劉觀濤按：
佛家所講“戒定慧”，儒家所講“克己、復(fù)禮、為仁”，實(shí)則與中醫(yī)的“實(shí)則瀉之、虛則補(bǔ)之”一理融貫。
中醫(yī)的圖書(shū)浩如煙海，到底該精讀哪本？
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在信息過(guò)剩的微信時(shí)代，我們的確應(yīng)該“實(shí)則瀉之”，應(yīng)該“克己”、應(yīng)該“戒貪”。
如此而言，才能“戒定生慧”！
今天，我們真誠(chéng)推介：中醫(yī)臨床家劉保和（河北中醫(yī)學(xué)院教授）與他對(duì)“四逆散”的追問(wèn)。
連珠炮般追問(wèn)：氣滯與四逆散的“為什么”？
劉保和（河北中醫(yī)學(xué)院教授）
1989年暑假一開(kāi)始，筆者即帶學(xué)生去承德開(kāi)展社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，為當(dāng)?shù)剞r(nóng)民診治疾病。到此的第二天上午，在某小學(xué)臨靠操場(chǎng)的教室內(nèi)診病。病人都坐在長(zhǎng)凳上等候就診。突然有一50歲的男子“啊”地大叫一聲，其呼喊聲震驚了醫(yī)生和待診病人，大家都奇怪地瞅著他，卻未見(jiàn)有何異常?？墒牵麉s立刻走出室外，騎上自己的自行車(chē)，飛快地在操場(chǎng)上轉(zhuǎn)圈騎行。約半小時(shí)后，他又坐在凳子上，但不過(guò)10分鐘，又大叫一聲。
筆者見(jiàn)此情景，趕緊問(wèn)他哪里不舒服，其他病人也趕快讓他看病。他說(shuō)他就是承德人，距此地10公里，4年前因與兒子生大氣，留下了這個(gè)毛病，必須隔10分鐘到20分鐘要大叫一聲才覺(jué)舒服，否則即胸悶難忍。去承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治病，已花去4000元，仍無(wú)效，今天聽(tīng)聞石家莊來(lái)醫(yī)生了，就過(guò)來(lái)看病了。
筆者立刻想到了這是典型的肝氣病，肝氣橫逆，沖激于胸則胸悶難忍，必大喊一聲才能使郁悶之氣得以排出。故《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“肝……在聲為呼，……在志為怒”；《難經(jīng)·四十九難》曰：“恚怒氣逆，上而不下則傷肝”。更使筆者聯(lián)想到抗金名將岳飛《滿(mǎn)江紅》詞中有一句“怒發(fā)沖冠，憑欄處，瀟瀟雨歇，抬望眼，仰天長(zhǎng)嘯，壯懷激烈”，活生生地勾勒出將軍之官憤懣不平、直抒胸臆的激昂剛烈狀態(tài)。此病患者也是如此。
再查其腹診、脈診、舌診，均具典型四逆散主癥，于是開(kāi)出四逆散原方。當(dāng)時(shí)每付藥僅3角錢(qián)，囑其服兩劑后到招待所再來(lái)復(fù)診。
兩天后的早晨，他來(lái)到了招待所，非常高興地說(shuō)，吃了1劑藥后胸即不悶了，也不呼叫了，太感謝了。只是不知道是不是還復(fù)發(fā)。筆者囑其再服7劑，并留下他的家庭地址，由隨隊(duì)來(lái)的本校當(dāng)?shù)貙W(xué)生在開(kāi)學(xué)前去他家再隨訪一次。開(kāi)學(xué)后，該學(xué)生說(shuō)，已去過(guò)他家，知其疾病一直未復(fù)發(fā)。
清代醫(yī)家王旭高所著《西溪書(shū)屋夜話錄》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《夜話錄》），今人又稱(chēng)《治肝三十法》原文：
一法曰：疏肝理氣。如肝氣自郁于本經(jīng)，兩脅氣脹或痛者，宜疏肝，香附、郁金、蘇梗、青皮、橘葉之屬……
四逆散是治療“肝氣”病的最主要方劑。
本條所說(shuō)的“肝氣”病為什么是自“郁”于本經(jīng)呢？其實(shí)，這個(gè)“郁”是指肝氣病初起，肝氣首先沖激于自己的經(jīng)脈即“本經(jīng)”的現(xiàn)象，沖激于此而停滯于此，故曰“自郁于本經(jīng)”。正因?yàn)楦螝鉀_激而走竄膨脹，故曰“兩脅氣脹”。而脹甚于痛，或只脹不痛，故曰“或痛”。
對(duì)這種肝氣病，要“疏肝理氣”，故本條后面又再一次強(qiáng)調(diào)“宜疏肝”。疏者散也。肝氣過(guò)亢，集中力量沖激于一處，能迎頭堵住加以平息嗎？不能。因?yàn)楦螢閷④娭?，喜柔而惡剛，?yīng)順應(yīng)其疏泄的特性，使其力量向四面八方分散開(kāi)去，這樣，沖激于一處的力量自然減少，使脹痛消失，而他處也可受益于肝氣的正常疏泄。如《傷寒論》曰：“少陰病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！?/span>
四逆散由柴胡、枳實(shí)、芍藥、炙甘草組成。
很多人懷疑這個(gè)條文，認(rèn)為既然是“少陰病四逆”，就應(yīng)當(dāng)用破陰回陽(yáng)的四逆湯治療，用四逆散不僅無(wú)效，反而有害。這恰恰證明這些人中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)的貧乏。《難經(jīng)·六十六難》說(shuō)：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”；《金匱要略》說(shuō)：“腠者，是三焦通會(huì)元真之處，為血?dú)馑?；理者，是皮膚臟腑之文理也。”這里所說(shuō)的“四逆”，恰恰是腎的原氣的故障，是腎的原氣不能通過(guò)三焦達(dá)于四肢末梢所致，怎能說(shuō)不是少陰病？
問(wèn)題在于為什么三焦失去了通達(dá)原氣的功能了？是三焦本身的原因，還是另有原因？
分析四逆散的組成以及全部條文的論述，其根本原因，或曰原發(fā)病位卻是在“肝”，是由于肝氣疏泄太過(guò)，沖激于其他的某一處，以致通過(guò)三焦輸往四肢末梢的原氣明顯地減少了，所以才出現(xiàn)“四逆”。
這個(gè)條文所說(shuō)的或“咳”、或“悸”、或“小便不利”、或“腹中痛”都是肝氣沖激于肺、心、腎、脾的結(jié)果，而“泄利下重”則是肝氣沖激于本臟本經(jīng)的表現(xiàn)。
對(duì)此治療的方法，絕不能封堵而迎頭平息其沖激，應(yīng)當(dāng)順其疏泄之性，設(shè)法分散其橫逆之肝氣，即所謂“疏肝理氣”。四逆散恰恰有此功能。
四逆散由小柴胡湯及枳實(shí)芍藥散變化而來(lái)，具有治療肝病應(yīng)取“辛、苦、酸、甘”味的鮮明特色。柴胡辛散，枳實(shí)苦降，芍藥酸斂，炙甘草甘緩，其中枳實(shí)、芍藥并行氣活血，恰好通行“為血?dú)馑ⅰ钡娜?，使四藥共奏疏肝理氣之功?/span>
這里附帶說(shuō)明，少陰陽(yáng)衰之四逆與本條少陰氣機(jī)不利的四逆在癥狀上有何區(qū)別？筆者認(rèn)為，其區(qū)別并不在于所謂陽(yáng)衰四逆之嚴(yán)重，甚至手冷過(guò)肘、足冷過(guò)膝，而少陰氣機(jī)不利僅僅指頭寒；其區(qū)別在于陽(yáng)衰者只要陽(yáng)氣不回復(fù)，就一直四逆，而氣機(jī)不利者，卻時(shí)逆時(shí)不逆。此以肝為風(fēng)臟，其性變動(dòng)不居，故疏泄太過(guò)的狀況亦時(shí)輕時(shí)重也?？傊@里用大量篇幅談四逆散方證，無(wú)非是要證明，所謂“疏肝”，不過(guò)是疏散肝的過(guò)亢、過(guò)盛之力而已。
說(shuō)到這里，讀者一定要問(wèn)，既然四逆散疏肝理氣如此有力，為什么王旭高卻棄而不用，反而選用“香附、郁金、蘇梗、青皮、橘葉之屬”呢？這豈不是證明王氏不善用經(jīng)方了嗎？或者如同《中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)講義》所言，王氏“治肝藥中不列柴胡，不能不說(shuō)是一種缺陷”呢？
都不是。
首先，王氏在《夜話錄》選用的龍膽瀉肝湯及逍遙散中就有柴胡，王氏治肝醫(yī)案中亦常用柴胡，顯然絕不是因?yàn)槭艿饺~天士“柴胡劫肝陰”說(shuō)法的影響而畏用柴胡。
其次，在《夜話錄》中選用《金匱》旋覆花湯、甘麥大棗湯，《近效》白術(shù)附子湯、大建中湯以及強(qiáng)調(diào)“苦、辛、酸三者，為泄肝之主法”，顯然都源于對(duì)仲景學(xué)說(shuō)的深刻理解和親身體驗(yàn)，正是善用經(jīng)方的表現(xiàn)。
所以，在本條本法（治肝第一法：疏肝理氣）中不用四逆散（反而選用“香附、郁金、蘇梗、青皮、橘葉之屬”），確實(shí)發(fā)人深省。
根據(jù)筆者臨床體會(huì)，肝氣病初起，只見(jiàn)兩脅氣脹或疼痛，王氏所選藥物確實(shí)比四逆散好。這是由于對(duì)肝氣病初起，對(duì)肝氣沖激于兩脅局部的證候，當(dāng)集中力量加以疏散為宜，而不應(yīng)當(dāng)酸斂、甘緩，且柴胡也確實(shí)過(guò)于升散，有傷肝陰之虞，故所選藥物以香蘇飲化裁，去掉甘緩的甘草，選用青皮、橘葉、蘇梗等芳香理氣之品配行氣疏肝要藥香附，如此則行氣力大，迅速畢其功于一役；而郁金又為血中氣藥，兼用之防止氣滯進(jìn)一步血瘀，其性偏寒，更可防止辛燥傷陰。
至于四逆散，因其有芍藥、甘草，比較適合肝氣病已久、因疏泄太過(guò)而傷陰者，故以上述酸甘化陰之品輔佐之。而且四逆散比較適用于影響全身的肝氣病，范圍廣泛而不局限，這與本法藥物所治局限于兩脅者不同。
據(jù)臨床體會(huì)，二者尚可從舌脈鑒別應(yīng)用。四逆散證脈沉偏細(xì)弦，舌質(zhì)中間有裂紋而苔薄少；本法藥物適應(yīng)證則是脈在中候偏弦而不細(xì)，舌中無(wú)裂紋而苔薄膩。前者體現(xiàn)了病久氣滯而陰傷，后者體現(xiàn)了初病氣滯而濕阻。其中新久輕重的不同分寸，只要接觸臨床，自可一目了然，掌握并不困難。
典型肝氣病的主癥有三：
① 急躁易怒；②胸脅脹滿(mǎn)或痛；③脈弦。
秦伯未先生對(duì)此有所解釋和補(bǔ)充，可供參考：肝氣病的主要癥狀“為胸脅脹滿(mǎn)作痛，少腹脹痛，婦女乳房脹痛等。其中尤以作脹為特征，先因氣機(jī)脹滯，然后作痛，故肝氣病有脹而不痛的，沒(méi)有痛而不脹的。它的發(fā)病，多從本臟本經(jīng)部位開(kāi)始，以?xún)擅{及少腹最為明顯，然后循經(jīng)擴(kuò)散，上及胸膺，下及前陰等處；再影響脾胃，出現(xiàn)食呆、噯噫、嘔惡、泄瀉等消化不良證，即常說(shuō)的‘木克土’之候。并因氣機(jī)阻滯，使情志怫逆不暢，引起惱怒、急躁等精神不安現(xiàn)象”。
關(guān)于弦脈，秦老認(rèn)為它“為肝臟的主脈。須分平脈、病脈和死脈，不是一見(jiàn)弦脈便是肝病，即使是肝病也應(yīng)分別輕重?！摇}的形象主要是勁而有力，特別表現(xiàn)在脈波觸指時(shí)有尖銳感，如按鋼絲，極不柔和。有時(shí)與‘滑’脈同見(jiàn)，雖大體滑利，而觸指終是尖銳遒勁。如與類(lèi)似的‘緊’脈相比，則緊脈有力而左右彈，如按繩索，沒(méi)有尖銳現(xiàn)象，這是最大的區(qū)別。在肝病嚴(yán)重時(shí)期，也能弦、緊二脈同時(shí)出現(xiàn)，其特點(diǎn)是寸關(guān)尺三部搏動(dòng)堅(jiān)硬，直上直下；假使在這現(xiàn)象下重按無(wú)力，稱(chēng)為‘革’脈；或沉而不浮，稱(chēng)為‘牢’脈。從弦脈來(lái)診斷肝病，須注意兼脈，如弦細(xì)為肝血虛，弦遲為肝寒，弦數(shù)為肝熱，以及弦細(xì)數(shù)為肝虛內(nèi)熱，弦大數(shù)為肝火旺盛等。又須注意部位，如左關(guān)屬肝，一般肝病多見(jiàn)左關(guān)脈弦；假若左寸弦滑帶數(shù)，為肝火引動(dòng)心火，常見(jiàn)心煩、失眠；右關(guān)獨(dú)弦，為木邪克土，常見(jiàn)腹痛、泄瀉。再如肝病引起的腹?jié)M脹大，脈兩手俱弦，或右盛于左，到昏迷階段又轉(zhuǎn)為浮大弦緊而數(shù)，寸盛于尺，重按無(wú)力?！辈⒅刂赋觯骸懊}弦并非都是肝病，肝病也不盡見(jiàn)弦脈，見(jiàn)到弦脈還須分辨不同證候，這是十分重要的。”
筆者體會(huì)，經(jīng)常溫習(xí)并在實(shí)踐中不斷深入體會(huì)秦老的以上論述，對(duì)提高診治肝病的水平大有裨益。
四逆散的臨床應(yīng)用。
前面已經(jīng)引述了《傷寒論》關(guān)于四逆散方證的條文，茲從略。這里主要談四逆散證的腹診特點(diǎn)。
據(jù)筆者臨床體會(huì)，臍左壓痛是四逆散證的必備主癥，并且常兼臍右下少腹部壓痛。此右少腹壓痛點(diǎn)相當(dāng)于足陽(yáng)明胃經(jīng)的右外陵穴（在右天樞穴下1寸，任脈陰交穴向右旁開(kāi)2寸取穴）。
四逆散是治療肝氣病的最主要方劑，適用范圍遠(yuǎn)較王氏疏肝理氣方為廣泛。臨床凡見(jiàn)病人臍左并伴臍右下少腹部壓痛，舌質(zhì)正常，但舌中有裂紋，苔薄白，脈沉弦偏細(xì)者，用此方必然有效。
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