把握經方汗法之度
□ 張英棟 山西省晉中市第三人民醫(yī)院
●“微似汗”之外，經方汗法的應用還有另一個準則，即“汗出徹身”。
●“微似汗”和“汗出徹身”強調了祛邪扶正的兩個側面，汗法之度即在于對二者的把握。
●表實邪盛之人，應處以較峻之法，務求“汗出徹身”；而體質素弱，不耐克伐之人，即使邪盛，也只能予以較緩之治，謹守“微似汗”之旨，“立足微汗求徹汗”。
《傷寒雜病論》中論汗法甚多，為中醫(yī)學汗法的理論和實踐提供了寶貴的范例。對于仲景所論汗法，很多學者關注到了“ 微似汗”，卻未對“汗出不徹”給予足夠的重視。這種認識落實到臨證中，與中醫(yī)學三因制宜、執(zhí)中致和的原則有所悖逆。有鑒于此，筆者撰此文，希望就汗法之度的問題與大家共同探討。
微汗乃其常
桂枝湯方后注云：“溫覆，令一時許，遍身 微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除?！甭辄S湯、葛根湯、桂枝加葛根湯、桂枝加厚樸杏子湯、桂枝加附子湯、葛根加半夏湯、大青龍湯、防己黃芪湯、麻杏石甘湯等13方后注都有“微似汗”字樣?；蛟弧皽胤⒑褂?，或曰“覆取微似汗”，或曰“余如桂枝法將息及禁忌”，或曰“將息如前法”。很多學者由此推導出“微似汗”是仲景對于汗法的唯一法則。
其實，“微似汗”之外，經方汗法的應用還有另一個準則，即“汗出徹身”。這兩個準則強調了“汗出而解”不同的側面。針對不同的病癥和體質狀況，側重應該不同。表實邪盛之人，應處以較峻之法，務求“汗出徹身”；而體質素弱，不耐克伐之人，即使邪盛，也只能予以較緩之治，謹守“微似汗”之旨。
仲景在很多條文中明言過汗的危害：如《傷寒論》38條大青龍湯方后注告誡曰：“汗多亡陽，遂虛，惡風，煩躁，不得眠”；247條“太過者，為陽絕于里,亡津液”；《金匱要略·痙濕暍病》曰：“太陽病，發(fā)汗太多，因致痙?！庇行l文還提出了相應的治法，利于后學者以方測證，領略過汗的危急程度：如《傷寒論》20條“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”；29條“若重發(fā)汗，復加燒針者，四逆湯主之”；68條“發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之”。以上三條均用到了回陽救逆第一要藥制附子，可見過汗危害之甚。后世醫(yī)家對于過汗也多諄諄告誡：如《景岳全書》中說：“或邪氣雖去，遂致胃氣大傷，不能飲食而羸憊不振者有之，此過汗之誡也”，“或挾虛，年衰感邪等證，醫(yī)不能察，但知表證宜解，而發(fā)散太過”；《傷寒論譯釋》中說“真氣疏泄太猛，邪反得以逗留”。
過汗危害如此之烈，難怪醫(yī)圣反復明文強調“微似汗”，意在讓初學者首先明白“汗不可過”。而對于汗法的另一個原則“汗出徹身”，則盡量地掩藏在字里行間，避免患者冤死于學醫(yī)不精者手中，醫(yī)圣用心可謂良苦。
徹汗不可不知
當今很多學者認為，仲景根據《湯液經》寫成《傷寒雜病論》?！稖航洝芬讶徊豢傻靡姡遁o行訣臟腑用藥法要》(以下簡稱《輔行訣》)作為源于《湯液經》的另一傳本，對于《傷寒雜病論》的重要參考價值便不言而喻了。
《輔行訣》中的小青龍湯組成和主治都基本等同于《傷寒論》中的麻黃湯，可以推斷此兩方當源于同一個祖方。在《輔行訣》小青龍湯方后赫然寫著“必令汗出徹身，不然恐邪不盡散也”。與《傷寒論》35條麻黃湯方后的“覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息”迥然不同。
順著這條思路，我們在《傷寒論》中也可以找到麻黃湯使用的另一種法則——汗出徹身。雖然沒有直接的表述，但是字里行間及無字處求之，“汗出徹身”的表述非只一處。《傷寒論》24條：“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池風府，卻與桂枝湯則愈”；46條：“太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛……服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解”；48條“二陽并病，太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明……若發(fā)汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越，當汗不汗……以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈”；55條“傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之”；185條：“本太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明也”，等等。皆因病情太重或藥力過緩導致汗出不徹。
24條的核心在于治療目標有誤，本應用開腠發(fā)表之麻黃劑“汗出徹身”，卻用了調和營衛(wèi)的桂枝湯，徒增郁熱，而不得解，故“反煩”。借助針刺開腠發(fā)表，“卻與桂枝湯則愈”。
46條使用麻黃湯治療是正確的，故“服藥已微除”。但是用方的正確如果沒有足夠的劑量或者“溫覆”之類方法保證的話，郁熱無法解除，故“其人發(fā)煩目瞑”，最后通過自“衄”——紅汗這個途徑，達到汗“徹”的治療目標。55條論述了當汗不汗，即使身體自發(fā)以“紅汗”解邪，但無法“徹”，故仍需麻黃湯“汗出徹”才可解。
48條和185條表達了“發(fā)汗不徹”導致“陽氣怫郁不得越”，使疾病由太陽、二陽并病，最終轉入陽明。所以，太陽病初起階段，應該抓緊時機發(fā)汗，并且“令汗出徹身，不然恐邪不盡散”而入里。
“祛邪務盡”與“微似汗”不矛盾
“人之受病，如寇入國。”（《醫(yī)旨緒余》）在身體正氣允許的情況下，應盡快 “拔刺”、“雪污”。治療的目的是病“解”，是以最小的傷正作為代價去除邪氣。“汗微”和“汗徹”強調的重點有所不同，其本質并無矛盾。
桂枝湯方后注“溫覆，令一時許，遍身 微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”中，強調“ 微似有汗者益佳，不可令如水流漓”的同時還強調了“一時許”和“遍身”，前者說的是祛邪汗解時希望汗盡量少，后者強調的是出汗時間要長，出汗范圍要廣，已經蘊含了“汗出徹”的意義在內。
桂枝湯方后注還有一段話：“若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服，依前法。又不汗，后服小促其間。半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二三劑。”仔細品味此段，不斷地縮短服藥間隔，增加服藥劑量，“祛邪務盡”，求“邪盡散”之意已經表達得很明白了。
這里需要注意是“汗出病差”，核心在于“病差”。有些人錯誤地理解為“汗出”就“停后服”，很多的頑固疾病不可能得汗而解，需要汗而又汗或者汗法與其他治法多方配合，才可能取得“邪盡散”而“病差”的結果，只有到了這個時候才可以“停后服，不必盡劑”。
“汗出徹身”是為了邪去病差，“微似汗”是為了邪去而正不傷的長遠效果，二者各自強調的是祛邪扶正的兩個側面，汗法之度即在于對二者的把握。需要特別指出的是“邪去而正不傷”只能是一種愿望，事實上醫(yī)者只能做到“以最小的傷正作為代價去除邪氣”，對于“祛邪”和“扶正”的討論一定要放在實際的臨床中才是有意義的。
汗法之度與銀屑病臨床
筆者治療銀屑病患者較多，以“廣汗法”的思路應用經方，注意到溫服、溫覆、飲食、居處、作息、衣著等細節(jié)問題，謹慎地把握“汗法之度”，取得了較好效果。
臨證初始，筆者亦謹守“微似汗”之法度，對“微似汗”產生懷疑源于一個銀屑病病例。5年前適逢夏季，一老友外甥，5歲，遍身起疹，診為急性進行性點滴型銀屑病，辨證施以生石膏、麻黃為主的方藥，并囑咐其加強鍛煉。其遵醫(yī)囑報名參加戶外乒乓球訓練班，日日大汗，未及一月治愈，停藥，至今體健。不是微汗也可以取得很快、很好的效果，并且從多年的隨訪中得知孩子身體各方面都很好，發(fā)育也正常。這就說明了過分強調“微似汗”是不正確的，對于一部分年齡較輕、體質較好、生機旺盛的患者，“汗出徹身”才是最佳選擇，拘泥于“微似汗”只會延誤治療時機，促其傳變。
對于體質弱的患者是否就不能“汗出徹身”了呢？也不是。對于體質較弱的患者，筆者的策略是“立足微汗求徹汗”，此處的“徹汗”不是“大汗”之意，而是在微汗的前提下，盡量做到“一時許”和“遍身”。通俗地講就是“一滴汗，長時間，出遍全身”。
