后凸。
3.病理性變形
常見有脊柱后凸、脊柱前凸和脊柱側(cè)凸。
?。ǘ┘怪顒佣?span lang="EN-US">
1.檢查法
·檢查頸段活動時，醫(yī)師用手固定患者的雙肩，以頭部正直為中立位，讓患者最大限度地做前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動作。
·檢查腰段活動度時，患者取立位，髖、膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)師用兩手固定其骨盆，讓患者最大限度地做前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動作，觀察其活動范圍。
?。ㄈ┘怪鶋和磁c叩擊痛
1.脊柱壓痛
·患者取端坐位，身體稍向前傾，醫(yī)師用右手拇指自上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉。
2.脊柱叩擊痛
①直接叩診法：患者取坐位，醫(yī)師用手指或叩診錘直接叩擊各個脊柱棘突，了解患者是否有叩擊痛。多用于檢查胸、腰段。
②間接叩診法：患者取坐位，醫(yī)師將左手掌置于患者頭頂部，右手半握拳，以小魚際肌部位叩擊左手背，了解患者的脊柱是否有疼痛。
二、四肢與關(guān)節(jié)檢查
（一）形態(tài)異常
1.匙狀甲常見于：缺鐵性貧血
2.杵狀指（趾）常見于：
①呼吸系統(tǒng)疾?。喝缰夤軘U張、支氣管肺癌、慢性肺膿腫、膿胸等。
②某些心血管疾?。喝绨l(fā)紺型先天性心臟病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等。
3.指關(guān)節(jié)變形 以梭形關(guān)節(jié)最常見。
4.膝內(nèi)翻、膝外翻 膝內(nèi)翻稱為“
5.膝關(guān)節(jié)變形
?。?span lang="EN-US">1）關(guān)節(jié)炎 如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動期。
?。?span lang="EN-US">2）關(guān)節(jié)積液浮髕試驗陽性，見于各種原因引起的膝關(guān)節(jié)腔大量積液。如壓下時髕骨與關(guān)節(jié)面的碰觸感如同觸及絨墊的柔軟感，多見于結(jié)核性關(guān)節(jié)炎引起的膝關(guān)節(jié)積液。
6.足內(nèi)翻、足外翻 : 多見于先天畸形、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。
7.肢端肥大癥見于：青春期發(fā)育成熟后，腺垂體功能亢進肢端肥大癥。
細目十三：神經(jīng)系統(tǒng)檢查（重要）
大綱
1.中樞性與周圍性面神經(jīng)麻痹的鑒別
2.臨床常見感覺障礙的類型
3.運動功能檢查及臨床意義
4.中樞性與周圍性癱瘓的鑒別
5.常用神經(jīng)反射檢查法、內(nèi)容和臨床意義
一、中樞型和周圍型面神經(jīng)麻痹鑒別點
| 受損部位 | 面部表現(xiàn) | 病因 | 口角 |
中樞性 | 核上組織 | 病灶對側(cè)顏面下部肌肉麻痹 | 腦血管病變、腦腫瘤和腦炎 | 歪向病灶側(cè) |
周圍性 | 面神經(jīng)核或面神經(jīng) | 病灶同側(cè)全部面肌癱瘓 | 受寒、耳部或腦膜感染、神經(jīng)纖維瘤 | 歪向病灶對側(cè) |
二、感覺功能檢查
感覺障礙分型 ：
?。?span lang="EN-US">1）末梢型：肢體遠端對稱性完全性感覺缺失。
?。?span lang="EN-US">2）神經(jīng)根型：疼痛較劇烈伴有放射痛或麻木感。
?。?span lang="EN-US">3）脊髓型：橫貫型：病變平面以下各種感覺均缺失。
半橫貫型：同側(cè)病變平面以下深感覺喪失及痙攣性癱瘓；對側(cè)痛、溫覺喪失。
（4）內(nèi)囊型：對側(cè)半身感覺障礙、偏癱、同向偏盲（三偏征）。
（5）腦干型：分離性感覺障礙 /交叉性偏身感覺障礙。
（6）皮質(zhì)型：上肢或下肢感覺障礙，并有復(fù)合感覺障礙。
三、運動功能檢查
（一）隨意運動
肌力分為0～5級。
·0級：無肢體活動，也無肌肉收縮，為完全性癱瘓。
·l級：可見肌肉收縮，但無肢體活動。
·2級：肢體能在床面上做水平移動，但不能抬起。
·3級：肢體能抬離床面，但不能抵抗阻力。
·4級：能做抵抗阻力的動作，但較正常差。
·5級：正常肌力。
2.臨床意義
·根據(jù)病損程度不同，分為完全性癱瘓（0級）和不完全性癱瘓；
·根據(jù)病變部位不同，分為中樞性癱瘓和周圍性癱瘓（或稱上運動神經(jīng)元癱瘓和下運動神經(jīng)元癱瘓）；
·按肌張力的高低分為痙攣性癱瘓和松弛性癱瘓；
·按癱瘓的形式不同，又分為單癱、偏癱、截癱、四肢癱、交叉癱等。
?。?span lang="EN-US">1）中樞性癱瘓
·病變在上運動神經(jīng)元（包括中央前回、皮質(zhì)核束和皮質(zhì)脊髓束）。
·正常時，高位中樞的下行纖維對下運動神經(jīng)元有控制作用。
·上運動神經(jīng)受損時，解除了對下運動神經(jīng)元的控制，使下運動神經(jīng)元的興奮性增高，因而出現(xiàn)反射亢進、肌張力過高、病理反射陽性。
?。?span lang="EN-US">2）周圍性癱瘓
·病灶在下運動神經(jīng)元（包括脊髓前角細胞及其周圍神經(jīng)、腦神經(jīng)核及其神經(jīng)纖維）。
·因神經(jīng)反射遭到破壞，故癱瘓肌肉張力過低，深反射減弱或缺失，無病理反射，肌萎縮較明顯。
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1.檢查法 持患者完全放松的肢體以不同的速度和幅度對各個關(guān)節(jié)做被動運動，醫(yī)師所感到的阻力的大小就是肌張力的強度。
2.臨床意義
（1）張力過低或缺失 見于周圍神經(jīng)、脊髓灰質(zhì)前角及小腦病變。
?。?span lang="EN-US">2）張力過高 折刀樣張力過高見于錐體束損害，鉛管樣肌張力過高見于錐體外系損害。
（三）不隨意運動（重要）
1.震顫
·靜止性震顫見于帕金森病。
·動作性震顫見于小腦病變。
·撲翼樣震顫見于肝性腦病。
2.舞蹈癥 多見于兒童腦細胞病變。
3.手足搐搦 見于低鈣血癥和堿中毒。
（四）共濟運動
1.檢查法 有指鼻試驗、對指試驗、輪替動作、跟－膝－脛試驗等。
2.臨床意義 正常人動作協(xié)調(diào)，穩(wěn)準(zhǔn)，如動作笨拙和不協(xié)調(diào)時，稱為共濟失調(diào)。
·按病損部位分為小腦性、感覺性及前庭性共濟失調(diào)。
四、神經(jīng)反射檢查（最重要！）
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1.角膜反射
（1）檢查法 醫(yī)師用細棉絮輕觸患者角膜外緣。
（2）臨床意義
①如直接角膜反射存在，間接角膜反射消失，為受刺激對側(cè)的面神經(jīng)癱瘓。
②如直接角膜反射消失，間接角膜反射存在，為受刺激側(cè)的面神經(jīng)癱瘓。
③若直接、間接角膜反射均消失為受刺激側(cè)三叉神經(jīng)病變，深昏迷患者角膜反射也消失。
2.腹壁反射
?。?span lang="EN-US">1）檢查法 患者仰臥，兩下肢屈曲，腹壁放松，然后用叩診錘柄部末端鈍尖部迅速從外向內(nèi)分別輕劃兩側(cè)上、中、下腹部皮膚。
（2）臨床意義
①上腹壁或中腹壁或下腹壁反射減弱或消失分別見于同側(cè)胸髓7～8節(jié)、胸9～10節(jié)、胸11～12節(jié)病損。
②一側(cè)上中下腹壁反射同時消失見于一側(cè)錐體束病損。
③雙側(cè)上中下腹壁反射均消失見于昏迷和急性腹膜炎患者。
3.提睪反射
（1）檢查法 患者仰臥，雙下肢伸直，用叩診錘柄部末端鈍尖部從下到上分別輕劃兩側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚。健康人可出現(xiàn)同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。
（2）臨床意義
①雙側(cè)反射減弱或消失見于腰髓l～2節(jié)病損。
②一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害。
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?。?span lang="EN-US">1）肱二頭肌反射
醫(yī)師以左手托扶患者屈曲的肘部，將拇指置于肱二頭肌肌腱上，右手用叩診錘叩擊左手拇指指甲，正常時出現(xiàn)肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。
反射中樞在頸髓5～6節(jié)。
?。?span lang="EN-US">2）肱三頭肌反射
患者半屈肘關(guān)節(jié)，上臂稍外展，醫(yī)師左手托扶患者肘部，右手用叩診錘直接叩擊尺骨鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱附著處，正常時肱三頭肌收縮，出現(xiàn)前臂伸展。
反射中樞為頸髓7～8節(jié)。
?。?span lang="EN-US">3）橈骨骨膜反射
醫(yī)師左手托扶患者腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，用叩診錘輕叩橈骨莖突，正常時肱橈肌收縮，出現(xiàn)屈肘和前臂旋前。
反射中樞在頸髓5～6節(jié)。
（4）膝反射
坐位檢查時，小腿完全松弛下垂，仰臥位檢
反射中樞在腰髓2～4節(jié)。
（5）踝反射
患者仰臥，下肢外旋外展，髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，醫(yī)師左手將患者足部背屈成直角，右手用叩診錘叩擊跟腱，正常為腓腸肌收縮，出現(xiàn)足向跖面屈曲。
反射中樞在骶髓1～2節(jié)。
2.臨床意義
①深反射減弱或消失 多為器質(zhì)性病變，是相應(yīng)脊髓節(jié)段或所屬脊神經(jīng)的病變，常見于末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、脊髓灰質(zhì)炎、腦或脊髓休克狀態(tài)等。
②深反射亢進 見于錐體束的病變，如急性腦血管病、急性脊髓炎休克期過后等。
（三）病理反射
1.檢查法
（1）巴賓斯基征：患者仰臥，髖、膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)師以手持患者踝部，用叩診錘柄部末端的鈍尖部在足底外側(cè)從后向前快速輕劃至小趾跟部，再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常出現(xiàn)足趾向跖面屈曲，稱巴賓斯基征陰性。如出現(xiàn)拇趾背屈，其余四趾呈扇形分開，稱巴賓斯基征陽性。
（2）奧本海姆征：醫(yī)師用拇指和食指沿患者脛骨前緣用力由上而下滑壓，陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。
?。?span lang="EN-US">3）戈登征 醫(yī)師用手以適當(dāng)?shù)牧α课针枘c肌，陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。
（4）查多克征 醫(yī)師用叩診錘柄部末端鈍尖部在患者外踝下方由后向前輕劃至跖趾關(guān)節(jié)處止，陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。
?。?span lang="EN-US">5）霍夫曼征 醫(yī)師用左手托住患者的腕部，用右手食指和中指夾持患者中指，稍向上提，使腕部處于輕度過伸位，用拇指快速彈刮患者中指指甲，如引起其余四指輕度掌屈反應(yīng)為陽性。
（6）肌陣攣 肌陣攣分為髕陣攣和踝陣攣。
①髕陣攣：患者仰臥，下肢伸直，醫(yī)師用拇指與食指掐住髕骨上緣，用力向下快速推動數(shù)次，保持一定的推力，陽性反應(yīng)為股四頭肌節(jié)律性收縮使髕骨上下運動。
②踝陣攣：患者仰臥，醫(yī)師用左手托住胭窩，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，右手緊貼患者腳掌，用力使踝關(guān)節(jié)過伸，陽性表現(xiàn)為該足呈有節(jié)律性持續(xù)的屈伸。
2.臨床意義
·病理征見于錐體束病變，其中巴賓斯基征意義最大，也較易引出。
·霍夫曼征多見于頸髓病變。
（四）腦膜刺激征
1.檢查法
?。?span lang="EN-US">1）頸強直 患者去枕仰臥，下肢伸直，醫(yī)師左手托其枕部做被動屈頸動作，正常時下頦可貼近前胸，如下頦不能貼近前胸且醫(yī)師感到有抵抗感，患者感頸后疼痛時為陽性。
?。?span lang="EN-US">2）凱爾尼格征（Kernig sign） 患者去枕仰臥，一腿伸直，醫(yī)師將另一下肢先屈髖、屈膝成直角，然后抬小腿伸直其膝部，正常人膝關(guān)節(jié)可伸達l35°以上。如小于l35°時就出現(xiàn)抵抗，且伴有疼痛及屈肌痙攣時為陽性。以同樣的方法再檢查另一側(cè)。
?。?span lang="EN-US">3）布魯津斯基征（Brudzinski sign） 患者去枕仰臥，雙下肢自然伸直，醫(yī)師左手托患者枕部，右手置于患者胸前，使頸部移動前屈，如兩膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)反射性屈曲為陽性。以同樣的方法檢查另一側(cè)。
2.臨床意義
·腦膜刺激征見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液壓力增高等。
·頸強直也可見于頸椎病、頸部肌肉病變。
·凱爾尼格征也可見于坐骨神經(jīng)痛、腰骶神經(jīng)根炎等
?。ㄎ澹├裾?span lang="EN-US">
1.檢查法 患者仰臥，兩下肢伸直，醫(yī)師一手壓在一側(cè)膝關(guān)節(jié)上，使下肢保持伸直，另一手將下肢抬起，正?？商Ц?span lang="EN-US">70°以上。如不到30°即出現(xiàn)由上而下的放射性疼痛為陽性。
2.臨床意義 見于坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出或腰骶神經(jīng)根炎等。
練習(xí)題：
1.中樞性癱瘓的特點是：
A.肌張力降低
B.腱反射減弱
C.淺反射消失
D.不出現(xiàn)病理反射
E.肌張力增強
『正確答案』E
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