肛裂臨床路徑
（縣級(jí)醫(yī)院2012年版）
一、肛裂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程。
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為肛裂（ICD-10：K60.0-K60.2）
行肛裂切除術(shù)（ICD-9-CM-3：49.04）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.病史：排便時(shí)、排便后肛門(mén)疼痛，便秘，出血。
2.體格檢查：肛門(mén)視診可見(jiàn)單純肛管皮膚全層潰瘍，可伴有“前哨痔”、肛乳頭肥大，稱(chēng)為肛裂“三聯(lián)征”。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。
行肛裂切除術(shù)。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤9天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：K60.0-K60.2肛裂疾病編碼。
2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
3.表淺的、經(jīng)過(guò)保守治療可以治愈或癥狀嚴(yán)重，需要加行內(nèi)括約肌切斷術(shù)的肛裂患者，不進(jìn)入本路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-2天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血；
（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）心電圖、胸部X線(xiàn)平片。
2.必要時(shí)行肛管直腸壓力測(cè)定或纖維結(jié)腸鏡檢查。
3.根據(jù)患者年齡和病情可行肺功能、超聲心動(dòng)圖檢查。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
1.預(yù)防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
（1）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；
③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
⑤使用本藥前須進(jìn)行皮試。
（2）可加用甲硝唑靜脈滴注：0.5g/次，一日三次。
2.預(yù)防性使用抗菌藥物，總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。
（八）手術(shù)日為入院第3天。
1.麻醉方式：局麻、腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，特殊情況可選用靜脈麻醉。
2.手術(shù)行肛裂切除術(shù)。
3.必要時(shí)標(biāo)本送病理。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-6天。
1.局部麻醉患者術(shù)后即可進(jìn)食，半小時(shí)后可下床活動(dòng)。
2.連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉者，術(shù)后去枕平臥、禁食6小時(shí)，補(bǔ)液治療；術(shù)后6小時(shí)可下床活動(dòng)，可進(jìn)流食。
3.每天切口換藥1-2次，創(chuàng)面較深時(shí)，放置紗條引流并保持引流通暢；創(chuàng)面變淺后可改為坐浴。
4.術(shù)后用藥：局部用藥（栓劑、膏劑、洗劑）、口服藥物和物理治療等。
5.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)。
6.術(shù)后異常反應(yīng)處理：
（1）疼痛處理：酌情選用鎮(zhèn)靜藥、止痛藥等；
（2）術(shù)后尿潴留的預(yù)防及處理：理療、針灸或?qū)颍?div style="height:15px;">
（3）傷口滲血處理：換藥、出血點(diǎn)壓迫或使用止血?jiǎng)?div style="height:15px;">
（4）排便困難：口服軟化大便藥物，必要時(shí)誘導(dǎo)灌腸；
（5）創(chuàng)面水腫：使用局部或全身消水腫藥；
（6）術(shù)后繼發(fā)大出血的處理：結(jié)扎或電凝出血點(diǎn)；
（7）其他處理：嘔吐、發(fā)熱、頭痛等，對(duì)癥處理。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.體溫正常，無(wú)需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
2.肛門(mén)部創(chuàng)面無(wú)異常分泌物，引流通暢，無(wú)明顯水腫、出血。
（十一）變異及原因分析。
1.手術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)感染或大出血等并發(fā)癥時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。
2.伴發(fā)其他基礎(chǔ)疾病需要進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。
（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：2000-4000元
二、肛裂臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為肛裂（ICD-10：K60.0- K60.2）
行肛裂切除術(shù)（ICD-9-CM-3：49.04）
患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤9天
日期
住院第1-2天
住院第3天（手術(shù)日）
術(shù)前與術(shù)中
術(shù)后
主要
診療
工作
□ 病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查
□ 完成首次病程記錄、住院病歷
□ 開(kāi)出常規(guī)檢查、化驗(yàn)單
□ 上級(jí)醫(yī)師查房和手術(shù)評(píng)估
□ 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、簽署各醫(yī)療文書(shū)
□ 手術(shù)醫(yī)囑
□ 麻醉和手術(shù)
□ 術(shù)前0.5小時(shí)使用抗菌藥物
□ 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)
□ 向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況
□ 完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后病程記錄
□ 開(kāi)術(shù)后醫(yī)囑
□ 確定有無(wú)麻醉、手術(shù)并發(fā)癥
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 普通外科護(hù)理常規(guī)
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 流質(zhì)飲食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 血常規(guī)、尿常規(guī)
□ 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查
□ 心電圖、胸部X線(xiàn)平片
□ 必要時(shí)行肛管直腸壓力測(cè)定和/或結(jié)腸鏡檢查
□ 肺功能測(cè)定和超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)）
□ 術(shù)前準(zhǔn)備（通便灌腸、術(shù)前鎮(zhèn)靜、備皮等）
□ 藥物過(guò)敏試驗(yàn)
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 肛裂常規(guī)護(hù)理
□ 禁食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 液體治療
□ 相應(yīng)治療（視情況）
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 肛裂切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 半流質(zhì)飲食
□ 坐浴 bid（排便后）
□ 肛門(mén)部理療 bid（紅外線(xiàn)治療、激光照射治療等）
□ 口服相應(yīng)對(duì)癥處理藥物
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 必要時(shí)液體治療
□ 必要時(shí)使用止血藥
□ 視情況靜滴或口服抗菌藥物
□ 口服止痛藥
□ 創(chuàng)面滲出物較多時(shí)，傷口換藥
主要
護(hù)理
工作
□ 環(huán)境介紹
□ 護(hù)理評(píng)估
□ 制定護(hù)理計(jì)劃
□ 靜脈取血（明晨取血）
□ 指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查
□ 飲食、心理、生活指導(dǎo)
□ 服藥指導(dǎo)
□ 術(shù)前準(zhǔn)備
□ 觀察患者生命體征
□ 囑患者保持肛門(mén)清潔，切忌用力排便
□ 觀察手術(shù)創(chuàng)面有無(wú)滲血
□ 術(shù)后心理、生活護(hù)理
□ 疼痛護(hù)理
□ 記錄患者一般狀況，營(yíng)養(yǎng)狀況
□ 囑患者繼續(xù)注意保持大便通暢，保持肛門(mén)局部清潔
病情變異記錄
□ 無(wú) □ 有，原因：
1.
2.
□ 無(wú) □ 有，原因：
1.
2.
護(hù)士
簽名
醫(yī)師
簽名
時(shí)間
住院第4天
（術(shù)后第1日）
住院第5-6天
（術(shù)后第2-3日）
住院第7-9天
（出院日）
主
要
診
療
工
作
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 觀察切口（觀察內(nèi)容：滲血、分泌物、水腫等）、有無(wú)疼痛及排便情況
□ 完成常規(guī)病程記錄
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 注意觀察切口情況有無(wú)疼痛
□ 評(píng)估昨日檢驗(yàn)結(jié)果
□ 完成常規(guī)病程記錄
□ 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，明確是否出院
□ 通知患者及其家屬出院
□ 向患者及其家屬交待出院后創(chuàng)面注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期
□ 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)
□ 將“出院小結(jié)”的副本交給患者或其家屬
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 半流質(zhì)飲食
□ 坐浴 bid
□ 根據(jù)創(chuàng)面水腫情況，選擇肛門(mén)部理療 bid（紅外線(xiàn)治療、激光照射治療等）
□ 口服相應(yīng)對(duì)癥處理藥物
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 視情況應(yīng)用口服止痛藥
□ 創(chuàng)面換藥
□ 復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)等
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 普通飲食
□ 坐浴 bid
□ 視創(chuàng)面情況選用肛內(nèi)用藥：栓劑或膏乳劑
□ 視創(chuàng)面情況選用肛門(mén)部理療 bid（紅外線(xiàn)治療、激光照射治療等）
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 視情況口服止痛藥
□ 創(chuàng)面滲出物較多時(shí)，傷口換藥
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 根據(jù)患者狀況決定檢查項(xiàng)目
□ 換藥
□ 出院帶藥
主要護(hù)理
工作
□ 記錄患者一般狀況，營(yíng)養(yǎng)狀況
□ 囑患者注意保持大便通暢，保持肛門(mén)局部清潔
□ 記錄患者一般狀況，營(yíng)養(yǎng)狀況
□ 囑患者繼續(xù)注意保持大便通暢，保持肛門(mén)局部清潔
□ 指導(dǎo)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及日常保健
□ 指導(dǎo)患者坐浴、清潔傷口（出院后創(chuàng)面不再換藥）
□ 指導(dǎo)作息、飲食及活動(dòng)
□ 指導(dǎo)復(fù)診時(shí)間
□ 指導(dǎo)辦理出院手續(xù)、結(jié)賬等事項(xiàng)
□ 進(jìn)行出院宣教
病情變異記錄
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
護(hù)士
簽名
醫(yī)師
簽名
