第六十九章 隨證加減
我們經(jīng)常在一些方劑中看到“隨證加減”或“隨癥加減”的字樣，也有很多方劑稱作某某湯加減或加減某某湯。那么，“癥”和“證”有什么區(qū)別？為什么要“隨證加減”？
一、癥證有別
在中醫(yī)學(xué)中，“癥”和“證”是不同的。“癥”，是指疾病的某一臨床癥狀，是疾病引起患者主觀感覺不舒適、不正常的現(xiàn)象，如頭痛、發(fā)熱、腹脹、泄瀉等等。癥狀雖然可以反映疾病的本質(zhì)，但單憑某一癥狀則不能提供一個(gè)完整的病和證的概念。例如發(fā)熱，它只是一個(gè)癥狀，并非是一個(gè)診斷，因此要想弄清它的原因，還須進(jìn)一步檢查分析是外感發(fā)熱，還是內(nèi)傷發(fā)熱？若為內(nèi)傷發(fā)熱，要分清是陰虛發(fā)熱，還是氣虛、血虛發(fā)熱?只有解決了這些問(wèn)題，弄清病因病理，才能制定正確的治療原則而開方用藥。
“證”，是指疾病的證候，是中醫(yī)對(duì)疾病的診斷。它是各種致病因素即正邪相互斗爭(zhēng)過(guò)程中出現(xiàn)的一組病理體征和主觀癥狀的綜合。判斷準(zhǔn)確的“證”，?？煞从吵黾膊〉膶傩浴⒉∽兊牟课?、疾病的病因病理和正氣的虛實(shí)。如一患者面色萎黃、消瘦，胃脘隱痛、遇寒加重、喜溫喜按、納差、便溏、舌淡、苔白潤(rùn)、脈沉遲，通過(guò)四診及辨證得知：本病的起病是飲食失節(jié)，脘腹受涼；病變部位在脾胃，病機(jī)是寒濕傷脾，脾失健運(yùn)；疾病屬性為寒，正邪雙方對(duì)比正虛明顯。綜合診斷是：“脾胃虛寒”證，從而制定出溫補(bǔ)脾胃的治則。因此，“證”反映的是疾病的本質(zhì)，是立法、處方、用藥的依據(jù)。
通過(guò)“癥”和“證”比較，可以看出：“癥”為標(biāo)，“證”為本；“證”為因，“癥”為果。辨證，就是根據(jù)四診所得的資料進(jìn)行分析、綜合、歸納，以判斷疾病的病因、病位、病性，為治療疾病提供依據(jù)。
二、隨證加減
中醫(yī)治病，講究辨證論治，“有是證用是藥”，隨證加減。這說(shuō)明中醫(yī)的各種經(jīng)典名方，不是按照陰陽(yáng)五行推理出來(lái)的，而是根據(jù)疾病的證候選擇針對(duì)性較強(qiáng)的藥物組成的。證候單一，用藥單一，證候復(fù)雜，用藥也復(fù)雜。因此，任何經(jīng)典名方都可以根據(jù)臨床實(shí)際進(jìn)行加減，不僅藥物可以加減，而且藥量也可以加減。
例如桑菊飲，基本方由桑葉、菊花、杏仁、連翹、薄荷、桔梗、甘草、蘆根組成，在臨床運(yùn)用時(shí)，可以隨證加減：氣分熱盛加石膏、知母；咳嗽較頻加黃芩；咳痰黃稠加瓜蔞、黃芩、桑白皮、貝母；絡(luò)傷咳血加白茅根、茜草、丹皮；傷津渴甚加天花粉；熱毒咽痛加玄參、板藍(lán)根。又如桂枝湯，由桂枝9克、芍藥9克、生姜9克、大棗3枚、炙甘草6克所組成，如果將藥物和藥量作適當(dāng)加減，就變成小建中湯：芍藥18克、桂枝9克、炙甘草6克、大棗3枚、生姜9克、膠飴30克。如果對(duì)小建中湯再作加減，就變成黃芪建中湯：黃芪15克、芍藥18克、桂枝9克、炙甘草6克、大棗3枚、生姜9克、膠飴30克。這樣的例子極多，不再一一列舉。可見，方劑中藥物和藥量都是隨證加減的。
三、多證同治
疾病的病因有單一的，也有多樣的，很多疾病的病因是多樣的。對(duì)于病因多樣的疾病，要多證同治，有什么證就用什么藥，不能受藥性的限制，如寒熱并用、補(bǔ)瀉并用、升降并用，如此等等。因此，藥物重在功效，重在合理組合。
例如半夏瀉心湯，由半夏15克、黃芩9克、干姜9克、黨參12克、炙甘草9克、黃連3克、大棗4枚所組成，其中寒熱藥并用，補(bǔ)瀉藥并用。如果證屬肝郁脾虛，痰氣交阻之痞證，可對(duì)半夏瀉心湯加減：黨參12克、法半夏10克、干姜6克、黃芩10克、黃連6克、大棗12克、生甘草6克、白術(shù)12克、柴胡12克、枳克10克、厚樸10克、陳皮10克、佛手10克、青皮10克、煨木香10克、吳茱萸3克。其中不僅寒熱藥并用，補(bǔ)瀉藥并用，而且升降藥并用。
總之，中醫(yī)是辨證的活的科學(xué)，臨床辨證治療要思路廣泛，靈活運(yùn)用，切忌生搬硬套。之所以要談“隨證加減”的問(wèn)題，是提醒自己在學(xué)習(xí)經(jīng)典名方時(shí)，要重點(diǎn)掌握辨證方法和組方方法，而不要禁錮在經(jīng)典名方的用藥上?！笆熳x王叔和，不如臨證多”，就是這個(gè)道理。
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