近年來，隨著國內(nèi)外進(jìn)行的一系列大型臨床試驗(yàn)、流行病學(xué)調(diào)查以及新近發(fā)表的高血壓治療指南，使人們對(duì)高血壓及其相關(guān)疾病有了更加深入、具體和系統(tǒng)化的認(rèn)識(shí)。但不足之處是有關(guān)高血壓治療的最新進(jìn)展仍存有爭議，對(duì)此，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院孫英賢教授將從以下三個(gè)爭議為大家進(jìn)行講解。
爭議一：60～80歲患者降壓目標(biāo)140mmHg還是150mmHg？
1
2013年歐洲高血壓指南（ESC）
降壓目標(biāo)：收縮壓（SBP）≤140mmHg。
2
2014年美國成人高血壓管理指南（JNC8）
降壓目標(biāo)值（相對(duì)簡化）：
（1）＜60歲患者的目標(biāo)值為＜140/90mmHg；
（2）≥60歲患者的目標(biāo)值為＜150/90mmHg；
（3）≥18歲合并慢性腎臟?。–KD）或糖尿病高血壓患者的目標(biāo)值為＜140/90mmHg。
3
2014年日本高血壓管理指南（JSH）
降壓目標(biāo)值：
（1）中青年、早期老年高血壓患者的目標(biāo)值＜140/90mmHg；
（2）晚期老年高血壓患者的降壓目標(biāo)值＜150/90mmHg（若能耐受，建議＜140/90mmHg）；
（3）合并糖尿病、有蛋白尿的CKD患者，目標(biāo)值＜130/80mmHg；
（4）合并卒中或冠心病患者，目標(biāo)值＜140/90mmHg。
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指南依據(jù)
SHEP、EWPHE、Syst-Eur和Syst-China等研究，預(yù)設(shè)和最終達(dá)到的降壓目標(biāo)SBP均在140mmHg以上，除SHEP研究實(shí)現(xiàn)SBP控制143mmHg外，其余研究最終均將SBP控制到150mmHg左右。絕大部分將SBP降至140～150mmHg的老年高血壓研究結(jié)果均顯示，通過降壓治療顯著減少患者主要心血管終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，因而SBP控制在140～150mmHg成為多數(shù)指南推薦的老年高血壓控制目標(biāo)。
（1）日本老年高血壓最佳收縮壓（JATOS）研究（ESC、JNC8）
JATOS研究將患者的平均SBP降至136mmHg，與對(duì)照組（SBP降至145mmHg）相比，終點(diǎn)事件有下降趨勢，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
（2）纈沙坦治療老年單純收縮期高血壓（YAUSH）研究（ESC、JNC8）
YAUSH研究對(duì)一般狀況相對(duì)良好的老年患者隨機(jī)進(jìn)行強(qiáng)化降壓和常規(guī)降壓治療，兩組最終達(dá)到的平均SBP水平分別為137mmHg和142mmHg。結(jié)果顯示，兩組復(fù)合終點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR=0.89,95%CI=0.60～1.34，P=0.38）。
（3）FEVER研究（ESC）
FEVER研究結(jié)果顯示，65歲以上的中老年患者，相比SBP＜150mmHg（145.5mmHg），SBP＜140mmHg（139.7mmHg）的主要終點(diǎn)腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)降至44%（P＜0.001），次要終點(diǎn)也有明顯下降（P＜0.001）。該亞組分析提示，在65歲以上的老年患者中，SBP＜140mmHg有更好的心血管終點(diǎn)獲益。
5
討論：140mmHg or 150mmHg？
（1）研究發(fā)現(xiàn)，中國老年人或許不適合150mmHg這個(gè)目標(biāo)值，＜140/90mmHg或許更適宜。
（2）該研究共納入5066例鄉(xiāng)村地區(qū)≥60歲高血壓患者，平均年齡69.5歲，平均隨訪4.8年，共776人死亡，其中536人死于心血管病。同期發(fā)生491例腦卒中和278例冠心病事件。
（3）結(jié)果顯示，相比SBP＜140/90mmHg，SBP在140～149/mmHg之間的老年患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)均增加了2.7倍。
結(jié)論：推薦140/90mmHg。
爭議二：高?；颊呤欠裥枰獙⒀獕航抵?20mmHg？
1
SPRINT研究
SPRINT研究是一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共納入9631名心血管高危風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者，隨機(jī)分為強(qiáng)化降壓組（SBP＜120mmHg）和標(biāo)準(zhǔn)治療組（SBP＜140mmHg），隨訪3.26年后，由于強(qiáng)化降壓組的心血管事件明顯減少而使試驗(yàn)提前終止（預(yù)期隨訪5年）。主要心血管事件包括急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、卒中、急性失代償性心衰、心源性死亡，事件發(fā)生率相比強(qiáng)化降壓組發(fā)生率為1.65%/年，明顯低于標(biāo)準(zhǔn)治療組的2.19%/年（HR=0.75,95%CI=0.64～0.89）。強(qiáng)化治療組平均使用2.7種降壓藥，而標(biāo)準(zhǔn)治療組為1.8種。
SPRINT研究主要入選標(biāo)準(zhǔn)：
（1）年齡≥50歲；
（2）SBP：130～180mmHg；
（3）附加以下至少一項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素：年齡≥75歲、CKD、除卒中外的臨床或亞臨床心血管疾病、Framingham10年心血管危險(xiǎn)因素評(píng)分≥15%。
2
2016年加拿大高血壓指南（該指南的更新內(nèi)容，其證據(jù)源于SPRINT研究結(jié)果）
（1）普通患者：＜80歲患者的降壓目標(biāo)值為＜140/90mmHg，＞80歲患者的降壓目標(biāo)值為＜150mmHg。
（2）高危患者：年齡≥50歲、SBP≥130mmHg患者，推薦強(qiáng)化降壓目標(biāo)即SBP≤120mmHg，血壓以診室自動(dòng)血壓測量值（AOBP）為準(zhǔn)。但指南指出，在進(jìn)行強(qiáng)化藥物干預(yù)時(shí)需慎重選擇。
3
HOPE-3研究
2016年ACC年會(huì)報(bào)告了HOPE-3研究結(jié)果，并于NEJM在線發(fā)表。
降壓分支研究結(jié)論：
（1）固定劑量坎地沙坦16mg+氫氯噻嗪12.5mg/天，可降低血壓6.0/3.0mmHg，但不能顯著降低中危人群的總體心血管終點(diǎn)事件；
（2）僅在血壓最高的1/3人群中顯著降低心血管終點(diǎn)事件，基線SBP＞143.5mmHg，均值為154mmHg；
（3）中危1/3血壓者無影響；
（4）低危1/3血壓者反而呈有害趨勢；
（5）降壓治療導(dǎo)致眩暈/低血壓發(fā)生率顯著上升，但暈厥和腎功能不全與安慰劑無顯著差異。
4
討論：是否需要將血壓降至120mmHg？
（1）SPRINT研究：CVD高危人群降壓目標(biāo)值≤120mmHg；
（2）加拿大指南：CVD高危人群降壓目標(biāo)值≤120mmHg；
（3）HOPE-3研究：在CVD中危人群中，除非明確合并高血壓，否則沒有必要采用降壓藥物治療。因?yàn)閷?duì)于血壓正常的人群來說，降壓治療反而可能導(dǎo)致不良影響。
綜上可知，SPRINT研究與HOPE-3研究對(duì)降壓目標(biāo)并不一致，尚無定論。但是，結(jié)合我國實(shí)際的臨床需求，血壓達(dá)標(biāo)更為重要，可以在舒張壓控制良好的情況下考慮，將高危人群收縮壓降至更低。
結(jié)論：建議慎重采用。
爭議三：老老年（＞80歲以上）高血壓患者的降壓目標(biāo)？
1
ESC指南
推薦80歲及以上老年人血壓超過160mmHg開始降壓。
2
JNC8研究
推薦60歲及以上老人SBP應(yīng)＜150mmHg，然而一些成員另發(fā)表文章建議SBP仍應(yīng)＜140mmHg。
3
HYVET研究
該研究顯示老年人降壓治療可顯著減少心腦血管風(fēng)險(xiǎn)。
該研究平均隨訪3.14年，最新分析結(jié)果如下：
（1）強(qiáng)化降壓組和標(biāo)準(zhǔn)降壓組基本特征除了虛弱程度和阿司匹林使用之外，無明顯差異。
（2）主要結(jié)局事件：強(qiáng)化降壓組：102個(gè)，標(biāo)準(zhǔn)降壓組：148個(gè)；HR=0.66[95%CI=0.51～0.85]；
（3）全因死亡：強(qiáng)化降壓組73人死亡，標(biāo)準(zhǔn)降壓組107人死亡；HR=0.67[95%CI=0.49～0.91]；
（4）嚴(yán)重不良事件：兩組間無明顯差異，強(qiáng)化降壓組48.4%，標(biāo)準(zhǔn)降壓組48.3%；HR=0.99[95%CI=0.89～1.11]；
（5）低血壓發(fā)生率：強(qiáng)化降壓組2.4%，標(biāo)準(zhǔn)降壓組1.4%；HR=1.71【95%CI=0.97～3.09】；
（6）暈厥發(fā)生率：強(qiáng)化降壓組3.0%，標(biāo)準(zhǔn)降壓組2.4%；HR=1.23[95%CI=0.76～2.00]；
（7）離子異常發(fā)生率：強(qiáng)化降壓組4.0%，標(biāo)準(zhǔn)降壓組2.7%；HR=1.51[95%CI=0.99～2.33]；
（8）急性腎損傷發(fā)生率：強(qiáng)化降壓組5.5%，標(biāo)準(zhǔn)降壓組4.0%；HR=1.41[95%CI=0.98～2.04]；
（9）跌倒發(fā)生率：強(qiáng)化降壓組4.9%，標(biāo)準(zhǔn)降壓組5.5%；HR=0.91[95%CI=0.65～1.29]。
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討論：120mmHg or 150mmHg？
（1）SPRINT研究在JAMA上發(fā)表的結(jié)果：年齡≥75歲，推薦強(qiáng)化降壓目標(biāo)即SBP＜120mmHg；
（2）ESC、JNC8、加拿大指南：均將＞80歲以上的老老年高血壓患者的降壓目標(biāo)值設(shè)為SBP＜150mmHg。
結(jié)論：建議慎重采用120mmHg。
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編輯 崔鳳娟┆美編 柴明霞┆制版 潘歡
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