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細目一：概　述

　　乳房的前兩個淋巴回流途徑：
　　1.乳房約75%淋巴液沿胸大肌外側緣淋巴管流至腋窩淋巴結，繼而流向鎖骨上淋巴結。但一部分乳房上部的淋巴液可不經(jīng)腋窩而直接經(jīng)穿過胸大肌的淋巴管流向鎖骨下淋巴結。通過鎖骨下淋巴結后，淋巴液繼續(xù)流向鎖骨上淋巴結；
　　2.一部分（約25%）乳房內側和中央?yún)^(qū)的淋巴液通過肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結（主要在第二、第三肋間，沿胸廓內動、靜脈分布），繼而流至鎖骨上淋巴結。
　　

細目二：乳房檢查（略）

細目三：急性乳腺炎

　　急性乳腺炎大多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后哺乳期的最初3～4周內，尤其以初產(chǎn)婦為多見。
　　【病因病理】
　　1.西醫(yī)病因病理：本病的發(fā)病原因主要有乳汁淤積和細菌入侵兩個方面。致病菌以金黃色葡萄球菌為主。
　　2.中醫(yī)病因病機：要記住四分類：肝氣郁結、乳汁瘀積、胃熱壅盛、邪毒外侵。其中要注意乳汁瘀積是最常見的病因。
　　【臨床表現(xiàn)】
　　1.主要癥狀：產(chǎn)后哺乳期的最初3～4周內突發(fā)乳房腫脹疼痛，伴有高熱。
　　2.主要體征：患乳結塊明顯，皮膚紅熱水腫，觸痛顯著，拒按。膿已成時，腫塊變軟，按之有波動感。
　　3.血常規(guī)檢查：白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯增高。
　　【鑒別診斷】
　　1.炎性乳癌：患部輕觸痛，無明顯腫塊可捫及，全身炎癥反應較輕；血液白細胞計數(shù)及中性粒細胞無明顯升高；抗炎治療無效。
　　2.乳腺導管擴張癥：本病與急性乳腺炎的鑒別主要有3點：①抗炎治療無效；②乳腺導管造影顯示乳腺導管擴張；③乳頭或乳暈下觸到增粗的導管。
　　【治療】
　　1.西醫(yī)治療
　?。?span lang="EN-US">1）本病早期，宜用含有100萬U青霉素的等滲鹽水20ml注射在炎性結塊四周，能促使早期炎癥灶消散。
　?。?span lang="EN-US">2）首選青霉素。
　　2.中醫(yī)治療
　?。?span lang="EN-US">1）內治
　　①肝胃郁熱證
　　治法：疏肝清胃，通乳散結。
　　方藥：瓜蔞牛蒡湯加減。
　　【習題】
　　女性患者，23歲。產(chǎn)后23天，左乳房腫痛，伴發(fā)熱惡寒，口干，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)。查體：左乳外上象限可捫及一硬塊，皮膚微紅壓痛。診斷為急性乳腺炎，治療應首選青霉素加
　　A.瓜蔞牛蒡湯
　　B.黃連清解湯
　　C.四妙散
　　D.黃連解毒湯
　　E.仙方活命飲
　　【答疑編號921170101】
　　答案：A
　　②熱毒熾盛證
　　治法：清熱解毒，托里透膿。
　　方藥：瓜蔞牛蒡湯合透膿散
　　③正虛毒戀證
　　治法：益氣活營養(yǎng)血，清熱托毒。
　　方法：托里消毒散加減。
　?。?span lang="EN-US">2）外治
　　①敷貼法 ：a芒硝b.金黃散、玉露散
　　②祛腐生肌法：切開排膿或自潰后膿腐較多者，用九一丹、五五丹；待膿腐已凈時，改用生肌玉紅膏、生肌膏等外用。
　　【習題】
　　患者，女，25歲?；技毙匀橄傺?span lang="EN-US">6天，局部紅腫灼熱，疼痛劇烈，伴有發(fā)熱。外治應首選
　　A.金黃膏
　　B.七三丹
　　C.黑虎丹
　　D.五五丹
　　E.桃花散
　　【答疑編號921170102】
　　答案：A
　　

細目四：乳腺囊性增生病

　　【臨床表現(xiàn)】
　　1.主要癥狀：乳房腫塊和周期性疼痛。
　　2.主要體征：乳房內可捫及多個形態(tài)不規(guī)則的腫塊，多呈片塊狀，各邊界不甚清楚，與皮膚與深部組織無粘連，推之能活動，多有壓痛。
　　【診斷與鑒別診斷】 了解臨床表現(xiàn)即可
　　【治療】
　?。?span lang="EN-US">1）肝郁氣滯證
　　治法：疏肝理氣，散結止痛。
　　方藥：逍遙散加減。
　　【習題】
　　乳腺囊性增生病用逍遙散加味治療，其證型是
　　A.肝郁氣滯
　　B.痰瘀凝結
　　C.氣滯血瘀
　　D.沖任失調
　　E.肝脾不和
　　【答疑編號921170103】
　　答案：A
　?。?span lang="EN-US">2）痰瘀凝結證
　　治法：活血化瘀，軟堅祛痰。
　　方藥：失笑散合開郁散加減。
　　【習題】
　　首選用于治療乳腺增生病痰瘀凝結證的方劑是
　　A.逍遙散加減
　　B.柴胡疏肝散
　　C.血府逐瘀湯
　　D.失笑散合開郁散
　　E.桃紅四物湯合失笑散
　　【答疑編號921170104】
　　答案：D
　?。?span lang="EN-US">3）氣滯血瘀證
　　治法：行氣活血，散瘀止痛。
　　方藥：桃紅四物湯合失笑散加減。
　　【習題】
　　患者兩側乳房有邊界不清的堅實腫塊，其大小與月經(jīng)周期無明顯關系，乳房疼痛輕微，舌邊有瘀斑，苔薄白，脈細澀。其治法是
　　A.調理沖任，溫陽化痰
　　B.疏肝解郁，化痰散結
　　C.行氣活血，散瘀止痛
　　D.疏肝清胃，通乳散結
　　E.清熱解毒，通乳透膿
　　【答疑編號921170105】
　　答案：C
　?。?span lang="EN-US">4）沖任失調證
　　治法：調理沖任，溫陽化痰，活血散結。
　　方藥：二仙湯加減。
　　【習題】
　　患者，女，33歲?；既橄僭錾。p乳房結節(jié)月經(jīng)前增大，面色少華，心煩易怒，月經(jīng)量少、色淡，舌淡紅苔薄白，脈弦細。其證型是
　　A.肝郁氣滯
　　B.肝胃不和
　　C.痰瘀凝結
　　D.氣滯痰凝
　　E.沖任失調
　　【答疑編號921170106】
　　答案：E
　　

細目五：乳房纖維腺瘤

　　【臨床表現(xiàn)】
　　1.癥狀：乳房腫塊：腫塊多發(fā)生于乳房外上象限，約75%為單發(fā)。
　　2.體征：乳房內可捫及單個或多個圓形或卵圓形腫塊，質地堅韌，表面光滑，邊緣清楚，無粘連，極易推動。
　　【習題】
　　患者32歲，右乳房發(fā)現(xiàn)腫塊1年，無疼痛。查體：右乳外下象限可捫及2.5cm×1.5cm大小腫塊，形如雞卵，表面光滑，活動度好。應首先考慮的是
　　A.乳腺癌
　　B.乳房結核
　　C.乳腺增生病
　　D.乳腺纖維瘤
　　E.乳腺導管內乳頭狀瘤
　 【答疑編號921170107】
　　答案：D
　　【治療】
　　根治本病的方法是行手術切除。
　　

細目六：乳腺癌

　　【病理】
　?。?span lang="EN-US">1）浸潤性癌又稱炎性乳腺癌：一種特殊類型的乳腺癌，多發(fā)生于年青女性，惡性程度較高。癌細胞分化程度較差，細胞異型性增大，彌漫浸潤性生長，早期可廣泛的浸潤淋巴網(wǎng)和淋巴管，致使淋巴管阻塞，伴有炎癥性反應。臨床上可出現(xiàn)急性乳房炎性癥狀，患側上肢淋巴管水腫，或發(fā)生遠處轉移，彌漫型常見于分娩后哺乳期女性，常被誤診為急性乳房炎。
　?。?span lang="EN-US">2）導管癌：不太常見，起源于中小乳管（小葉外導管）。切片鏡下可見到很多的增生狀乳管樣組織，管腔內充滿癌細胞，而中心部分癌細胞可發(fā)生壞死。在切片上，從切斷面管腔內擠出的壞死癌細胞似粉刺內部擠出的油膩物，因此又稱之為“粉刺癌”，該型惡性程度轉移時間較晚。而在臨床上乳腺囊性增生病、擴張的導管上皮細胞增生（Ш級）應列為非浸潤型導管癌。
　?。?span lang="EN-US">3）濕疹樣癌又稱Paget病：在病程上與乳頭狀癌的區(qū)別在于它起源于乳頭內的大導管，癌細胞呈空泡狀，在乳頭，乳暈的表皮深層浸潤發(fā)展，惡性程度低，淋巴轉移較晚。它的臨床特點，在乳頭，乳暈部有濕疹樣病變。皮膚潮紅，皮厚，表面有鱗屑，痂皮或滲出，往往按濕疹治療無效，僅是晚期在乳暈下觸及腫塊，所以臨床上必須要有足夠的鑒別理念。
　　【臨床診斷】
　　1.乳房內包塊：以無疼痛、單發(fā)包塊、質地硬、表面不光滑、與周圍組織粘連、界限不清、不易推動、無自覺癥狀為特點就診。包塊發(fā)生的部位多為乳房的外上象限。
　　2.局部皮膚改變：主要2個特點：凹陷性酒窩征；橘皮樣改變。
　　3.特殊類型的乳腺癌
　　炎性乳癌多半發(fā)生于年輕女性，特別是妊娠期和哺乳期。這種乳癌發(fā)展的非常快，可在較短的時間內侵犯整個乳房，皮膚出現(xiàn)充血水腫、發(fā)熱，狀如急性炎癥表現(xiàn)，整個乳房高度腫脹，質地堅硬，無明顯的局限性包塊。同時炎性乳癌轉移比較早而廣泛，有時對側乳房也可受侵犯，預后較差。
　　【習題】
　　患者52歲，右乳房發(fā)現(xiàn)腫塊3個月。查體：右乳頭抬高，右乳外上象限可捫及一個2cm×2.5cm大小腫塊，質硬，表面不平，邊界不清，皮膚橘皮樣變。應首先考慮的是
　　A.乳腺癌
　　B.乳房結核
　　C.乳腺增生病
　　D.乳管擴張癥
　　E.乳腺纖維瘤
　 【答疑編號921170108】
　　答案：A
　　【診斷】
　　1.體格檢查
　　觸診：乳房的觸診一般應在月經(jīng)期后進行檢查，乳房觸診檢查的順序是內上，外上，外下，內下四個象限及乳暈區(qū)域的方法。
　　2.輔助檢查
　?。?span lang="EN-US">1）乳腺癌X線照片法的特征：微細而致密的鈣化點，癌塊多為不規(guī)則或分葉狀，中心密度較高，邊緣不規(guī)則，毛刺。
　?。?span lang="EN-US">2）B超檢查：現(xiàn)已成為臨床診斷乳腺癌的首選檢查方法。
　　【臨床分期】
　　國際抗癌協(xié)會建議用T（原發(fā)癌腫）、N（局部淋巴轉移）、M（遠處轉移）的分類方法，來表達乳癌的分期。
　　T₁：癌腫直徑小于2cm，乳房皮膚正常。
　　T₂：癌腫直徑2～5cm，與皮膚無粘連，與胸大肌無固定。
　　T₃：癌腫5cm以上，癌腫可與胸大肌固定。
　　T₄：癌腫已與胸大肌固定，形成潰瘍，局部皮膚紅腫，且呈皮膚結節(jié)。
　　N₀：同側腋窩無可觸及的淋巴結。
　　N₁：同側腋窩可觸及淋巴結，但尚可活動。
　　N₂：同側腋窩淋巴結融合成塊，或與局部組織粘連。
　　N₃：同側鎖骨上下淋巴結轉移。
　　M₀：無遠處轉移。
　　M₁：遠處轉移（包括乳房外的皮膚以及對側乳房和淋巴結的轉移）。
　　根據(jù)上述的分類方法，將乳癌分為四期，見下表。
　　乳癌TNM分期

　　但目前國際抗癌協(xié)會對于TNM分類法又進行了修改，按下述方法判斷分期。
　　不包括M₁的（即T_XN_YM₀）的組合：
　　①只要X或Y其中之一數(shù)字等或大于3時均為III期，例如T₁N₃和T₄N₀，均為III期。
　　②有M₁存在的任何TN組合均為IV期。