建筑施工安全事故案例分析
第二章 模板坍塌事故案例
案例三十二：浙江省上虞市“01.07”起重傷害事故
一、事故簡(jiǎn)介
2008年1月7日，浙江省上虞市金通華府工程施工現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生一起施下升降機(jī)吊籠墜落事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失70萬(wàn)元。
該工程分為兩期，于2006年1月開工，總建筑面積20．23萬(wàn)㎡，合同造價(jià)約3億元。發(fā)生事故的為2期4號(hào)樓，18層，主體結(jié)構(gòu)基本完工。4號(hào)樓施工升降機(jī)為人貨兩用施工升降機(jī)(以下簡(jiǎn)稱為升降機(jī))，2007年7月9日初次安裝驗(yàn)收，安裝高度為51m，紹興市特種設(shè)備檢測(cè)院進(jìn)行了檢測(cè)；8月4日和9月26日進(jìn)行了二次升高，未經(jīng)有關(guān)部門檢測(cè)檢驗(yàn)，事發(fā)時(shí)井架實(shí)際高度為70．5m。當(dāng)日13時(shí)左右，2名施工人員搭乘升降機(jī)到14層進(jìn)行地面清理。當(dāng)升降機(jī)上升至9層時(shí)，吊籠突然整體下墜，墜落至地面。
根據(jù)事故調(diào)查和責(zé)任認(rèn)定，對(duì)有關(guān)責(zé)任方作出以下處理：施工單位駐地主任、項(xiàng)目經(jīng)理、項(xiàng)目總監(jiān)理工程師等8名責(zé)任人分別受到吊銷執(zhí)業(yè)資格、罰款等行政處罰；施工、監(jiān)理、勞務(wù)、設(shè)備制造等單位分別受到相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。
二、原因分析
1．直接原因
升降機(jī)在使用過(guò)程中由于曳引輪防鋼絲繩脫槽措施失效，發(fā)生鋼絲繩脫槽，造成主軸磨削，發(fā)生斷裂，在升降機(jī)吊籠整體下墜過(guò)程中，防墜安全器未起作用，導(dǎo)致事故發(fā)生。
2．間接原因
(1)施工升降機(jī)存在產(chǎn)品缺陷，滑輪、曳引輪未設(shè)置有效防止鋼絲繩脫槽措施；防松繩開關(guān)選用自動(dòng)復(fù)位開關(guān)，鋼絲繩松脫時(shí)，防鋼絲繩松、斷繩裝置未能有效動(dòng)
作；限速安全器動(dòng)作時(shí)，帶動(dòng)偏心夾緊輪夾緊導(dǎo)軌的連桿因強(qiáng)度不足而破壞，使防墜動(dòng)作失效；極限開關(guān)選用自動(dòng)復(fù)位型；吊籠和對(duì)重底部未設(shè)置緩沖裝置。
(2)防墜安全器未進(jìn)行有效封閉，內(nèi)外粘有大量黃油和雜物。
(3)升降機(jī)二次升高后，未進(jìn)行檢測(cè)檢驗(yàn)，未做防墜試驗(yàn)。
(4)施工現(xiàn)場(chǎng)對(duì)升降機(jī)的維護(hù)、保養(yǎng)不到位，未在設(shè)備運(yùn)行前檢查曳引輪、鋼絲繩等關(guān)鍵部位。
三、事故教訓(xùn)
這起事故暴露出升降機(jī)制造單位未能嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的有關(guān)法律法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)備的安全裝置未正確選型，產(chǎn)品質(zhì)量不合格，給施工現(xiàn)場(chǎng)安全使用埋下重大隱患；升降機(jī)在使用過(guò)程中沒(méi)有及時(shí)維護(hù)、保養(yǎng)，二次升高后檢驗(yàn)檢測(cè)工作把關(guān)不嚴(yán)；施工、監(jiān)理單位未對(duì)升降機(jī)安全狀況進(jìn)行有效艙理。
四，專家點(diǎn)評(píng)
這是一起由于施工升降機(jī)曳引輪防脫槽裝置失效造成主軸削磨斷裂引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故的發(fā)生暴露出生產(chǎn)制造單位產(chǎn)品質(zhì)量低劣、日常使用過(guò)程缺乏維護(hù)保養(yǎng)等同題。我們應(yīng)認(rèn)真吸取教訓(xùn)，做好以下幾項(xiàng)工作：
1．施工機(jī)械安全裝置是機(jī)械安全的基本保證。在這起事故中，幾道防護(hù)措施均失效導(dǎo)致了事故的發(fā)牛。一是曳引輪防鋼絲繩脫槽措施和防松、斷繩裝置失效，在使用中，鋼絲繩從曳引輪上脫槽，進(jìn)入齒輪箱與曳引輪之間間隙，使主軸被鋼絲繩磨削而斷裂，升降機(jī)吊籠整體下墜。二是在下墜過(guò)程中，兩只限速安全器因關(guān)鍵零件強(qiáng)度不足斷裂而失效。三是兩只防墜安全器因內(nèi)部沾有大量油污，吊籠處于非自由落體運(yùn)動(dòng)，防墜安全器未動(dòng)作，造成兩套防墜裝置均未有效工作。四是井架底部未設(shè)置緩沖裝置，結(jié)果造成人員死亡。施工單位應(yīng)嚴(yán)格按照《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》，把好升降機(jī)安裝、提升的驗(yàn)收和檢測(cè)檢驗(yàn)關(guān)，加強(qiáng)設(shè)備日常的維護(hù)和保養(yǎng)，加強(qiáng)班前自檢，加強(qiáng)操作人員安全教育培訓(xùn)。監(jiān)理單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)升降機(jī)的日常管理，發(fā)現(xiàn)事故隱患或不安全的施工行為及時(shí)制止或上報(bào)，確保安全生產(chǎn)。
2．確保產(chǎn)品質(zhì)量是施工機(jī)械本質(zhì)安全的保證。根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《施工升降機(jī)》、《施工升降機(jī)安全規(guī)程》規(guī)定，鋼絲繩式施工升降機(jī)在設(shè)計(jì)制造中應(yīng)確保以下設(shè)施、裝置安全可靠：一是滑輪或曳引輪應(yīng)有防止鋼絲繩脫槽的措施；二是極限開關(guān)應(yīng)選用非自動(dòng)復(fù)位型的，吊籠越程超出限位開關(guān)后，極限開關(guān)須切段總電源使吊籠停車；三是防松繩開關(guān)應(yīng)選用非自動(dòng)復(fù)位型的，當(dāng)兩條鋼絲繩其中一條出現(xiàn)相對(duì)伸長(zhǎng)量超過(guò)允許值或斷繩時(shí)，該開關(guān)切斷控制電路，吊籠停車；四是防墜安全器應(yīng)防止由于外界物體侵入或因氣候條件影響而不能正常工作。五是人貨兩用升降機(jī)，其底架上應(yīng)設(shè)置吊籠和對(duì)重用的緩沖器。升降機(jī)制造單位應(yīng)嚴(yán)格依照國(guó)家的有關(guān)法律、法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)制造設(shè)備，把好產(chǎn)品質(zhì)量關(guān)、監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)關(guān)，確保設(shè)備的本質(zhì)安全。
3．做好施工機(jī)械進(jìn)場(chǎng)檢驗(yàn)至關(guān)重要。對(duì)于施工升降機(jī)這類容易發(fā)生群死群傷事故的機(jī)械設(shè)備，施工單位特別是總包單位一定要做好其進(jìn)場(chǎng)檢驗(yàn)工作。不僅要檢查設(shè)備的相關(guān)資料是否齊備，還要監(jiān)督設(shè)備產(chǎn)權(quán)單位對(duì)升降機(jī)按規(guī)定進(jìn)行檢測(cè)檢驗(yàn)，并督促其加強(qiáng)設(shè)備的日常維護(hù)保養(yǎng)等。注意其主體結(jié)構(gòu)、傳動(dòng)系統(tǒng)的可靠性，還必須經(jīng)過(guò)試驗(yàn)驗(yàn)證其安全防護(hù)裝置的靈敏度、可靠性。
案例三十三：黑龍江省哈爾濱市“07?14”物料提升機(jī)吊籠墜落事故
一、事故簡(jiǎn)介
2007年7月14日，黑龍江省哈爾濱市尚志大街綜合樓工程施工現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)生一起物料提升機(jī)吊籠墜落事故，造成3人死亡、3人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失270萬(wàn)元。該工程為24層框架結(jié)構(gòu)，建筑面積34000㎡，合同造價(jià)4151萬(wàn)元。7月14日9時(shí)左右，施工人員使用物料提升機(jī)從首層地面向lO~12層作業(yè)面用手推車運(yùn)送水泥砂漿，同時(shí)吊籠內(nèi)乘坐6名施工人員。當(dāng)?shù)趸\運(yùn)行至距地面約40m時(shí)，牽引鋼絲繩突然從壓緊裝置中脫落，吊籠墜落至地面。
根據(jù)事故調(diào)查和責(zé)任認(rèn)定，對(duì)有關(guān)責(zé)任方作出以下處理：項(xiàng)目經(jīng)理、工長(zhǎng)2人移交刑法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任；施工單位經(jīng)理、監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)、建設(shè)單位現(xiàn)場(chǎng)代表等11名責(zé)任人分別受到吊銷執(zhí)業(yè)資格、罰款等行政處罰和記過(guò)、警告、辭退等行政處分；建設(shè)、監(jiān)理、施工、勞務(wù)等單位分別受到責(zé)令停業(yè)整頓、罰款等行政處罰。
二、原因分析
1．直接原因
物料提升機(jī)安裝至現(xiàn)高度后，牽引鋼絲繩末端的壓緊固定不符合規(guī)定要求。壓緊固定裝置未按規(guī)定加裝防松彈簧墊圈，同時(shí)未按要求安裝鋼絲繩夾，吊籠在運(yùn)行中正常的振動(dòng)使未加防松彈簧墊圈的壓緊螺栓松動(dòng)，壓緊力不足，牽引鋼絲繩脫落，導(dǎo)致吊籠墜落。
2．間接原因
(1)總包單位在組織安裝物料提升機(jī)作業(yè)中，違反國(guó)家有關(guān)規(guī)定，由工長(zhǎng)組織不具備相應(yīng)操作證、不懂專業(yè)技能的作業(yè)人員自行安裝物料提升機(jī)，導(dǎo)致牽引鋼絲繩末端壓緊固定不符合要求；同時(shí)施工人員違章乘坐吊籠，為事故的發(fā)生埋下了隱患。
(2)安裝單位未按照相關(guān)規(guī)定編制專項(xiàng)安裝(拆除)方案。監(jiān)理、總包單位未對(duì)安裝人員的資格進(jìn)行審查，致使不具備專業(yè)技能的人員隨意作業(yè)。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章乘坐吊籠未進(jìn)行有效的管理。
三、事故教訓(xùn)
1．這是一起典型的因違章指揮、違章作業(yè)而引發(fā)的較大事故。總包單位安全生產(chǎn)管理意識(shí)淡薄，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，存在嚴(yán)重違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象。工長(zhǎng)自行組織不具備專業(yè)技能的作業(yè)人員違章進(jìn)行物料提升機(jī)安裝作業(yè)。作業(yè)人員違章乘坐物料提升機(jī)吊籠。
2．監(jiān)理單位未盡到監(jiān)理職責(zé)，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)及安裝作業(yè)中存在的一系列問(wèn)題未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改。
四、專家點(diǎn)評(píng)
這是一起物料提升機(jī)牽引鋼絲繩末端緊固件松動(dòng)造成鋼絲繩脫落而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故的發(fā)生暴露出施工單位擅自組織物料提升機(jī)安裝作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)違章指揮、冒險(xiǎn)蠻干等問(wèn)題。我們應(yīng)認(rèn)真吸取教訓(xùn)，做好以下幾方面工作：
l.資格預(yù)審和過(guò)程管理是機(jī)械安全的摹本保證。物料提升機(jī)屬建筑起重機(jī)械，按照《龍門架及井架物料提升機(jī)安全技術(shù)規(guī)范》等國(guó)家有關(guān)規(guī)定，其安裝單位必須具備相應(yīng)的資質(zhì)，施工人員必須具備專業(yè)技能并持證上崗。在安裝作業(yè)前必須按規(guī)定編寫專項(xiàng)安裝方案，嚴(yán)格按程序進(jìn)行審批。安裝作業(yè)完畢，施工單位應(yīng)組織監(jiān)理、安裝、使用單位共同驗(yàn)收，保證動(dòng)力、傳動(dòng)及安全裝置齊全有效，確保安全運(yùn)轉(zhuǎn)。
2.加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育足提高遵章守紀(jì)意識(shí)的有效途徑。物料提升機(jī)在設(shè)計(jì)、制造、動(dòng)力裝置及安全裝置等方面均不具備載人功能，在相關(guān)規(guī)范中有明確的規(guī)定，所以加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，教育作業(yè)人員遵章守紀(jì)，提高自我保護(hù)意識(shí)是杜絕違章作業(yè)的必要措施?？偘鼏挝粦?yīng)健全對(duì)建筑起重機(jī)械設(shè)備的管理制度，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的安全教育，加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)違章行為的查處力度。
3.強(qiáng)化監(jiān)理職能是提升質(zhì)量安全管理的有力措施。監(jiān)理單位應(yīng)嚴(yán)格履行監(jiān)理職責(zé)，特別要嚴(yán)格對(duì)危險(xiǎn)性較大的專項(xiàng)施工方案的進(jìn)行審核，同時(shí)在實(shí)施過(guò)程中對(duì)危險(xiǎn)環(huán)節(jié)要采用旁站式。
案例三十四：重慶市萬(wàn)州區(qū)“06.21”塔吊倒塌事故
一、事故簡(jiǎn)介
2007年6月21日，位于重慶市萬(wàn)州工業(yè)園區(qū)在建的移民就業(yè)基地標(biāo)準(zhǔn)廠房c幢工程，發(fā)生了一起塔吊倒塌事故，造成4人死亡、2人重傷。
該工程建筑面積15806．59㎡，工程造價(jià)1426．9萬(wàn)元。事故發(fā)生時(shí)處于基礎(chǔ)施工階段。發(fā)生倒塌的塔式起重機(jī)型號(hào)為QTz4210型，于2007年5月19日進(jìn)場(chǎng)。6月3日某私人勞務(wù)隊(duì)受掛靠的設(shè)備租賃公司委托，與施工單位項(xiàng)目部簽訂了塔吊租賃合同，合同中有塔吊安裝、拆除等內(nèi)容。塔吊安裝完畢后沒(méi)有經(jīng)有關(guān)部門驗(yàn)收和備案登記，就了6月3日投入使用。因該工地所使用的兩臺(tái)塔吊安裝高度接近，運(yùn)行中相互發(fā)生干擾。勞務(wù)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)指派4人對(duì)塔吊進(jìn)行頂升標(biāo)準(zhǔn)節(jié)作業(yè)。18時(shí)許，將
第12節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)引進(jìn)塔身就位后，在尚未固定的情況下，塔吊向右轉(zhuǎn)動(dòng)約為135°時(shí)，塔吊套架以下部分向平衡臂方向翻轉(zhuǎn)傾覆，致使塔帽、起重臂、平衡臂墜落至地面。根據(jù)事故調(diào)查和責(zé)任認(rèn)定，對(duì)有關(guān)責(zé)任方作出以下處理：設(shè)備租賃單位負(fù)責(zé)人移交司法機(jī)管依法追究法律責(zé)任；建設(shè)單位現(xiàn)場(chǎng)代表、項(xiàng)目經(jīng)理、臨理單位現(xiàn)場(chǎng)總監(jiān)等13名責(zé)任人員分別受到撤職、吊銷執(zhí)業(yè)資格、罰款等行政處罰；施工、監(jiān)理、設(shè)備租賃等單位分別受到罰款、暫扣安全生產(chǎn)許可證等行政處罰；責(zé)成該工業(yè)園區(qū)管委會(huì)向當(dāng)?shù)厝嗣裾鞒鰰鏅z查。
二、原因分析
1．直接原因
該塔機(jī)頂升作業(yè)時(shí)，操作人員違反了“起重機(jī)頂升作業(yè)時(shí)，使凹轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)制動(dòng)，嚴(yán)禁塔機(jī)回轉(zhuǎn)”的安裝規(guī)定，在標(biāo)準(zhǔn)節(jié)引入塔身就位尚未固定的情況下，操作塔機(jī)回轉(zhuǎn)，造成塔機(jī)倒塌。
2．間接原因
(1)設(shè)備租賃公司無(wú)塔吊安裝資質(zhì)，違法組織施工人員進(jìn)行塔機(jī)安裝和頂升標(biāo)準(zhǔn)節(jié)作業(yè)。塔機(jī)未經(jīng)驗(yàn)收，就投入使用，在施工的過(guò)程中，使用無(wú)操作資格的施工員，現(xiàn)場(chǎng)安全管理失控。
(2)施工總包單位未認(rèn)真執(zhí)行塔機(jī)安裝使用的相關(guān)規(guī)定，造成非法安裝塔吊且未經(jīng)驗(yàn)收就投入使用；塔吊頂升操作人員未經(jīng)培訓(xùn)，不具備上崗資格；在頂升作業(yè)的下方安排施工人員作業(yè)，形成立體交叉作業(yè)，加重了事故傷害程度。
(3)監(jiān)理單位未認(rèn)真履行安全監(jiān)理職責(zé)。該工程總監(jiān)、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理未履行核查塔吊安裝驗(yàn)收手續(xù)職責(zé)，不采取措施制止塔機(jī)非法安裝和使用。
(4)建設(shè)單位未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未制止該塔吊非法安裝和使用。
三、事故教訓(xùn)
1．安裝、頂升、拆除塔吊必須由取得相應(yīng)資質(zhì)的單位完成，操作人員必須具備執(zhí)業(yè)操作證書，熟練掌握安全操作技能。
2．使用單位應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行塔吊安裝使用相關(guān)規(guī)定，塔吊安裝后必須組織有關(guān)部門進(jìn)行驗(yàn)收合格方可投入使用。
3．監(jiān)理單位應(yīng)認(rèn)真履行安全監(jiān)理職責(zé)。核查塔吊安裝驗(yàn)收手續(xù)，確保安全。
四、專家點(diǎn)評(píng)
這是一起典型的由于無(wú)資質(zhì)、超范圍違法施工引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故的發(fā)生暴露出該工程施1單位機(jī)械設(shè)備管理失控，違規(guī)組織塔式起重機(jī)安裝作業(yè)且
未經(jīng)驗(yàn)收就投入使用、安全管理缺失等問(wèn)題。我們應(yīng)認(rèn)真吸取教訓(xùn)，做好以下幾方面工作：
1．嚴(yán)格把守準(zhǔn)入關(guān)。安裝單位必須取得相應(yīng)資質(zhì)，在資質(zhì)范圍內(nèi)從事塔吊安裝、頂升、拆除作業(yè)。操作人員必須考取操作證書，熟練掌握基本安全操作技能。
2．加強(qiáng)過(guò)程監(jiān)管。塔吊頂升屬危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程作業(yè)，按照相關(guān)規(guī)定，應(yīng)設(shè)置危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)域并指派專人看護(hù)，無(wú)關(guān)人員不得人內(nèi)，更不得交叉作業(yè)。塔吊在拆裝頂升過(guò)程中必須嚴(yán)格遵守如下幾點(diǎn)：一是起重力矩和抵抗力矩必須平衡，二是頂升作業(yè)時(shí)不得同時(shí)進(jìn)行吊物作業(yè)，三是嚴(yán)禁轉(zhuǎn)向回轉(zhuǎn)。
3．嚴(yán)格設(shè)備驗(yàn)收制度。使用單位應(yīng)遵守相關(guān)規(guī)定，在塔吊安裝后必須組織有關(guān)部門進(jìn)行驗(yàn)收合格方可投入使用。
4．健全完善監(jiān)理工作的檢查監(jiān)督體系。監(jiān)理單位應(yīng)認(rèn)真履行安全監(jiān)理職責(zé)，核查塔吊安裝驗(yàn)收手續(xù)，確保安全。在這起事故中，監(jiān)理單位未認(rèn)真履行安全監(jiān)理職責(zé)，未采取任何措施制止塔吊非法安裝，未核查塔吊安裝驗(yàn)收手續(xù)，也未制止其使用。
案例三十五：黑龍江省雙鴨山市“04.12”塔吊倒塌事故
一、事故簡(jiǎn)介
2007年4月12日，黑龍江省雙鴨山市興盛家園工程施工現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生一起塔式起重機(jī)倒塌事故，造成3人死亡、2人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失134萬(wàn)元。
該工程為4棟高層建筑，總建筑面積5.68萬(wàn)㎡。發(fā)生事故的1號(hào)樓位于該工程項(xiàng)目南側(cè)，事故發(fā)生時(shí)，該樓已施工至5層平臺(tái)。當(dāng)日10時(shí)左右，塔吊正在吊運(yùn)試塊用混凝土，料斗及混凝土總重509噸。塔身第1標(biāo)準(zhǔn)節(jié)西南角主弦桿突然斷裂，塔吊上部倒下，部分塔身、司機(jī)室及配重砸到該樓5層平臺(tái)上，3名正在進(jìn)行樓板混凝土澆筑的施工人員被壓在機(jī)身下，1人被倒下的塔身刮傷，塔吊司機(jī)受重傷。
根據(jù)事故調(diào)查和責(zé)任認(rèn)定，對(duì)有關(guān)責(zé)任方作出以下處理：塔吊制造單位售后負(fù)責(zé)人移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任；項(xiàng)目經(jīng)理、塔吊司機(jī)、總監(jiān)理工程師等20名責(zé)任人分別受到吊銷執(zhí)業(yè)資格且5年內(nèi)不予注冊(cè)、開除、暫扣監(jiān)理資格證書等行政處罰；總包、監(jiān)理、塔吊制造等有關(guān)責(zé)任單位分別受到相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。
二、原因分析
1．直接原因
塔吊安全保護(hù)裝置起重力矩限位器、起升電機(jī)熱敏開關(guān)被人為短接失效，使塔吊司機(jī)無(wú)法掌握所吊荷載大小而盲目操作，數(shù)次或多次超載工作，致使塔身主肢由超拉應(yīng)力工作，引起初始裂繼而隨著吊載次數(shù)累加，裂紋擴(kuò)展，導(dǎo)致突然斷裂引起倒塔。另外斷裂處焊縫中存在焊接缺陷．對(duì)裂紋的形成和擴(kuò)展起促進(jìn)作用。
2．間接原因
(1)該型號(hào)塔吊在標(biāo)準(zhǔn)節(jié)設(shè)計(jì)中，制造廠家在主弦桿角鋼內(nèi)側(cè)與螺栓套管內(nèi)焊縫相應(yīng)部位加了一尺寸較小的角鋼，使螺栓套管內(nèi)焊縫焊趾處應(yīng)力集中變得嚴(yán)重，加速了縱裂紋形成。
(2)該型號(hào)塔吊變幅機(jī)構(gòu)最大變幅速度達(dá)到44m／min，未設(shè)置強(qiáng)迫換速裝置，在小車向外運(yùn)行，起重力矩達(dá)到額定值的80％時(shí)，無(wú)法自動(dòng)轉(zhuǎn)換為低速運(yùn)行，增大了動(dòng)載荷，違反了《塔式起重機(jī)安全規(guī)程》有關(guān)規(guī)定。
(3)特種設(shè)備制造監(jiān)督檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)在接到制造廠家批量檢驗(yàn)申請(qǐng)后，對(duì)該臺(tái)設(shè)備未進(jìn)行檢驗(yàn)檢測(cè)就頒發(fā)了《起重機(jī)械安全技術(shù)監(jiān)督檢驗(yàn)合格證書》。該臺(tái)設(shè)備制造裝機(jī)后，檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了補(bǔ)檢，但未對(duì)配電部分、安全裝置進(jìn)行檢測(cè)，也未發(fā)現(xiàn)該產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)節(jié)焊縫中存在的焊接缺陷。造成了存在嚴(yán)重安全隱患的產(chǎn)品進(jìn)入市場(chǎng)。
(4)安裝單位在安裝過(guò)程中，未在廠家技術(shù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行調(diào)試，未進(jìn)行安裝結(jié)束后的自檢驗(yàn)收工作，即將設(shè)備交付施工單位。
(5)使用單位在塔式起重機(jī)操作前，未按《塔式起重機(jī)操作使用規(guī)程》中有關(guān)規(guī)定進(jìn)行檢查，違章操作，長(zhǎng)期使用不具備安全生產(chǎn)條件的設(shè)備。特種設(shè)備維修工未經(jīng)建設(shè)行政部門考核合格，取得特種作業(yè)人員資格證書從事維修保養(yǎng)工作，日常安全檢查不到位。
(6)特種設(shè)備驗(yàn)收檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)在進(jìn)行驗(yàn)收檢驗(yàn)檢測(cè)過(guò)程中，檢驗(yàn)人員工作失職，檢驗(yàn)項(xiàng)目中“9．3力矩限位器、9．5強(qiáng)迫換速、9．7回轉(zhuǎn)限制器”結(jié)論失實(shí)，所驗(yàn)收設(shè)備不具備使用條件。
(7)制造廠家質(zhì)量保證體系中技術(shù)負(fù)責(zé)人的職稱為助理工程師，不符合國(guó)家關(guān)于《機(jī)電類特種設(shè)備制造許可規(guī)則》中第二章第八條“技術(shù)負(fù)責(zé)人應(yīng)掌握與取證產(chǎn)品
相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、安全技術(shù)規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)，具有國(guó)家承認(rèn)的電氣或機(jī)械專業(yè)工程師以上技術(shù)職稱”的規(guī)定，該質(zhì)量保證體系對(duì)產(chǎn)品制造無(wú)法提供質(zhì)量保證。
(8)安全監(jiān)理工程師監(jiān)理過(guò)程中未嚴(yán)格依法實(shí)施監(jiān)理，對(duì)施工單位違反《塔式起重機(jī)操作使用規(guī)程》作業(yè)現(xiàn)象監(jiān)督不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)該工地存在的安全事故隱患。
三、事故教訓(xùn)
1.制造企業(yè)片面追求利益最大化，管理松散，安全責(zé)任不落實(shí)。任用不具備資格的人員作為主要技術(shù)負(fù)責(zé)人，無(wú)法保證設(shè)計(jì)、制造、質(zhì)量符合要求。售后服務(wù)不認(rèn)真，未能認(rèn)真履行合同，沒(méi)有制約措施，反饋不及時(shí)，責(zé)任制不落實(shí)，安全管理上存在漏洞。
2．檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)不認(rèn)真執(zhí)行檢驗(yàn)、審核、審批程序，不認(rèn)真履行職責(zé)，把關(guān)不嚴(yán)，不按照《起重機(jī)械監(jiān)督檢驗(yàn)規(guī)程》操作，導(dǎo)致不合格產(chǎn)品流人市場(chǎng)。
3．特種設(shè)備的安裝過(guò)程管理不善，未按《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》的要求進(jìn)行自檢驗(yàn)收，將安裝不合格的設(shè)備交付施工單位。
4．施工單位安全主體責(zé)任不落實(shí)，未真正樹立安全第一的思想，未擺正經(jīng)濟(jì)效益與安全生產(chǎn)的關(guān)系，未建立特種設(shè)備使用、管理制度，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，違章作業(yè)現(xiàn)象得不到有效制止，存在違章指揮現(xiàn)象，長(zhǎng)期使用不具備安全條件的設(shè)備。
四、專家點(diǎn)評(píng)
這是一起由于塔式起重機(jī)力矩限位器等安全裝置失效，同時(shí)又超載作業(yè)造成主弦桿斷裂而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故的發(fā)生暴露出塔吊生產(chǎn)制造企業(yè)、檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)、拆裝及使用單位等有關(guān)學(xué)位管理缺失等問(wèn)題。我們應(yīng)認(rèn)真吸取教訓(xùn)，做好以下幾方面工作：
1．這起事故是多環(huán)節(jié)、多部門違規(guī)，在重要的安全節(jié)點(diǎn)上全面缺失控制造成的。反映出工程建設(shè)各個(gè)環(huán)節(jié)的管理人員、操作人員、執(zhí)法人員專業(yè)知識(shí)欠缺，安全意識(shí)淡薄，管理形同虛設(shè)。有關(guān)單位要以此為戒，注重安全生產(chǎn)和職業(yè)技能培訓(xùn)教育，提升從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)。
2．出廠時(shí)特種設(shè)備制造檢驗(yàn)。如這一點(diǎn)把住了，不合格的產(chǎn)品就到不了工地。這起事故的發(fā)生是必然的，因?yàn)樵谏a(chǎn)制造、出廠檢驗(yàn)、現(xiàn)場(chǎng)安裝、安裝后的自榆、投入使用前的驗(yàn)收、使用單位的日常自檢、監(jiān)理單位的安全檢查、操作人員的操作等諸多環(huán)節(jié)，沒(méi)有一個(gè)環(huán)節(jié)是按照技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)定進(jìn)行的，是典型的多環(huán)節(jié)違規(guī)。相關(guān)學(xué)位及人員要加強(qiáng)生產(chǎn)過(guò)程監(jiān)管，以確保機(jī)械本質(zhì)安全。
3．強(qiáng)化設(shè)備檢驗(yàn)，有效防范事故。我們只要在檢驗(yàn)過(guò)程中把握住關(guān)鍵點(diǎn)，這起事故是完全可以避免的。一是出廠時(shí)特種設(shè)備制造檢驗(yàn)。二是安裝過(guò)程的自檢和特種設(shè)備安裝后的驗(yàn)收檢驗(yàn)，如這一關(guān)把住了，即使是不合格的產(chǎn)品流人了工地，也能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，使其不能投入使用。三是司機(jī)對(duì)設(shè)備不按照安全使用管理規(guī)定進(jìn)行日常的安全檢查，只用不管，盲目使用根本就不合格的起重設(shè)備。
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