四種情況應考慮切膽囊
患了膽結石是否需要切除膽囊，這是患者最關心的一個問題。事實上，膽囊結石是否一定要手術治療，目前尚無統(tǒng)一標準。我們的臨床經驗是，有下述情況之一者應積極考慮手術治療。
⒈曾有典型的膽絞痛發(fā)作，如高燒、劇烈腹痛等。
⒉結石直徑小于1厘米或大于2厘米。
⒊B超脂餐試驗或口服膽囊造影，顯示膽囊功能差。
⒋伴發(fā)膽管炎或胰腺炎。
膽囊切除術是目前治療膽囊結石的最佳選擇，有開腹膽囊切除和腹腔鏡膽囊切除兩種方法。目前，腹腔鏡膽囊切除術以取代傳統(tǒng)開腹手術，成為治療膽囊結石的首選手術方法。但膽囊炎、膽結石急性發(fā)作需要急診手術時，一般只能選擇開腹手術。
臨床上28%~60%的膽囊結石患者沒有任何癥狀，稱為無癥狀膽囊結石。對這類病人是否需要行預防性膽囊切除術，取決于病人的自然病程中是否出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如膽絞痛、急性膽囊炎、急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎、繼發(fā)性膽總管結石等，以及膽囊癌的發(fā)生幾率。如出現(xiàn)上述嚴重并發(fā)癥或膽囊癌發(fā)生幾率大，宜考慮切除膽囊，否則定期隨訪即可。
膽囊炎與膽囊結石往往相互影響，90%以上的膽囊炎又進一步阻塞膽囊管而加重膽囊炎。兩者常為并發(fā)，但不是同一種病。急性膽囊炎，病情有緩解趨勢者，可采用禁食、解痙、輸液、消炎等方法治療，待病情緩解后再擇期手術；如病情無緩解，或者已診斷為化膿性或壞疽穿孔性膽囊炎，需盡早手術治療，并在發(fā)病后72小時內手術為宜。
四類人可嘗試保膽取石
隨著內鏡技術的廣泛應用，使醫(yī)生可以通過內鏡了解膽囊腔內的全貌，并可通過內鏡將膽囊內的結石完全取凈。但目前保膽取石手術尚未在業(yè)內達成廣泛共識，國內多數(shù)大醫(yī)院不提倡該術式。需要強調的是，并不是所有膽囊結石都適合保膽取石。因為僅取出結石、保留膽囊，并未去除膽囊再生結石的局部環(huán)境和誘發(fā)因素，導致復發(fā)膽囊結石發(fā)病率較高。我們的體會是，在下述情況下可嘗試保膽取石。
⒈無典型膽絞痛發(fā)作癥狀。
⒉膽囊收縮功能良好，B超脂餐試驗或口服膽囊造影顯示膽囊收縮1／3以上。
⒊B超檢查顯示膽囊黏膜光滑、膽囊內透聲良好。
⒋非充滿型膽囊結石。
膽囊切除后還會長結石
在未切除膽囊的膽總管結石病例中，結石多由膽囊排出來，其結石的性質多為膽固醇結石，稱為繼發(fā)性膽總管結石；而切除膽囊的膽總管結石病例中，其結石的性質多為膽色素結石，稱為原發(fā)性膽總管結石。至于膽囊切除后為何會發(fā)生原發(fā)性膽總管結石，通?？梢杂昧黧w力學理論解釋。
切除了膽囊，也就失去了膽囊對膽總管內流體壓力的緩沖作用，導致膽總管內壓力增高，久而久之造成代償性膽總管擴張，從而使膽總管內的膽流速度變慢，并發(fā)生旋渦或渦流，后者是形成膽總管結石的重要原因。但這種情況并不多見，絕大多數(shù)膽囊切除術后的病人不會長膽總管結石，也可以通過內鏡行膽道取石，必要時行腹腔鏡或開腹膽道取石。
有些患者擔心切了膽囊后還可能發(fā)生膽管結石，如果不手術，是否會進一步發(fā)展為肝臟結石，其實，這種擔心是不必要的。
膽總管結石與肝內膽管結石是兩種不同的疾病。膽囊切除術后即使發(fā)生了膽總管結石，也并不意味著一定會進一步發(fā)展為肝內膽管結石。肝內膽管結石多發(fā)生在生活水平和衛(wèi)生條件相對低下的地區(qū)和人群，通常認為與膽道蛔蟲癥、膽道感染、膽道狹窄或畸形有關。而膽囊結石多發(fā)生在生活水平相對較高的地區(qū)和人群，通常認為與肥胖、飲食習慣、遺傳等因素造成膽汁中的膽固醇過飽和有關，這與肝內膽管結石的成因有很大區(qū)別。
摘自《健康報》 2013.06.25 張宗明／文
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