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前幾天，蘿卜在“咚咚腫瘤科APP“的個人診室(”蘿卜醫(yī)生“)正式開張以來，接待了不少肺癌朋友;交談以后，蘿卜發(fā)現(xiàn)一件怪事：幾乎所有的患者，一上來就要求使用PD-1抗體，仿佛這是一個獨一無二、包治百病、無所不能的靈丹妙藥。
有的病人不愿意接受化療，蘿卜還能理解;但是，有的人明明有敏感的基因突變，強烈要求放棄使用靶向藥，這讓人百思不得其解——他們的理由是，免疫治療一小部分病人可以長期生存;普通的化療和靶向藥做不到!
那還真不是，且不說蘿卜本人就管過服用第一代靶向藥已經(jīng)12年的晚期肺癌病人，權(quán)威雜志上也有不少類似的報道。今天，就給大家講一個充滿正能量的栗子：
1995年，一個45歲的阿姨被診斷為肺腺癌，分期是IIIA期(T3N0M0)，作了左肺下葉切除術(shù)，然后就不管了(那個年代，大家還不知道分期這么晚，手術(shù)以后是要化療的)。
1999年，華麗麗復(fù)發(fā)了，雙肺轉(zhuǎn)移。那就打化療，紫杉醇 卡培他濱(一個神奇的方案)，疾病保持穩(wěn)定。2003年，美國正式批準(zhǔn)第一代靶向藥易瑞沙上市;阿姨立刻去買來吃了(那時候，全世界都還不知道，要先測基因突變)，部分緩解，療效一直保持。
2009年，再一次進展了。易瑞沙停掉，打化療：培美曲塞(這個藥，蘿卜很喜歡);疾病穩(wěn)定了沒幾個月;又進展了!
接下來，怎么辦?阿姨的主管醫(yī)生，想了想——重新開始吃易瑞沙(還是沒有測基因突變，這個醫(yī)生心真大)!!!疾病神奇般的又緩解了，而且一直維持到了2012年。
2012年，病情又進展了;這一次，奶奶(病人已經(jīng)62歲了，已經(jīng)可以叫奶奶了)的主管醫(yī)生，終于耐不住性子了，重新穿刺，組織送去做基因檢測——EGFR常見的位點(L868R,L861Q,19外顯子缺失，G719X,T790M,S768I,20外顯子插入)全測了一遍，木有突變!這個心很大的醫(yī)生，默默地把基因檢測的結(jié)果藏了起來，和奶奶說：你的進展比較緩慢，而且沒有癥狀，咱們還是繼續(xù)吃易瑞沙吧(其實，蘿卜也會這么干;不一定進展了，就要換藥的)。
2014年，進展加速，奶奶出現(xiàn)癥狀了，醫(yī)生扛不住了，再一次安排穿刺活檢，這一次醫(yī)生心一橫：把肺癌常見的基因(EGFR, ALK, ROS1,RET,MET,BRAF等)，全部測一遍——還是木有突變!!!
一個沒有敏感突變的病人，在過去的19年里，除了間斷打過2次化療，其他時間一直在吃易瑞沙，還活著，你告訴我沒有突變，見了鬼!主管醫(yī)生也非常不服氣，瞬間開掛了：把1995年的手術(shù)標(biāo)本，以及幾次穿刺的標(biāo)本，全拿來，做全基因組測序。
——不測不知道，一測嚇一跳：病人雖然沒有EGFR常見的突變，但是有一個18-25外顯子的重復(fù)變異，這個病人的肺癌細(xì)胞，EGFR基因有”2個18-25外顯子區(qū)域“(EGFR基因，下圖的紅色部分，正常人只有一個;這個病人的肺癌細(xì)胞，紅色部分有2個;重復(fù)了一個，就像卡帶了一樣)。之前從來沒有遇到過這樣的肺癌病人，腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中倒是出現(xiàn)過這樣的基因變異。
后來，病人又用了一段時間易瑞沙，出現(xiàn)了T790M突變，入組了AZD9291的臨床試驗。截止到2015年10月，她的主管醫(yī)生在肺癌頂尖雜志《JTO》上報道這個案例，老奶奶得了晚期肺癌，但已經(jīng)曲曲折折地存活了20年!!!
蘿卜點評
1、只用第一代靶向藥和常規(guī)的化療，也可能讓病人長期生存;這樣的例子，不是個例。尤其是各種”神藥“輩出的新時代，請不要一上來就拋棄這些老方法。
2、靶向藥和化療藥交換著打，或許是有一定科學(xué)依據(jù)的;目前澳大利亞的醫(yī)生，正在開展大規(guī)模臨床試驗，驗證這個思路——靶向藥吃了一段時間有可能會富集耐藥的亞群，然后化療不加選擇的”格殺勿論“一下，有耐藥趨勢的腫瘤又會對靶向藥敏感。
3、全基因組測序，在未來或許會越來越重要。有一些少見的突變，如果沒有測出來，如果不是遇到這樣心特別大的醫(yī)生，這個患者或許根本就不會吃上救她命的易瑞沙。
參考文獻
1. Baik CS, Wu D, Smith C, Martins RG, Pritchard CC.Durable Response to
Tyrosine Kinase Inhibitor Therapy in a Lung Cancer Patient Harboring Epidermal Growth Factor Receptor Tandem Kinase Domain Duplication. J Thorac Oncol. 2015;10(10):e97-9.
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