痙攣是脊髓損傷(spinal cord injure，SCI)患者的常見并發(fā)癥之一，通常發(fā)生在傷后2個月，不論肌肉的隨意運動是否恢復，損傷水平以下均能逐漸恢復其獨自的反射，此反射較受傷前亢進，此種正常反射的亢進，稱為痙攣［1］ 。其臨床表現(xiàn)為肌張力增高、深反射亢進、陣發(fā)性痙攣及肌強直等。有文獻報道：65％～78％的慢性SCI患者會產(chǎn)生痙攣［2］ 。雖然適度的痙攣可以減緩肌萎縮的發(fā)生，并有利于日常生活活動(activities of daily living，ADL)能力的提高。但重度的痙攣會嚴重限制關(guān)節(jié)的活動范圍，引起肢體疼痛及關(guān)節(jié)的攣縮畸形，進而影響日常生活和康復功能鍛煉。有文獻報道，40％的患者因痙攣而影響康復治療的實施，其中25％以上系嚴重的痙攣［3］ ，因此對于嚴重的肌痙攣應予以治療。
1 痙攣的發(fā)生機制
痙攣是對肢體被動屈伸的一種抵抗，是由于肌肉的牽張反射引起的。目前認為：肌痙攣主要源于反射過程中中樞抑制作用的減弱，同時也存在中樞興奮作用的增強［4］ 。
2 痙攣程度的評估
2.1 目前臨床上常用改良Ashworth量表［5］
(1)0級：肌張力不增加，被動活動患側(cè)肢體在整個范圍內(nèi)均無阻力;(2)1級：肌張力稍增加，被動活動患側(cè)肢體到終末端時有輕微的阻力；(3)1 級：肌張力稍增加，被動活動患側(cè)肢體時在前1／2 ROM中有輕微的“卡住”感覺，后1／2 ROM中有輕微的阻力；(4)2級：肌張力輕度增加，被動活動患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi)均有阻力，但仍可以活動;(5)3級：肌張力中度增加，被動活動患側(cè)肢體在整個ROM內(nèi)均有阻力，活動比較困難；(6)4級：肌張力高度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動活動十分困難。
2.2 療效評定標準
顯效：根據(jù)改良Ashworth評分法得分降低2級以上；有效：根據(jù)改良Ashworth評分法得分降低1級；無效：根據(jù)改良Ashworth評分法得分無降低。
2.3 痙攣狀態(tài)時陣攣的評分
0級：無踝陣攣；1級：踝陣攣持續(xù)1～4 s；2級：踝陣攣持續(xù)5～9 s；3級：踝陣攣持續(xù)10～14 s；4級：踝陣攣持續(xù)15 s以上。
3 臨床治療方法的進展
脊髓損傷后所引起的痙攣，其治療方法很多，有物理療法、藥物療法、傳統(tǒng)中醫(yī)中藥及外科手術(shù)等。目前都主張根據(jù)患者的具體情況，綜合實施多種治療措施，從而提高治療療效，促進患者早日全面康復?？偨Y(jié)如下。
3.1 物理療法
3.1.1 首先應發(fā)現(xiàn)并去除促使痙攣惡化的因素(如寒冷、疼痛、泌尿系統(tǒng)感染、便秘、關(guān)節(jié)攣縮、被動活動時用力過度等)。采用適當?shù)捏w位，避免肌緊張發(fā)生。如：仰臥位時，盡量使髖、膝關(guān)節(jié)保持接近伸展的狀態(tài)，膝關(guān)節(jié)下方置一枕頭以避免過伸位。早期采取床上或輪椅上適當體位，是控制痙攣的重要措施。
3.1.2 關(guān)節(jié)活動范圍訓練 這是處理痙攣最基本的方法。每日最少應進行2次，每次20 min左右。無論是主動還是被動關(guān)節(jié)活動范圍訓練，都可防止發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮及活動受限?；顒舆^程應輕柔、緩慢、穩(wěn)定，并達關(guān)節(jié)全范圍。
3.1.3 站立訓練 站立可對髖關(guān)節(jié)屈肌、膝關(guān)節(jié)屈肌及踝關(guān)節(jié)跖屈肌產(chǎn)生良好的靜態(tài)牽張，可使早期的攣縮逆轉(zhuǎn)并降低牽張反射的興奮性，從而緩解肌痙攣。站立訓練每日最少進行2次，每次30～45 min。
3.1.4 水療法 水療法是SCI患者最有價值的物理治療方法之一，包括全身電動浴缸、Hubbard槽浴、步行浴、水中運動池訓練、水中步行訓練等。丁葆麗等［6］探討了上述5種不同方式的水療法在SCI患者不同時期應用的治療效果及相關(guān)因素，認為各種不同的水療法，尤以水中運動治療有助于提高SCI患者的殘存肌力、運動功能和生活自理能力，并短時緩解肌肉緊張度，擴大ROM，減輕麻、脹、痛等癥狀。葉超群等［7］通過研究，認為聯(lián)合水中步行訓練及常規(guī)康復訓練能更好地改善SCI患者的肌力、步行能力及機體耐力，并緩解其痙攣程度。同時水中步行訓練還可以促進下肢各肌群的協(xié)調(diào)性以及本體感覺的恢復，并可預防異位骨化，骨質(zhì)疏松、體位性低血壓、深靜脈血栓等發(fā)生。
3.1.5 冷療法 冷療可以降低肌梭的敏感性，從而緩解肌肉痙攣。根據(jù)治療的部位不同，可以選擇應用冷水、冰袋等方法，作用時間需持續(xù)10～30 min，一旦肌肉被冷卻到足夠解除痙攣狀態(tài)，這種效果可持續(xù)1～1.5 h。
3.1.6 熱療 熱療法通過刺激皮膚溫度感受器，減緩了γ纖維神經(jīng)傳導速度，從而降低肌梭的興奮性，可短時間地緩解肌肉的痙攣［８］ 。臨床上常用的方法有：蠟療法、熱蒸汽療法、濕熱療法等。對于感覺遲鈍或感覺缺失的病人，治療時需特殊防護，防止燙傷。
3.1.7 功能性電刺激(FES) FES可以緩解肌肉痙攣，增強肌力。常用的FES有治療性電刺激、脊髓電刺激、低周波、間動電及各種低頻脈沖電流［３］ 。常用的刺激強度通常為20～50 Hz，每次20 min，2次／d。
3.1.8 直腸電刺激(RPES) RPES適用于服用抗痙攣藥物無效或不能長期堅持服藥的患者。有文獻報道：RPES平均可緩解痙攣8.5 h，患者早晨起床后做1次電刺激，就可保證白天日常生活的順利完成，這對于康復訓練具有很大的意義。另外，直腸電刺激對截癱患者的神經(jīng)痛和尿頻也有一定治療作用［9］ 。
3.2 藥物治療
臨床上可用于抗痙攣的藥物很多，可分為如下幾類［10］ ：(1)神經(jīng)遞質(zhì)抑制劑，如巴氯芬、吡拉西坦、甘氨酸等；(2)苯二氮卓類藥物，如安定、氯硝安定等；(3)影響離子流的藥物，如丹曲林鈉、大侖丁等；(4)作用于單胺的藥物，如替扎尼定、可樂定等；⑤其他，如環(huán)苯扎林、妙納等。臨床上常用的有骨骼肌松弛藥妙納及神經(jīng)遞質(zhì)抑制劑巴氯芬。
3.2.1 妙納 其主要成分是鹽酸乙哌立松，服用該藥20 min后，人肌梭的傳入神經(jīng)纖維的活性即被阻滯,同時可以阻斷γ運動神經(jīng)元發(fā)放的神經(jīng)沖動，降低肌梭的敏感性，從而達到骨骼肌松弛的作用。用法：成人起始量25 mg／次，3次／d，飯后口服。3 d后達常規(guī)用量50 mg／次，3次/d?？梢暷挲g、癥狀控制情況酌情增減，最大劑量不超過400 mg／d。
3.2.2 巴氯芬(Baclofeh) 巴氯芬即氯苯氨丁酸，是γ-氨基丁酸(GABA)的衍生物。目前認為：巴氯芬能與GABA-B受體結(jié)合，從而抑制γ運動神經(jīng)元的活性，使肌梭的敏感性降低，骨骼肌的痙攣狀態(tài)緩解。目前該藥已成為最廣泛使用的藥物之一。胡愛玲等［11］通過觀察，證明巴氯芬在治療肌痙攣方面有較顯著的作用，有效率達95％。臨床上巴氯芬的用法有：(1)口服每日3次，每次5 mg，以后逐漸增加劑量，每3～7 d增加5 mg，至痙攣明顯減輕時的劑量為維持劑量。連續(xù)服用后不能突然停藥，否則可能引起嚴重的停藥反應，甚至可能發(fā)生意識錯亂、躁狂等精神病癥狀;(2)鞘內(nèi)注射：因巴氯芬的脂溶性較差，口服后血液中的藥物很難通過血腦屏障，所以口服的劑量要求較大。鞘內(nèi)注射可以將巴氯芬直接注入到腦脊液中,使藥物用量大幅下降，藥效卻得到很大提高［12］ 。另外，口服Baclofen無效的病例改用椎管內(nèi)放置Baclofen泵仍然有效。Baclofen泵可通過定時小劑量釋放Baclofen進入腦脊液，起到抗痙攣作用。
3.2.3 A型肉毒毒素(BTXA) 肉毒毒素是一種有效的神經(jīng)肌肉松馳劑，它通過作用于神經(jīng)—肌肉接頭的突觸前體，抑制乙酰膽堿的釋放，使肌肉發(fā)生失神經(jīng)支配現(xiàn)象，從而能降低肌張力，緩解痙攣。其療效能維持3～6個月。近年來被用于治療多種肌肉痙攣性疾病和平滑肌痙攣性疾病，均取得較好療效。敖麗娟等［13］報道：BTXA對脊髓損傷后痙攣性疼痛、夜間抽搐及相關(guān)關(guān)節(jié)活動的改善有明顯的療效。注射后患者的睡眠狀況、ADL能力獲得改善。
3.3 傳統(tǒng)中醫(yī)中藥治療
中國傳統(tǒng)醫(yī)學認為，痙攣是由于筋脈失于濡養(yǎng)而形成的病變?！端貑?生氣通天論》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。督脈受損，瘀血內(nèi)停，陽氣不得輸布肢體以柔以養(yǎng)筋。故目前大多認為，脊髓損傷后的痙攣主要由督脈受損所致。傳統(tǒng)的經(jīng)驗方有：解痙合劑、止痙湯等，使用時可根據(jù)辨證施治的原則，進行加減，從而起到較好的解痙作用。另根據(jù)經(jīng)絡原理，采用督脈取穴法，行針灸治療，適用于外傷性脊髓損傷患者的痙攣。傳統(tǒng)的推拿、按摩術(shù)可舒筋活絡、行氣活血、放松肌肉，因而亦可有效地緩解痙攣。
3.4 石炭酸的神經(jīng)封閉治療
經(jīng)皮注射酚溶液可改變神經(jīng)肌肉接頭的生理功能，從而緩解痙攣。石炭酸的應用濃度以2％、3％或5％為宜，如果操作準確的話，使用低濃度石炭酸0.2～0.5 ml就可以達到較好的療效，阻滯效果可維持3個月以上，也有的可維持2～3年［1］ 。
3.5 針刀松解術(shù)
根據(jù)針刀醫(yī)學關(guān)于軟組織損傷的原理，司同等［14］對SCI并發(fā)肌痙攣的患者進行針刀松解術(shù)治療，并與肌松劑藥物治療進行了對比，發(fā)現(xiàn)兩組之間治療前后肌痙攣程度分級差異雖然不顯著，但針刀松解術(shù)治療6個月后效果仍顯著，且避免了長期服藥副作用大、費用高、劑量不易掌握等缺點。針刀松解術(shù)治療簡單易行、損傷小、出血少，可以反復施術(shù)，安全無副作用，而且療效可靠，是治療SCI并發(fā)肌痙攣的又一新途徑。
3.6 外科手術(shù)治療
當肌痙攣不能用藥物或其他方法很好地緩解時，可考慮用手術(shù)緩解，約有1％～2％的患者需要手術(shù)治療［4］ 。手術(shù)可以破壞神經(jīng)傳導通路，從而達到緩解痙攣的目的。手術(shù)應準確針對異常升高的肌張力，而不應損傷殘留的運動和感覺功能，以免加重損傷。
3.6.1 神經(jīng)根切斷術(shù) 其中選擇性脛神經(jīng)切斷術(shù)主要用于緩解踝關(guān)節(jié)痙攣；選擇性閉孔神經(jīng)切斷術(shù)主要用于緩解髖關(guān)節(jié)的屈曲內(nèi)收痙攣;而高選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)適用于脊髓損傷所致的上肢、下肢痙攣性癱，是目前認為解除痙攣狀態(tài)的最佳手段之一。
3.6.2 脊髓后根進入部破壞術(shù)(DREZ) 本法凝固破壞疼痛平面的脊髓后角，從而阻斷相應平面的神經(jīng)傳導。除可解除疼痛之外，對四肢痙攣也有效。
3.4.3 Bischof的脊髓切斷術(shù) 是將脊髓前半部或后半部或全部切斷的方法，也是為了破壞反射弧的目的，其副作用小而且有效，對于完全性脊髓損傷所致的嚴重痙攣狀態(tài)，可以考慮應用。
總之,在脊髓損傷早期主要以預防痙攣為主,采取良性體位,盡量減少產(chǎn)生痙攣的不良刺激。對已發(fā)生痙攣的肢體，應先給予物理治療，必要時輔助應用抗痙攣藥物。目前主張多種治療措施綜合實施，從而提高治療療效［7,15,16］ 。手術(shù)治療應十分慎重，只有嚴重的痙攣影響康復時才能考慮手術(shù)。作為中華民族的瑰寶，傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥為治療脊髓損傷后的肌痙攣提供了廣闊的空間，這也是今后努力的方向之一。
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