老年單純收縮期高血壓的診斷與治療原則
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京宣武醫(yī)院作者：華琦 文章號：W062551
1991年全國高血壓抽樣調(diào)查資料分析表明，我國老年單純性收縮期高血壓患病率為21.50%，占老年高血壓總?cè)藬?shù)的53.21%。年齡增長是影響患病率最為明顯的因素，35歲始患病率隨年齡增長而顯著升高，每增長10歲患病率約增高1倍。單純收縮期高血壓的患病率在≥55歲組、≥65歲組、≥75歲組的高血壓患者中分別占52.7%、62.4%和69.0%。美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查研究（NHANES）結(jié)果顯示，在未控制的高血壓患者中單純收縮期高血壓類型占65%，在50歲以上未治療高血壓患者中，單純收縮期高血壓所占比例近94%。
大量的流行病學(xué)及臨床試驗(yàn)證實(shí)，收縮壓及脈壓與心血管并發(fā)癥的發(fā)生有肯定關(guān)系，能更準(zhǔn)確地預(yù)測各種原因所致的死亡、心衰以及腦卒中等。美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報(bào)告（JNC 7）強(qiáng)調(diào)，50歲以上成人，收縮壓（SBP）≥140 mm Hg是比舒張壓（DBP）更重要的心血管疾?。–VD）危險(xiǎn)因素[1]。65-74歲老年人群中高血壓病患者與血壓正常者相比，心血管病危險(xiǎn)性增高3倍，腦血管意外的危險(xiǎn)性增高2倍，心血管病病死率增高2倍。青年和中年人中，收縮壓及舒張壓均與心血管危險(xiǎn)性有關(guān)，而老年人中ISH比舒張期高血壓（DH）更能預(yù)測心腦血管事件的發(fā)生率和死亡率[2]。美國高血壓監(jiān)測和隨訪（HDFP）研究多元回歸分析表明，60-69歲組除外其它危險(xiǎn)因素，SBP每升高0.133KPa（1mmHg），年死亡率增加1%。
1老年單純性收縮期高血壓的診斷
WHO/ISH的1999年高血壓治療指南將ISH定義為收縮壓（SBP）≥140mmHg，舒張壓（DBP）〈90mmHg的高血壓[3]，最初升高的讀數(shù)至少復(fù)查兩次以上，每次取大于2個(gè)讀數(shù)的平均值。但一些心排出量增加的疾病，如主動(dòng)脈關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瘺，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，重度貧血，甲亢等所致的SBP升高不包括在內(nèi)。老年單純性收縮期高血壓則指年齡〉60或65歲的ISH患者。老年人血壓較不穩(wěn)定，易受情緒、體位、活動(dòng)的影響，并且24h血壓變化大，應(yīng)不同體位反復(fù)測量血壓，測量前須安靜5min以上。臨界血壓可于一周后復(fù)查。SBP在不同的大動(dòng)脈中是不同的，主動(dòng)脈壓的降低是降壓治療的關(guān)鍵。
間接測壓可出現(xiàn)誤差，如“聽診間隙”可使測得的收縮壓明顯低于實(shí)際水平，而有些老年人因?yàn)閯?dòng)脈硬化，袖帶氣囊要在很高的壓力下才能完全阻斷硬化血管的血流，從而使測得的讀數(shù)高于動(dòng)脈內(nèi)的實(shí)際壓力，出現(xiàn)假性ISH。如靶器官沒有或只有輕微的損害，積極降壓療效不佳或小心治療仍出現(xiàn)顯著體位性低血壓時(shí)應(yīng)考慮假性高血壓的可能。
2老年單純性收縮期高血壓的特點(diǎn)
收縮壓隨著年齡的增長逐漸升高，而舒張壓多于50-60歲達(dá)到頂峰并開始下降。過去曾認(rèn)為，老年單純性收縮期高血壓是正常的衰老過程，但在某些原始部落中，膳食低鈉、相對高鉀，無肥胖，并進(jìn)行適量體力活動(dòng)的人群，血壓并不逐年增高，故ISH是環(huán)境因素長期作用下的病理現(xiàn)象[4]。近年來的薈萃分析結(jié)果顯示，各工業(yè)化國家人口中，單純性收縮期高血壓的患病率在60歲為5%，70歲以上為20.6%，80歲以上高達(dá)23.6%。與國外相比，我國女性患病率隨年齡增長一直顯著高于男性，其高峰期較男性提前10～20歲，特別在65歲以前，幾乎每隔5歲增加1倍。
老年人高血壓有以下特點(diǎn)：
(1)半數(shù)以上為單純收縮期高血壓。老年人高血壓中，除一部分是從老年前期的舒張期高血壓演進(jìn)而來，大部分是由于內(nèi)膜和中層變厚，膠原、彈性蛋白、脂質(zhì)和鈣含量增加導(dǎo)致大動(dòng)脈彈性減退，順應(yīng)性下降而產(chǎn)生。這些改變，使收縮期射血時(shí)由于大動(dòng)脈擴(kuò)張性降低，收縮壓可以增高。舒張期時(shí)則又不能保持血管腔內(nèi)壓力，故舒張壓可以減低，脈壓增大, 收縮壓升高和脈壓增大是心血管病致死的重要危險(xiǎn)因素之一。
(2)常有不同程度的心、腦、腎等靶器官損害，急劇過度的降壓有可能導(dǎo)致心肌梗塞、腦血栓等并發(fā)癥。收縮壓增高可加重左心室后負(fù)荷和心臟作功，導(dǎo)致左室心肌肥厚，久而久之誘發(fā)心力衰竭。
(3)白大衣高血壓多見。原發(fā)性高血壓中“白大衣性高血壓”約占20%，這種現(xiàn)象在老年收縮期高血壓患者中更多見，約42%的老年收縮期高血壓患者的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測是正常的。老年人血管順應(yīng)性下降，緊張等應(yīng)激反應(yīng)引起的收縮壓反應(yīng)性升高增大，并且血壓波動(dòng)增大也使壓力感受器的敏感性下降，從而更易出現(xiàn)白大衣現(xiàn)象。女性ISH的發(fā)病率比男性高43%，可能與女性中白大衣現(xiàn)象更多見有關(guān)[5]。24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測可鑒別白大衣現(xiàn)象。
(4)易造成血壓波動(dòng)及體位性低血壓。
直立位SBP下降超過10 mm Hg，伴有頭暈或暈厥即為體位性低血壓，常出現(xiàn)于老年人收縮期高血壓，尤其合并糖尿病或腦血管病，以及服用利尿劑、靜脈擴(kuò)張劑（如硝酸鹽類，a-受體阻滯劑，以及西地那非類藥物）、抗精神病藥物時(shí)，以及在降壓治療過程中，這與壓力感受器調(diào)節(jié)血壓的敏感性減退有關(guān)。這些患者應(yīng)監(jiān)測直立位血壓，并注意避免血容量不足和快速點(diǎn)滴降壓藥物。使用靜脈擴(kuò)張劑或利尿劑時(shí)，應(yīng)適當(dāng)注意安全。
3老年單純性收縮期高血壓的治療
1998年最佳高血壓治療(HOT)研究證實(shí)，能帶來最大益處的最佳血壓值是138/83mmHg，而且收縮壓和舒張壓進(jìn)一步降低，不會增加心血管病危險(xiǎn)。先于此發(fā)表的JNC-VI也主張[6]，老年人降壓標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與年輕人一樣，即<140/90mmHg，對收縮壓顯著增高的病人暫時(shí)降至<160mmHg是必要的。1999年WHO/ISH指南指出，降壓治療應(yīng)使血壓達(dá)正?；蚶硐胨剑夏耆酥辽賾?yīng)達(dá)正常高限(130～139/85～89mmHg)。危險(xiǎn)越高的人群，血壓達(dá)標(biāo)越重要。只有將血壓降至目標(biāo)水平（高血壓患者<140/90mmHg, 高血壓合并糖尿病的患者<130/80mmHg，腎功能受損蛋白尿<1g/日者<130/85 mmHg，腎功能受損蛋白尿>1g/日者<125/75mmHg），才能達(dá)到延緩、防止或逆轉(zhuǎn)靶器官損害；減少心血管事件及降低死亡率；提高生活質(zhì)量的目的。
3.1非藥物治療
非藥物療法主要指改變生活方式，消除高血壓及其他心血管病的危險(xiǎn)因素，如肥胖、吸煙、糖尿病、高脂血癥、胰島素抵抗、左心室肥厚以及精神過度緊張等。此外應(yīng)限鹽、限酒，增加體力活動(dòng)。對輕、中度高血壓老年人，在開始藥物治療之前，一般仍主張采用非藥物治療觀察3～6個(gè)月，血壓越高，觀察時(shí)間也就相應(yīng)越短。已服用降壓藥者，非藥物措施作為基本的保健措施能夠提高降壓藥的療效，減少合并癥的發(fā)生。
3.2藥物治療
3.2.1治療原則
老年人降壓治療應(yīng)遵循以下原則：（1）降低總外周阻力，增加心腦腎等重要臟器的血流量，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)長期高血壓導(dǎo)致的心、腦、腎靶器官的重塑，而對電解質(zhì)及其他危險(xiǎn)因素?zé)o不良影響；（2）老年人血管壓力感受器敏感性降低，肝腎排泄功能下降，藥物代謝慢，應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，緩慢降低血壓，以避免低血壓、腦及組織灌注不足，提倡聯(lián)合用藥，盡可能減少副作用。必要時(shí)應(yīng)逐步撤藥，防止血壓反跳，之后用適合個(gè)體的最小量長期維持；（3）應(yīng)用新藥或增加劑量前后，均應(yīng)測量坐位和立位血壓，以警惕直立性低血壓發(fā)生；（4）個(gè)體化原則對治療高血壓具有普遍意義，而對老年高血壓患者則尤為重要。老年人情況差異很大，體力和健康狀況大不相同，往往合并有不同的其他疾病。用藥時(shí)應(yīng)針對個(gè)人病情，采取療效最佳、副作用最少的藥物，作到用藥個(gè)體化；（5）1999年WHO/ISH高血壓治療指南中建議應(yīng)用長效降壓藥，每日服藥1次，使24h血壓均獲控制，谷峰比率>50%，其理由是患者順從性好，降壓作用平穩(wěn)而持久，尤其可以防止夜間及晨起血壓驟升導(dǎo)致中風(fēng)、心肌梗死及猝死；（6）老年易健忘，選擇藥物的品種不宜過多，如還合并有其他疾病時(shí)，用藥更宜少而精。
老年高血壓患者包括單純收縮期高血壓患者的治療雖有其特殊性，但亦應(yīng)根據(jù)高血壓總的治療原則，有些患者需減少初始藥物劑量以避免不良反應(yīng)；但多數(shù)老年患者需采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的多藥聯(lián)合，才能達(dá)到血壓的靶目標(biāo)值[1]。
3.2.2藥物選擇
3.2.2.1利尿劑
利尿劑應(yīng)用早期可有血漿容量減少和心排出量降低，但兩周后即可恢復(fù)正常，總外周阻力下降。對SHEP數(shù)據(jù)分析后得出，小劑量利尿劑(氫氯噻嗪12.5-25.0mg/d)具有與大劑量相同的降壓效果，但不增加心律失常的發(fā)生，可使心力衰竭的危險(xiǎn)降低(在既往有心肌梗死的患者更顯著)，對非胰島素治療的糖尿病患者，能有效預(yù)防重要心腦血管事件的發(fā)生。輕度腎功能不全(血肌酐≤212umol/L)患者與腎功能正常者比較，減少心血管事件的發(fā)生率更顯著。
美國SHEP(老年單純收縮期高血壓治療試驗(yàn)1991)研究以利尿劑氯噻酮作為一線藥，β阻滯劑為二線藥治療老年單純性收縮期高血壓，證實(shí)可降低心腦血管事件及改善生活質(zhì)量。但總死亡率無明顯降低，可能與長期應(yīng)用大劑量利尿劑可引起低血鉀，尤其在左室肥厚者可誘發(fā)室性異位節(jié)律和猝死，并可降低糖耐量，誘發(fā)血膽固醇和甘油三酯短期升高，參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成，以及產(chǎn)生高尿酸血癥等均可影響死亡率有關(guān)。隨后瑞典STOP-HYPERTENSION試驗(yàn)(老年高血壓治療試驗(yàn)1991)，英國MRC試驗(yàn)(醫(yī)學(xué)研究委員會試驗(yàn)1991)以及TOMHS試驗(yàn)(輕型高血壓治療試驗(yàn)1993)等證實(shí)，利尿劑在降低血壓的同時(shí)，能夠減少腦卒中患病率25%～36%，冠心病事件發(fā)生率27%～44%，因而被列為第一線降壓藥。ALLHAT試驗(yàn)證實(shí)，噻嗪類利尿劑在預(yù)防一個(gè)或一個(gè)以上的心血管疾病的主要表現(xiàn)形式方面有優(yōu)勢，而且花費(fèi)少，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先作為一線抗高血壓藥物。MRC試驗(yàn)及Lever等的薈萃分析結(jié)果表明，利尿劑比β阻滯劑更有效，并具有同樣良好的耐受性，且該藥降低收縮壓比舒張壓更顯著。目前將利尿劑作為老年單純性收縮期高血壓的首選藥，尤適用于合并心力衰竭、水腫、需要適當(dāng)排水利尿者。利尿劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，可以明顯增加降壓療效。新一類利尿劑吲噠帕胺通過類似于噻嗪類的排鈉作用和調(diào)節(jié)鈣離子內(nèi)流及前列腺素E2(PGE2)、前列環(huán)素 (PGI)的合成兩個(gè)作用降低血壓，對代謝影響相對較小[7]。
JNC 7強(qiáng)調(diào)，噻嗪類利尿劑用于大多數(shù)無合并證的高血壓患者，可單獨(dú)或與其它類型的降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。有高危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)首選其它類型的降壓藥（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血管緊張素受體拮抗劑，β受體阻滯劑，鈣拮抗劑）；大多數(shù)高血壓患者需要2種或2種以上的降壓藥來達(dá)到目標(biāo)血壓（<140/90mm Hg, 糖尿病或慢性腎病患者 <130/80 mm Hg）；如血壓超過目標(biāo)血壓20/10 mmHg以上，應(yīng)考慮選用2種降壓藥作為初始用藥，其中一種通常為噻嗪類利尿劑[1]。
3.2.2.2鈣通道阻滯劑（CCBs）
該藥可減少周圍阻力，改善動(dòng)脈順應(yīng)性，不影響電解質(zhì)代謝、血糖及血脂代謝，尤其適于老年單純性收縮期高血壓。老年收縮期高血壓歐洲臨床試驗(yàn)組(SYST-EUR)及中國試驗(yàn)組(SYST-CHINA)[8]均以尼群地平作為一線藥，取得良好的降壓效果。STONE試驗(yàn)是在中國進(jìn)行的單盲試驗(yàn)，包括了1632名年齡在60～79歲之間的高血壓病患者，歷時(shí)30個(gè)月，這些患者分別接受硝苯地平治療或安慰劑，在必要情況下加用卡托普利或氫氯噻嗪。硝苯地平組比安慰劑組的心血管疾病(4%比9%)、嚴(yán)重心律失常(0.3%比2%)和卒中發(fā)生率(2%比5%)明顯降低。鈣拮抗劑可逆轉(zhuǎn)左室肥厚和向心性重構(gòu)，改善心肌纖維的收縮和舒張功能，是目前報(bào)道最多的可改善血管內(nèi)皮功能的降壓藥物。這類藥物的突出優(yōu)點(diǎn)是：降壓過程不減少心腦腎等重要生命器官的血流量；對血糖、血脂等代謝無不良影響；長效二氫吡啶類CCBs對心肌收縮力和房室傳導(dǎo)功能影響很小；副作用少，服藥順從性好。鈣拮抗劑也是引起爭論最大的一類藥物。WHO/ISH曾專門成立了特別問題專家小組(AdHocSub-committee)對鈣拮抗劑的安全性進(jìn)行評估，得出結(jié)論是：現(xiàn)有資料不能確定有關(guān)鈣拮抗劑對冠心病、腫瘤及出血的危險(xiǎn)性影響是有益或有害。在我國，高血壓的主要并發(fā)癥是卒中，而不是心肌梗死，故仍推薦鈣拮抗劑為治療老年高血壓第一線藥，尤其適用于ISH患者，對合并冠心病的患者，則宜選用長效制劑。
3.2.2.3β受體阻滯劑（ß-B）
此類藥物能對抗兒茶酚胺類物質(zhì)，降低心率，減輕心血管張力，從而降低血壓，可與利尿劑合用以加強(qiáng)療效，對于高動(dòng)力狀態(tài)的療效更佳。但因其潛在的負(fù)性變時(shí)變力作用可降低心排出量，使周圍血管阻力不變或增加，延長心臟傳導(dǎo)，加重變異性心絞痛，影響肺功能，引起肢端循環(huán)障礙和胰島素敏感性下降，并升高血中的低密度脂蛋白和甘油三酯，影響糖耐量，而且隨年齡增長人體內(nèi)β-受體數(shù)目減少，并對β受體阻滯劑的敏感性降低，故對老年ISH的降壓效果遠(yuǎn)不如對年輕高血壓患者，有人認(rèn)為其不適于老年ISH的治療。但高度心臟選擇性的β受體阻滯劑副作用少，并能通過降低交感活性，減慢心率使舒張期延長，增加冠脈血流，降低周圍阻力，從而使急性心梗后病死率下降20%以上，對合并有心絞痛、心梗的老年高血壓病患者可能特別有益。β阻滯劑特別適用于:(1)對高血壓病人卒中和冠心病(包括心性猝死)的一級預(yù)防，心肌梗死后的二級預(yù)防，降低心律不齊的發(fā)生率；(2)高動(dòng)力性高血壓；(3)伴有偏頭痛、青光眼、意向震顫、竇性心動(dòng)過速者。對于長期使用β阻滯劑的患者，應(yīng)避免驟然停藥，以免血壓反跳發(fā)生“停藥綜合征”。
3.2.2.4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)
ACEI通過抑制血管緊張素Ⅰ(AngⅠ)轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)，減少緩激肽的降解和抑制交感功能，起到擴(kuò)張血管，降低周圍阻力，改善動(dòng)脈順應(yīng)性和心室舒張功能，清除自由基，增加胰島素敏感性及抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，并且逆轉(zhuǎn)左室肥厚的作用最強(qiáng)。ACEI能顯著降低各型心衰病人的總死亡率和住院率；對改善心肌梗死后患者的心功能、提高生存率具有良好效果，可延緩糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全患者的病情進(jìn)展；對伴發(fā)糖尿病的高血壓患者，ACEI能有效預(yù)防心血管并發(fā)癥特別是心肌梗死的發(fā)生，效果好于鈣拮抗劑。一項(xiàng)對312名老年單純性收縮期高血壓病患者的多中心研究表明，ACEI具有與利尿劑類似的降低收縮壓的作用，輕度降低舒張壓，而心率和心排出量無明顯變化，不影響代謝和肺功能，也無鈣拮抗劑應(yīng)用時(shí)常見的皮膚潮紅及便秘等副作用，易為老年人耐受，更重要的是能保護(hù)甚至逆轉(zhuǎn)靶器官損害。對腎功能不全者（血肌酐<3mg/dl）只需適當(dāng)減量，在降壓同時(shí)反可增加腎血流量，改善腎小球?yàn)V過率，尤其適于伴有心衰的老年ISH患者。但當(dāng)出現(xiàn)咳嗽、血管神經(jīng)性水腫時(shí)則應(yīng)停藥。
3.2.2.5α1受體阻滯劑（α1-B）
該類藥對ISH也有較好的療效，其優(yōu)點(diǎn)是可增加高密度脂蛋白膽固醇水平，改善血脂質(zhì)代謝，對糖代謝無影響，還能使前列腺增生患者排尿困難癥狀減輕。但由于α阻滯劑可使血管過度擴(kuò)張，舒張壓下降，易使老年單純性收縮期高血壓病患者出現(xiàn)嚴(yán)重的體位性低血壓、眩暈、暈厥、心悸等，故慎用于老年高血壓病，但對于合并脂質(zhì)代謝障礙或前列腺疾病的老年單純性收縮期高血壓病患者可優(yōu)先選用此類藥物。
3.2.2.6血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體拮抗劑（ARB）
血管緊張素Ⅱ除了通過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的作用生成外，尚可通過旁路途徑生成，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑通過阻斷血管緊張素Ⅱ的AT1受體能更完全地阻斷血管緊張素Ⅱ的作用，其降壓及改善左室肥厚和舒張功能的作用與ACEI類似，但由于不影響緩激肽的降解，而較少出現(xiàn)咳嗽等副作用，已被WHO/ISH及JNC VII推薦為第一線藥。該類藥物主要用于有ACEI適應(yīng)征又不能耐受其副作用的病人。
各種降壓藥應(yīng)根據(jù)不同情況選用。老年單純性收縮期高血壓應(yīng)首選利尿劑或長效鈣拮抗劑，伴心力衰竭及腎病(如糖尿病腎病)者宜用ACEI或ARB，對伴心肌梗死者可用β受體阻滯劑及ACEI。STOP試驗(yàn)證實(shí)利尿劑比β阻滯劑能更好地控制血壓，β阻滯劑、ACEI或ARB并用利尿劑均可增加療效。ACEI與鈣拮抗劑均可降低肱動(dòng)脈和主動(dòng)脈壓力，合用可增加療效，并減少各自的副作用，是一理想的組合。硝酸酯類藥物降壓作用輕微，但其壓力反射應(yīng)答好，雖不改變肱動(dòng)脈血壓，但能降低主動(dòng)脈壓力，并可增加動(dòng)脈順應(yīng)性，有可能進(jìn)入老年單純性收縮期高血壓治療領(lǐng)域。
不同類別的降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用能較單用一種藥物更大幅度地降低血壓，降壓幅度大約是單用一種藥物時(shí)的2倍，即約降低8%～15%。對于很多高血壓患者來說，單一藥物治療并不能使血壓降至理想水平，而單一藥物劑量的增加常伴隨副作用的加大，往往使患者難于耐受，此時(shí)最佳的選擇便是聯(lián)合用藥。
降壓藥的劑量是否與年齡相關(guān)仍存在爭議，主要因?yàn)橐堰M(jìn)行的研究很少包括年齡對照組，而且藥動(dòng)學(xué)、血壓波動(dòng)性、大動(dòng)脈彈性等與年齡有關(guān)的因素也影響降壓療效，故某種藥物是否確實(shí)對老年人比對年輕人更有效，尚需進(jìn)一步的隨機(jī)、雙盲、對照研究加以證實(shí)。
參考文獻(xiàn)
略
河北省秦皇島市盧龍縣醫(yī)院
王仁友摘錄《心血管網(wǎng)》
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