中國醫(yī)改進程中，醫(yī)保方面一直存在著政府派和市場派之間的辯論。 政府派認為醫(yī)療服務是社會福利，醫(yī)保掌控龐大的經濟資源，自然是政府的權利，豈能容商業(yè)醫(yī)保平起平坐？在市場派看來，醫(yī)療服務雖然有其特殊性，本質上還是一種市場行為，醫(yī)療支出和收入需要遵循市場法則，依靠商業(yè)醫(yī)保才是出路。
在醫(yī)療服務健三角（醫(yī)院，醫(yī)生，醫(yī)保）中，醫(yī)保掌控和支配醫(yī)療開支（錢），扮演著導向和制衡的角色。過去二十年，中國的商業(yè)醫(yī)療服務機構（醫(yī)院，醫(yī)生集團，第三方檢測中心等）在數量上增長很快；家庭醫(yī)生，分級診療，醫(yī)聯體等概念和框架也被引進，但在運營中卻往往因為缺乏相應的醫(yī)保覆蓋和給付而舉步維艱。
政府醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保是天敵嗎？一山可否容得下兩虎？美國現行醫(yī)保體系或許可以提供一些有參考價值的啟示。
美國醫(yī)保分布
美國醫(yī)保早期由市場主導。1965年兩項重大的政府醫(yī)保（主要服務老年人的“醫(yī)療照顧”和主要服務低收入人群的“醫(yī)療輔助”）誕生并開始運營，從此進入了商業(yè)醫(yī)保和政府醫(yī)?！?strong>分工合作，共存互助”的模式。
商業(yè)醫(yī)?？夸N售保險和服務獲取收入，以盈利為目的。 民眾以團體購買和個人直接購買兩種方式獲得商業(yè)醫(yī)保。
政府醫(yī)療保險由聯邦和地方政府從稅收中撥款，覆蓋特定群體，體現了社會公益性和公平性的一面。 美國主要的政府醫(yī)保有四種：“醫(yī)療照顧”（Medicare），“醫(yī)療輔助” （Medicaid），軍人，國防部文職人員及家屬醫(yī)保（Tricare），和符合條件的退伍軍人醫(yī)保 （VA Health）。
眾所周知的奧巴馬醫(yī)改計劃并不是一個新的政府醫(yī)保，只是提供新的渠道和補助讓沒有醫(yī)保者加入商業(yè)醫(yī)保。
2017年，美國3.23億人口中，91% 以上擁有一份或者幾份醫(yī)保保單 （注：一個超過65歲，又在企業(yè)工作的退伍軍人，可以同時擁有“醫(yī)療照顧”，商業(yè)醫(yī)保，和退伍軍人醫(yī)；一個家庭也可能同時擁有兩份不同的商業(yè)醫(yī)保公司保單。 各項百分比有重復交叉，不能簡單加減）。
人數上，商業(yè)醫(yī)保受保者高于政府醫(yī)保受保者, 分別為67.2% 和 37.7%。
在商業(yè)醫(yī)保中，由雇主提供的團體醫(yī)保最常見，涵蓋美國人口的56%，個人直接購買者占16%。
政府醫(yī)保以“醫(yī)療輔助”受保者最多，占總人口19.3%；“醫(yī)療照顧”居次，為17.2%；現役軍人，國防部文職人員和家屬，符合條件的退伍軍人醫(yī)保受保者約占總人口的4.8%。
當今美國人仍然有8.8%屬于無醫(yī)保者。 這些無醫(yī)保者只能依靠各級政府的醫(yī)療安全網（公立醫(yī)療機構）接受醫(yī)療服務。
政府醫(yī)保覆蓋的特殊人群醫(yī)療服務需求較高。 雖然受保人數上少于商業(yè)醫(yī)保，支配的金額卻高于商業(yè)醫(yī)保。 美國2017全部醫(yī)療開支3.5萬億美元中的75%經由醫(yī)保支配 （政府醫(yī)保支配41%，商業(yè)醫(yī)保支配34%）。 政府醫(yī)保部分，“醫(yī)療照顧”支配金額為20%；“醫(yī)療輔助”支配17%；現役軍人，國防部文職人員和家屬醫(yī)保，符合條件的退伍軍人醫(yī)保，兒童保險計劃等共支配4%。
美國醫(yī)保分工
在覆蓋人群上，商業(yè)醫(yī)保和政府醫(yī)保有分工，有交叉，因人因時而異。
美國商業(yè)醫(yī)保公司有上千家。 除了少數幾家超大型商業(yè)醫(yī)保公司在大范圍內跨州運營，絕大多數商業(yè)醫(yī)保公司是區(qū)域性的。 民眾和雇主根據需要和經濟能力，在市場上選擇醫(yī)保公司和醫(yī)保險種。 全美最大的五家商業(yè)醫(yī)保公司（United Healthcare, Aetna, Anthem, Cigna, Humana）擁有1.25億受保者（包括他們從政府醫(yī)保那里承包的“醫(yī)療照顧”和“醫(yī)療輔助”受保者），約占全美人口的38%。
個人購買商業(yè)醫(yī)保：理論上講，任何一個美國民眾都可以直接從商業(yè)醫(yī)保公司購買醫(yī)療保險。 實際上只有16%的美國民眾這樣做是因為大多數美國民眾已經擁有了雇主或者政府提供的免費或者折扣醫(yī)保。 受惠于奧巴馬醫(yī)改，這其中一部分受保人的保費可從政府那里得到部分或者全部的補償（根據收入水平）。
雇主團體購買商業(yè)醫(yī)保：通常美國政府部門和私營機構作為雇主會為自己的員工及家屬提供商業(yè)醫(yī)療保險。 經過雇主和醫(yī)保公司談判獲得的醫(yī)保福利好，保費有折扣，而且雇主大多會負擔保費的主要部分。
“醫(yī)療照顧”（Medicare）是美國聯邦政府的醫(yī)保項目，覆蓋對象為：1）65歲以上符合領取社會保障金條件的老年人 （占84%）；2）長期（兩年以上）領取社會保障金的殘疾人士；3）末期腎病患者。
傳統“醫(yī)療照顧”醫(yī)保包括Ａ和Ｂ兩部分。Ａ為住院保險，受保戶一般不需要個人支付任何保費。 B部分覆蓋醫(yī)生和門診費用，也支付一些Ａ部分不包括但醫(yī)學治療上必要的體檢、家庭醫(yī)療和預防免疫的費用，大部分受保人每月需要為此支付一定的保費。
近年來，在政府的強烈鼓勵下，越來越多的“醫(yī)療照顧”受保者選擇了“醫(yī)療照顧優(yōu)勢”（Medicare Advantage）計劃，自主選擇和“醫(yī)療照顧”有合同的商業(yè)醫(yī)保，由這些商業(yè)醫(yī)保公司承包并負責他們的醫(yī)療服務。 2017年，33%的“醫(yī)療照顧”受保人選擇了“醫(yī)療照顧優(yōu)勢”；預計到2027年，這個比例會達到41%。
“醫(yī)療輔助”（Medicaid）是由聯邦及州政府共同支持的旨在幫助低收入人群的政府醫(yī)保。 其受保人必須符合各州規(guī)定的具體條件，如是否懷孕，殘疾等； 受保者（家庭）收入，銀行存款和其他資產有嚴格的上限。 通常情況下,“醫(yī)療輔助”是那些無法獲得其他醫(yī)保者的最后方案。 子女是美國公民或合法移民的非法移民也可申請“醫(yī)療輔助”。
1997年，聯邦政府與州政府合作設立了“兒童保健”（CHIP）醫(yī)保計劃，專門支持那些家庭收入高出“醫(yī)療輔助”限額，無法申請“醫(yī)療輔助”醫(yī)保的次低收入家庭兒童。
為控制開支和改善服務，各州政府積極動員甚至迫使“醫(yī)療輔助”受保者加入簽約的商業(yè)醫(yī)保公司。 目前81%“醫(yī)療輔助”受保者的部分或全部醫(yī)療服務由商業(yè)醫(yī)保機構承包管理。
現役軍人，國防部文職人員及家屬，符合條件的退伍軍人享受美國聯邦政府專門為他們設立的軍人和退伍軍人醫(yī)保。
除了“醫(yī)療輔助”受保者不能同時擁有任何商業(yè)醫(yī)保之外，美國居民可以同時擁有 1）“醫(yī)療照顧”和“醫(yī)療輔助”；2）不同的商業(yè)醫(yī)保； 3）“醫(yī)療照顧”和商業(yè)醫(yī)保；4）軍人或退伍軍人醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保；5）軍人或退伍軍人醫(yī)保和“醫(yī)療照顧”。
政府醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保密切合作
雖然資金來源不同，覆蓋人群重點不同，管理運營機制也不同，美國的商業(yè)醫(yī)保和政府醫(yī)保之間，不同的政府醫(yī)保之間卻有著非常緊密的合作互助關系。
商業(yè)醫(yī)保不但為67%的美國民眾（商業(yè)醫(yī)保受保者）提供全方位的服務，也以合同承包的方式為前面提到的“醫(yī)療照顧優(yōu)勢”參與者和“醫(yī)療輔助”受保者提供服務。 軍人保險（Tricare）也和商業(yè)醫(yī)保合作為其分散各地的軍人家屬服務。
政府醫(yī)保資金源于年度預算 （2014年所有政府醫(yī)保項目和公共衛(wèi)生開支占到聯邦政府預算的28.5%），無法任意增加。 這樣的大環(huán)境限制了這些政府醫(yī)保所提供的醫(yī)療福利范圍和支付額度，造成政府醫(yī)保受保者在就醫(yī)過程中難以享受商業(yè)醫(yī)保受保者那樣的自由和優(yōu)惠。
數字表明，傳統的基本“醫(yī)療照顧”醫(yī)保平均只支付受保者年度醫(yī)療花費的64%。 因此大多數老年人都不局限于基本“醫(yī)療照顧”。 33%的受保者加入“醫(yī)療照顧優(yōu)勢”計劃，15%因為低收入同時擁有“醫(yī)療輔助”醫(yī)保，33%同時有雇主或者其他政府（比如退伍軍人）醫(yī)保，還有17%自費購買了商業(yè)醫(yī)保公司提供的補充醫(yī)療保險（也稱醫(yī)療缺口保險- Medigap）。
“醫(yī)療照顧”補充保險幫助支付與“醫(yī)療照顧”（ A, B）部分相關的自付費用，或者不覆蓋的醫(yī)療服務（如國外醫(yī)療服務）。
綜上所述，不難看出政府醫(yī)保中的絕大部分受保者或者以直接承包的形式加入商業(yè)醫(yī)保，或者以補充保險和其他合同形式獲得商業(yè)醫(yī)保的額外覆蓋和服務，甚至同時擁有商業(yè)醫(yī)保，只有極少部分和商業(yè)醫(yī)保無關。
政府醫(yī)保把大量具體的運營事務（如保戶管理服務，醫(yī)院醫(yī)生合同談判和賬單處理等）和經濟風險轉移給商業(yè)醫(yī)保，大大緩解了預算上的壓力，也減少和避免了民眾和政府的直接沖突。
商業(yè)醫(yī)保公司通過和政府醫(yī)保的合作，擴大了自己受保戶規(guī)模，有益于提高運營效率，增加利潤。 2016年，前面提到的美國五大商業(yè)醫(yī)保公司共服務2550萬“醫(yī)療照顧”和“醫(yī)療輔助”受保者，其總收入的近60%來自政府醫(yī)保，金額高達2131億美元。
合作之外，政府也不斷加強對醫(yī)保的管理。 奧巴馬醫(yī)改制定了一系列新法規(guī)來對政府和商業(yè)醫(yī)保進行監(jiān)督和管控。 聯邦和各州政府都劃定了醫(yī)保機構在確定保費時必須考慮哪些因素，涵蓋哪些基本的醫(yī)療保險內容，并強制要求醫(yī)保機構必須將一定比例的保費收入（80-85%）支付醫(yī)院和醫(yī)生。
很多人誤以為奧巴馬醫(yī)改的目的是消減商業(yè)醫(yī)保，改以全民政府醫(yī)保取而代之。 奧巴馬本人在2009年8月20日說的這句話是最好的澄清：“讓我們非常清楚的指出這個事實：沒有人提出任何政府接管醫(yī)療服務的提議”（“Let’s be clear about the fact that nobody has proposed anything close to a government takeover of health care. Barack Obama, August 20, 2009） 。
在看的見的未來，美國政府醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保會繼續(xù)共存，其伙伴關系也會更加緊密。
結語
醫(yī)療服務關系到一個國家的整體文明水平和國民的幸福指數。 能不能發(fā)展出適合中國國情，兼顧不同階層民眾需求，充分利用政府和市場優(yōu)勢的醫(yī)療保險體系？在我看來，如果能把劇本加以修改，從目前醫(yī)療服務舞臺上政府醫(yī)保一枝獨秀，商業(yè)醫(yī)保跑龍?zhí)椎木置孓D換為政府醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保聯袂主演，各盡所能，這場大戲才會更精彩！
喬說美國醫(yī)療簡介：
掌上醫(yī)訊自媒體喬說美國醫(yī)療——菩提醫(yī)療集團首席保險顧問鄧喬健先生專欄，二十年美國醫(yī)療服務管理經驗，為您解開美國醫(yī)療面紗，傳遞美國華人醫(yī)務工作者的聲音！
聯系客服
