門成福教授運用中醫(yī)藥治療不孕癥經(jīng)驗
陳朋飛 孫自學(xué) 門波 陳建設(shè)
河南省中醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合生殖中心 450002
門成福，河南中醫(yī)學(xué)院教授、主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，河南名老中醫(yī)，國家人事部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合遴選的全國五百名老中醫(yī)帶徒導(dǎo)師之一。專門從事中醫(yī)婦科、男科和內(nèi)科。幼年仰慕醫(yī)圣仲景,乃從叔父學(xué)習(xí)岐黃之術(shù)。從醫(yī)從教及科研60余年，積累了豐富的經(jīng)驗，特別在婦科及男科方面造詣之深，有幸成為門老的學(xué)徒之一，在跟隨其臨床學(xué)習(xí)期間，受益匪淺，特將門老治療不孕癥經(jīng)驗匯總?cè)缦隆?/p>
1.病因病機
門老強調(diào)不孕癥除生理性缺陷外，病理性不孕的病因不外先天發(fā)育不足，或后天失調(diào)而引起。原發(fā)不孕古書如《千金要方》稱“全不產(chǎn)”，《脈經(jīng)》稱“無子”等。多由先天腎氣不充，陽虛不能溫煦子宮，宮寒不能攝精成孕，或感受寒邪，寒客胞宮而不孕；或精血不足，沖任胞脈失養(yǎng)，不能成孕；或陰虛火旺，亦不能成孕；或情志不暢，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，肝郁脾虛，氣血不和，沖任不相資，而致不孕；也有因痰濕、瘀血阻滯沖任，閉塞胞脈而致不孕者。由于腎主生殖，故不孕與腎關(guān)系更密切，而肝腎同源，故臨床治療當(dāng)肝腎同治。繼發(fā)不孕癥在《千金要方》稱“斷緒”，多由產(chǎn)后、人流術(shù)后或自然流產(chǎn)后，飲食起居不慎，復(fù)感外邪，損傷沖任阻遏氣機或恣食肥甘厚味。痰濕多是氣機不暢，胞脈受阻，而不能攝精成孕。
2. 中醫(yī)辯證類型
門老根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，將不孕癥按中醫(yī)證型分為腎虛、肝郁、脾虛、痰濕、氣滯血瘀、寒客胞宮幾種類型。而臨床上原發(fā)不孕證以腎虛、肝郁脾虛、寒客胞宮為多見，而繼發(fā)不孕則以痰濕或氣血瘀為多。
2.1腎虛 主證見婚久不孕，月經(jīng)后期量少，色淡，質(zhì)稀，初潮較遲，伴有腰腿酸軟，性欲低下，面色晦暗，小便清長，大便不實，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)或沉澀。治則以補肝腎調(diào)沖任?；痉剿?四二五合方)：當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地、仙靈脾、仙茅、菟絲子、沙苑子、枸杞子、五味子、覆盆子、益母草、丹參。
2.2 肝郁脾虛 主證見婚后日久不孕，月經(jīng)先后無定期，量少或伴有血塊，經(jīng)期或經(jīng)后腹痛，經(jīng)前乳房脹痛，心煩體倦乏力，納差，舌暗紅，苔薄白或薄黃，脈弦細(xì)或沉細(xì)。治則以疏肝理氣，健脾養(yǎng)血?；痉揭允韪勿B(yǎng)血湯（自擬方）：當(dāng)歸、川芎、白芍、路路通、川牛膝、香附、柴胡、茯苓、益母草、梔子、陳皮、甘草。
2.3 寒客胞宮 主證以平素少腹冷痛，經(jīng)期加重，月經(jīng)后期量少，色暗，伴有血塊，腰腿酸軟，畏寒肢冷，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。治則以溫經(jīng)活血，調(diào)經(jīng)種子?；痉揭约游稖亟?jīng)湯。
2.4 氣滯血瘀 主證以下腹部脹痛或刺痛，經(jīng)行腹痛加劇，經(jīng)色紫暗，伴血塊．經(jīng)血排出不暢，心煩郁悶，舌暗邊有瘀點，脈弦細(xì)或澀。治則以理氣活血，溫經(jīng)通絡(luò)?；痉揭约游兜律?自擬方)：柴胡、香附、當(dāng)歸、廣木香、青陳皮、元胡、益母草、小茴香、川芎、白芍、熟地、砂仁、制沒藥。
2.5 痰濕凝滯 主證以多見體胖痰濕之體，平素白帶多，質(zhì)稠粘，月經(jīng)后期，量少，色淡，腹脹，肢體郁脹，脈濡緩或沉遲滑。治則以燥濕化痰，補氣通絡(luò)?；痉剑杭游渡n附導(dǎo)痰湯加減。
3. 治療經(jīng)驗
對于不孕癥治療，門老辨證重點在腎，因腎是五臟中唯一的主體臟器。腎的盛衰與婦科病有著密切的關(guān)系。因而治療時從腎論治，即使無腎虛的證侯，亦要兼顧到腎。在治療不孕癥時，既重在保護(hù)精血，又處處顧擴陽氣(即氤氳之氣)。只有精血充足才能攝精成孕，保護(hù)氤氳之氣，才有生身之機。常言:“寒水之地不生草木，重陰之淵不長魚龍”。因而注重陽氣(即生發(fā)之氣)是治療不孕癥關(guān)鍵。
3.1月經(jīng)不調(diào)引起不孕
月經(jīng)不調(diào)引起不孕，主要是月經(jīng)的異常，包括月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)的異常改變。門老通常將月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)間、經(jīng)量等病變稱為月經(jīng)不調(diào)，而將閉經(jīng)，崩漏視為月經(jīng)的嚴(yán)重失調(diào)。而對于其病因病機：主要是外感六淫、內(nèi)傷七情，或先天不足，后天勞逸失常、房勞多產(chǎn)、飲食不節(jié)、跌仆創(chuàng)傷、人流、上環(huán)等，使臟腑功能失調(diào)，氣血紊亂，致沖任督帶損傷，發(fā)為月經(jīng)病，其主要病機為瘀和虛。
月經(jīng)不調(diào)引起不孕的治療：門老主要依據(jù)其主癥，其辨證則根據(jù)月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)的變化及伴隨月經(jīng)周期所出現(xiàn)的其他癥狀，結(jié)合患者的形、氣、色、舌、脈，綜合四診所獲資料，確定其臟腑的虛實寒熱。在此辨證的基礎(chǔ)上，重在調(diào)經(jīng)治本，使異常的月經(jīng)恢復(fù)正常。據(jù)其多年的經(jīng)驗，著重于攻、活、補，即經(jīng)前宜攻、經(jīng)期宜活、經(jīng)后宜補，在具體應(yīng)用中，當(dāng)有側(cè)重。其攻法主要用于經(jīng)前期的氣滯血瘀證。例如：陽盛實熱型的月經(jīng)先期，氣滯血瘀型、痰濕阻滯型的閉經(jīng)等。常用的治療方劑如：陽盛實熱型月經(jīng)先期的清經(jīng)散，肝郁化熱型月經(jīng)先期的丹梔逍遙散，氣滯血瘀型月經(jīng)后期的芎歸六君子湯、桃紅四物合烏藥湯以及血府逐瘀湯。經(jīng)期活法即月經(jīng)期采用活血；溫經(jīng)、通絡(luò)之法使經(jīng)血順利排出，常用的治療方劑如：桃紅四物湯、生化湯。至于調(diào)補一法，應(yīng)用更廣，如健脾益氣、攝血調(diào)經(jīng)的補中益氣湯；滋陰清熱，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的兩地湯，補血調(diào)經(jīng)的大補元煎；補益腎氣、固沖調(diào)經(jīng)的固陰煎和舉元煎；補腎填精、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的歸腎丸；氣血雙調(diào)的歸脾湯等。對于崩漏所致，在辨證治療方藥的基礎(chǔ)上必加烏賊骨，茜草，黑荊芥止血，則力倍功宏。烏賊骨固澀止血，茜草化瘀止血，此二者止血而不留瘀，黑荊芥收澀止血，為止血之妙品，此三藥合而為一，止血迅速而無留瘀之弊。
3.2子宮發(fā)育不良而致不孕
門老指出子宮發(fā)育不良引起的不孕癥是因先天發(fā)育欠佳，腎氣不足所致。婦女所重在血，血能構(gòu)精受胎成孕，欲治其病，惟于陰分調(diào)之，使無虧欠乃可成胎。但水為造化之源，火為萬物之先，陽為發(fā)育之首，要使生發(fā)之機暢達(dá)活躍，非生氣之少火不足為動。經(jīng)曰:“形不足者，溫之以氣”。以四二五合方為主加減，取四物湯養(yǎng)血滋陰，益腎柔肝。方中當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血行血，熟地、白芍滋養(yǎng)肝腎，則陰血得生，氣血得行，沖任胞宮得養(yǎng)；五子填精補腎；二仙少量溫腎陽，達(dá)到溫而不燥，且能潤而生精即可成孕。其功能養(yǎng)精血、溫陽氣，使肝、脾、腎三臟同治。
李某，女，25歲，2007年7月14日初診?；颊呓Y(jié)婚3年未孕，月經(jīng)40～50天一至，量少，色暗，伴腰痛，體倦。月經(jīng)初潮17歲，周期40～50天，每次持續(xù)2。3天，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。婦檢：子宮體后位，如雞蛋黃大。方藥以四二五合方加減。當(dāng)歸20 g，川芎12 g，。熟地24 g，白芍15 g，丹參30 g，益母草30g，仙茅15 g，仙靈脾20 g，菟絲子30 g，覆盆子15 g，枸杞子15 g，五味子6 g，甘草6 g。此方連服22天，繼服當(dāng)歸20 g，川芎6 g，赤芍15 g，川牛膝15 g，紅花15 g，益母草30 g，丹參30 g，枸杞子15 g，甘草6 g，連服七天。而交替服用4個月，月經(jīng)周期正常，將四二五合方制成丸劑連服8個月。2008年10月11日患者來告孕50天。
3.3輸卵管不通等附件炎癥而致不孕
治療本病門老除了照顧腎、精血、陽氣以外，還應(yīng)著重治肝、治氣、治血。肝經(jīng)循行兩少腹(經(jīng)輸卵管部位)，所謂經(jīng)脈所過疾病所生，所以附件炎癥而致的不孕從肝論治，調(diào)理氣血乃為治本。一般認(rèn)為炎癥辨證多是氣滯血瘀、熱毒瘀結(jié)為主。為婦科病的慢性炎癥用藥不能過于寒涼，而應(yīng)用一些具有溫養(yǎng)流動之性的當(dāng)歸、川芍、雞血藤、鹿角霜等配以活血通絡(luò)之品，以利于溫通經(jīng)脈，有利于輸卵管的通暢。治則以理氣活血，溫經(jīng)通絡(luò)?；痉揭约游兜律?自擬方)。柴胡、香附、當(dāng)歸、廣木香、青陳皮、元胡、益母草、小茴香、川芎、白芍、熟地、砂仁、制沒藥。
崔某，女，32歲，2007年2月16日初診。產(chǎn)后3年之久未孕，平素下腹脹痛，腰痛，月經(jīng)量少，色暗有塊，挾有爛肉樣物排出，經(jīng)期腹痛甚，平素心煩易怒，白帶多。婦檢：子宮體后位，活動差，壓痛，雙側(cè)附件增厚，壓痛(+)，舌暗邊有瘀點，脈弦細(xì)。方藥以加味德生丹(自擬方)。香附15 g，益母草30 g，當(dāng)歸25 g，柴胡15 g，紅花10 g，茯苓10 g，廣木香10 g，澤蘭12 g，牛膝9 g，延胡索15 g，雞血藤25 g，丹參30 g。上方連服6劑，腹痛減輕，照上方的藥服15劑。5月20日就診腹痛、腹脹已愈，月經(jīng)來潮，經(jīng)量增多，無血塊。婦檢：子宮體附件壓痛已消失。囑魚腥草注射液2支，胎盤組織液2支，連用10天以善其后。2008年10月20日隨診告知產(chǎn)一女嬰已3個月。
4體會
不孕癥不外虛實兩大類，原發(fā)不孕門老往往以先天腎氣不足(發(fā)育不良)多見。《醫(yī)部總錄》：“今婦人無子者，率母血少，不足以攝精也。血之少也，固非一端，然又胃子者，必須補其精血，無虧欠，乃可以成胎孕?！币虼酥委熞哉{(diào)補腎為主，使腎氣盛精血足，方能攝精成孕。繼發(fā)不孕多以實證多見(盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎等)，而子宮肌瘤、輸卵管不通、輸卵管積水及卵巢囊腫等，門老指出皆屬于祖國醫(yī)學(xué)癥的范疇。其因是新產(chǎn)或經(jīng)期傷于風(fēng)寒，或感濕濁邪毒，或情志內(nèi)郁，致使臟腑失調(diào)，氣血不和，血行受阻，日久成為本病。無論是氣郁痰濕，均應(yīng)疏理調(diào)暢，氣機通暢沖任得養(yǎng)則能受孕。
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