伴隨著保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展，越來(lái)越多的客戶選擇購(gòu)買保險(xiǎn)抵御風(fēng)險(xiǎn)，但另一方面，理賠問(wèn)題也日漸顯露，理賠難是保險(xiǎn)業(yè)一直以來(lái)的頑疾，更是阻礙保險(xiǎn)市場(chǎng)健康發(fā)展的根本原因。

那么，到底是什么原因?qū)е吕碣r難？筆者就跟大家聊一聊這個(gè)話題。

先來(lái)看一個(gè)案例：

2005年，李先生多次接到某保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員的電話，業(yè)務(wù)員很執(zhí)著，每隔一段時(shí)間就會(huì)打一次，李先生覺(jué)得溝通多次，不好意思拒絕，也覺(jué)得保險(xiǎn)應(yīng)該有用，就買了一份，但是對(duì)于自己買的什么產(chǎn)品，不是很清晰，只知道每年能領(lǐng)一些錢，還有一些保障。

三年后（2008年），李先生因冠心病住進(jìn)了醫(yī)院，需要做心臟支架手術(shù)，突然間想起了自己原來(lái)買了一份保險(xiǎn)，趕忙拿出保單，打電話給保險(xiǎn)公司報(bào)案理賠，得到的結(jié)果讓李先生傻了眼，自己當(dāng)時(shí)買的是每年領(lǐng)錢的理財(cái)型年金保險(xiǎn)，對(duì)于疾病是不予理賠的。

這就是市場(chǎng)中很常見的被保險(xiǎn)公司拒賠的案例，讓人痛心不已，拒賠結(jié)果對(duì)于任何一位持有保單的客戶無(wú)疑都是晴天霹靂，“保險(xiǎn)騙人”也就是這樣一步一步傳開，一直發(fā)展到今天的。

在筆者看來(lái)，理賠難問(wèn)題的核心原因，歸根結(jié)底在于業(yè)務(wù)人員的不專業(yè)，如果業(yè)務(wù)人員的專業(yè)度整體提升一個(gè)層次，理賠問(wèn)題絕對(duì)會(huì)有大幅度的改善，以下是筆者根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)的理賠難的原因及注意事項(xiàng)。

原因1：?jiǎn)渭兺其N產(chǎn)品，不梳理、分析客戶需求。

這是最常見的現(xiàn)象，如同上面的案例，李先生沒(méi)有得到理賠，完全是因?yàn)橘I錯(cuò)了保險(xiǎn)，而不是保險(xiǎn)本身的問(wèn)題（含輕癥保障的重疾險(xiǎn)大部分是含有支架手術(shù)理賠的），就如同晚上想吃米飯，卻發(fā)現(xiàn)昨天買的是電視，而不是電飯煲。

李先生的問(wèn)題在于在購(gòu)買的時(shí)候因?yàn)榉N種原因沒(méi)有去詳細(xì)了解，或者當(dāng)做投資理財(cái)去增值，沒(méi)有為自己做一份健康的保障計(jì)劃。

其實(shí)這個(gè)問(wèn)題也不能完全由保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)員承擔(dān)，因?yàn)闃I(yè)務(wù)員的工作就是推銷公司的一款或兩款主打產(chǎn)品，沒(méi)有更多的產(chǎn)品線去支持他們?nèi)ソo客戶做全面的規(guī)劃。

這就體現(xiàn)出像筆者這樣的保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的價(jià)值，經(jīng)紀(jì)人是以客戶的角度，去幫助客戶選擇合適的產(chǎn)品，因此沒(méi)有保險(xiǎn)產(chǎn)品的局限性，A公司的產(chǎn)品不適合客戶，完全可以給客戶推薦B公司的產(chǎn)品，市場(chǎng)中百余家保險(xiǎn)公司，總有一款是可以滿足客戶的，這也可以真正做到客觀、中立。

全面的保障需求分析文章：保險(xiǎn)規(guī)劃-三口之家要如何設(shè)計(jì)保險(xiǎn)方案

原因2：保單設(shè)計(jì)不全面。

從整體保障規(guī)劃來(lái)看，包括人壽保障、健康保障、意外保障三大類，從大方面看，僅僅買了意外險(xiǎn)，客戶罹患重病肯定不能賠付，這是顯而易見的。但更顯示專業(yè)度的地方在于每一大類都會(huì)有保障細(xì)分，就拿健康類保障舉例：

健康類常見的保障分為疾病類和醫(yī)療類（失能與護(hù)理還未發(fā)展成熟），這兩個(gè)險(xiǎn)種是完全解決不同問(wèn)題的。

舉例：王先生患肺炎住院1周，但僅購(gòu)買重大疾病保險(xiǎn)是不足的，因?yàn)橹卮蠹膊”ｋU(xiǎn)保障的疾病屬于嚴(yán)重疾?。ㄡt(yī)治花費(fèi)巨大且在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重影響患者及其家庭的正常工作和生活的疾?。?/p>

如果想要保障更全面就一定搭配醫(yī)療險(xiǎn)，來(lái)低于小病的風(fēng)險(xiǎn)，也可以彌補(bǔ)社保的不足（筆者一般建議搭配含自費(fèi)項(xiàng)目報(bào)銷的醫(yī)療險(xiǎn)）

從更細(xì)化的層面來(lái)看，重疾險(xiǎn)與重疾險(xiǎn)之間也是有差異的，以冠心病為例，最常見的兩種治療方式是支架和搭橋，支架屬于重疾險(xiǎn)中的輕癥，搭橋?qū)儆谥匕Y，因此要購(gòu)買含輕癥賠付的重疾險(xiǎn)，但同樣有輕癥保障，對(duì)于支架手術(shù)有的產(chǎn)品就不予賠付，因此做全面保障規(guī)劃的基礎(chǔ)是專業(yè)度，更是對(duì)產(chǎn)品的了解，如果能做到這一點(diǎn)，才對(duì)客戶負(fù)責(zé)。

保障設(shè)計(jì)全面性的文章：防止保險(xiǎn)能買不能賠的方法——重大疾病保險(xiǎn)拒賠怎么破？

原因3：帶病投保/惡意隱瞞

保險(xiǎn)是一個(gè)逆選擇很嚴(yán)重的產(chǎn)品，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是保險(xiǎn)公司希望健康的人購(gòu)買，而健康的人大多不會(huì)著急考慮買保險(xiǎn)，而身有疾病或者有略有不適會(huì)很主動(dòng)考慮保險(xiǎn)，但保險(xiǎn)公司不希望這類人群購(gòu)買。

帶病是否可以投保？

答案是：完全可以，但是需要如實(shí)告知！

首先需要了解：保險(xiǎn)合同的告知義務(wù)屬于“詢問(wèn)告知”，就是說(shuō)：投保單上列明問(wèn)你的問(wèn)題，你才需要回答，沒(méi)有問(wèn)你的，原則上可以不告知，但是列明的問(wèn)題必須如實(shí)告知，否則有拒賠的風(fēng)險(xiǎn)！

理賠難其實(shí)并不都是保險(xiǎn)公司的責(zé)任，也有客戶自身的一些責(zé)任，更多的是不負(fù)責(zé)任的業(yè)務(wù)人員的誤導(dǎo)。

就算是體重問(wèn)題，如果自己的體重超出正常值太多，比如170cm，300斤，就要如實(shí)告知。

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第16條來(lái)看：“投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)”，如實(shí)告知后，保險(xiǎn)公司承保了，客戶踏實(shí)，保險(xiǎn)公司緊張；不如實(shí)告知，購(gòu)買成功，保險(xiǎn)公司踏實(shí)，客戶緊張，而且到最后很有可能拒絕賠償，就這么簡(jiǎn)單。

保險(xiǎn)公司對(duì)于帶病投保的處理辦法：

1、正常承保：這種情況非常幸運(yùn)，將來(lái)如果出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司沒(méi)有拒賠的理由。

2、加費(fèi)承保：身體不健康，就需要交稍微高一些的保費(fèi)，這種情況也是幸運(yùn)的，因?yàn)槿绻麑?lái)出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司依然沒(méi)有拒賠的理由。

3、責(zé)任免除：就是把告知部分的疾病排除在外，其他情況可以理賠。舉例：客戶患有甲狀腺結(jié)節(jié)治愈，投保重大疾病保險(xiǎn)，成功承保，但甲狀腺類疾病會(huì)作為責(zé)任免除，將來(lái)發(fā)生這方面的疾病，不予理賠。

4、延期承保：情況不算嚴(yán)重，但疾病剛剛?cè)蛘呷鷷r(shí)間不長(zhǎng)，可能需要客戶過(guò)一段時(shí)間（如半年、一年）再來(lái)投保，看當(dāng)時(shí)的身體狀況決定是否承保。

5、拒絕承保：這種情況是最壞的，買不了保險(xiǎn)了。

建議：投保單中的如實(shí)告知欄詢問(wèn)的，一定如實(shí)告知，避免將來(lái)拒賠的風(fēng)險(xiǎn)，哪怕買不了，因?yàn)殡[瞞病情成功投保，將來(lái)賠不了，損失更大。

注：特別提醒避免社?？E用（現(xiàn)在一線城市管理已經(jīng)很嚴(yán)格了，不會(huì)出現(xiàn)此類問(wèn)題）：

舉例：如果王先生把自己的社?？侨ソo父親治療疾病，并開了一些治療高血壓的藥品，這樣就會(huì)在醫(yī)院系統(tǒng)中留下王先生高血壓的病情材料，因?yàn)楦哐獕菏侨鐚?shí)告知的項(xiàng)目，而且會(huì)對(duì)是否承保有很大的影響，如果理賠時(shí)發(fā)現(xiàn)曾經(jīng)治療過(guò)高血壓（即使不是自己，但也說(shuō)不清楚了）就會(huì)有糾紛，甚至拒保，因?yàn)闆](méi)有如實(shí)告知。

帶病投保專欄文章：保險(xiǎn)常識(shí)--帶病投保完全可以，如實(shí)告知即可

原因4：保單未生效或者已經(jīng)失效

1、觀察期內(nèi)無(wú)法全額理賠：

觀察期是保險(xiǎn)公司防止帶病投保所設(shè)置的延遲生效條款，舉例：

這個(gè)案例的重大疾病產(chǎn)品觀察期是90天，90日內(nèi)（含第90日）因意外傷害以外的原因患合同列明的重大疾病，退保費(fèi)，同時(shí)本合同終止；但因?yàn)橐馔庖蛩匾l(fā)的，即使在90天的觀察期內(nèi)，保險(xiǎn)公司也要賠付，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司防止的是帶病投保，意外是無(wú)法預(yù)期的，所以不會(huì)有隱瞞的情況發(fā)生，因此觀察期內(nèi)是得不到全額理賠的。

2、18歲前的理賠限制：

保監(jiān)會(huì)對(duì)于未成年人投保以死亡為給付條件的保險(xiǎn)有著投保的限制，最近一次的額度提升，是在2015年的《關(guān)于父母為其未成年子女投保以死亡為給付保險(xiǎn)金條件人身保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知(征求意見稿)》中，規(guī)定：

1、對(duì)于被保險(xiǎn)人不滿10周歲的，不得超過(guò)人民幣20萬(wàn)元。

2、對(duì)于被保險(xiǎn)人已滿10周歲但未滿18周歲的，不得超過(guò)人民幣50萬(wàn)元。

在監(jiān)管規(guī)定下，如果給剛出生的孩子（10歲以下）購(gòu)買含有身故責(zé)任的重疾險(xiǎn)，會(huì)限制在20萬(wàn)，因?yàn)槌^(guò)20萬(wàn)也會(huì)因?yàn)楸１O(jiān)會(huì)的額度限制，不予理賠。

因此保險(xiǎn)公司在這一限制下，對(duì)保單的條款做了相應(yīng)調(diào)整，舉例如下：

以這款產(chǎn)品為例，18歲前身故，保險(xiǎn)公司只退還保費(fèi)的1.5倍（一般保險(xiǎn)公司都是有息或無(wú)息退還保費(fèi)），即使給孩子購(gòu)買50萬(wàn)的重大疾病保險(xiǎn)也是可以的，因?yàn)檫@個(gè)條款對(duì)于18歲前的未成年人有著身故理賠限制，提前了解，避免事后糾紛是很重要的。

3、保單已經(jīng)失效的幾個(gè)原因：

（1）過(guò)了寬限期仍未繳費(fèi)：

在長(zhǎng)期險(xiǎn)合同中會(huì)有，一般為60天，比如6月14日應(yīng)該是每年的繳費(fèi)日期，如果資金有壓力或者短期內(nèi)不想繳費(fèi)，可以不交費(fèi)，保單繼續(xù)有效，到8月12日前繳費(fèi)，保單都可以正常延續(xù)，如果在緩繳期內(nèi)出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，如果過(guò)了60天寬限期仍未繳費(fèi)，那么發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是得不到理賠的。

（2）復(fù)效期：

如果過(guò)了60天的寬限期后還未繳費(fèi)，保單進(jìn)入中止期，期限為2年，在這2年里保險(xiǎn)公司不承擔(dān)責(zé)任，2年內(nèi)可以申請(qǐng)復(fù)效，保險(xiǎn)公司根據(jù)復(fù)效時(shí)的狀況重新核保，核保結(jié)果如果成功延續(xù)保單，如果客戶的風(fēng)險(xiǎn)因素有顯著提高，保險(xiǎn)公司可以不接受復(fù)效，保單終止，退還客戶現(xiàn)金價(jià)值，這是法院支持的?！侗ｋU(xiǎn)法》司法解釋三有詳細(xì)解釋。

因此在規(guī)定的保費(fèi)繳納日期就繳費(fèi)，最多推遲到寬限期（60天）內(nèi)繳費(fèi)，不要讓保單進(jìn)入復(fù)效期，因?yàn)樯暾?qǐng)復(fù)效能否順利通過(guò)，主動(dòng)權(quán)就不在客戶自己手里，由保險(xiǎn)公司決定是否可以復(fù)效，自己就比較被動(dòng)。

可以使用自動(dòng)墊交保費(fèi)條款：

它是投保人與保險(xiǎn)公司約定的一項(xiàng)保險(xiǎn)條款。當(dāng)投保人沒(méi)有按時(shí)交納續(xù)期保險(xiǎn)費(fèi)，而保單當(dāng)時(shí)已經(jīng)具有足夠的現(xiàn)金價(jià)值時(shí)，保險(xiǎn)公司以現(xiàn)金價(jià)值自動(dòng)墊交保險(xiǎn)費(fèi)，從而使保單繼續(xù)有效。相當(dāng)于投保人向保險(xiǎn)公司貸款交納保費(fèi)。

這個(gè)條款需要客戶在簽訂合同時(shí)與保險(xiǎn)公司約定，不約定視為無(wú)效。也不建議使用這一條款，因?yàn)閴|繳后會(huì)產(chǎn)生費(fèi)用。

（3）短期保險(xiǎn)保單未選擇自動(dòng)續(xù)保：

這一條款基本出現(xiàn)在1年期的保險(xiǎn)中，大多為意外險(xiǎn)，在約定自續(xù)保后，第二年只需要在賬戶中存錢，自動(dòng)劃賬，不用再次簽合同，只要保證賬戶中有錢，就不會(huì)失效。需要注意可續(xù)保到多大年齡，如有些意外險(xiǎn)可續(xù)保到65歲，有些可續(xù)保到70歲等等。

醫(yī)療類產(chǎn)品的續(xù)保條件因公司和產(chǎn)品而定，有的產(chǎn)品可以保證續(xù)保，有的則不保證。