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兒童腹痛很常見(jiàn)，但僅根據(jù)臨床表現(xiàn)往往難以定性，常讓臨床醫(yī)師頭疼不已。超聲對(duì)于鑒別急性闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、胃腸炎、Meckel 憩室、腸套疊、卵巢扭轉(zhuǎn)有其獨(dú)到之處，且安全簡(jiǎn)便，日益受臨床醫(yī)師喜愛(ài)。來(lái)自美國(guó)的 Sanchez 等學(xué)者結(jié)合自己從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，詳細(xì)介紹了兒童腹痛的常見(jiàn)病因及相關(guān)超聲表現(xiàn)，文章發(fā)表在 2016 年第 3 期的 J Ultrasound Med   雜志上。

急性闌尾炎

急性闌尾炎是小兒腹部外科最常見(jiàn)疾病之一。正常闌尾為細(xì)長(zhǎng)管狀結(jié)構(gòu)，一端連于盲腸，另一端為盲端，直徑 ≤ 7 mm，探頭擠壓易壓扁，且周?chē)c系膜無(wú)水腫（圖 1）。

彩色多普勒可輔助診斷急性闌尾炎，顯示闌尾壁水腫充血（圖 2）。闌尾周?chē)资窃\斷闌尾炎可靠的間接征象。若闌尾周?chē)净芈暰|(zhì)、清晰，無(wú)繼發(fā)炎癥改變，則急性闌尾炎可能性不大（圖 3）。闌尾穿孔的超聲診斷敏感性為 86%，表現(xiàn)為粘膜下層回聲局部中斷，伴或不伴闌尾周?chē)e液。若積液透聲差或闌尾附近探及膿腫，則闌尾穿孔可能性大（圖 4 和圖 5）。闌尾穿孔破潰，有時(shí)不易發(fā)現(xiàn)異常闌尾，但見(jiàn)局限性膿液及糞石亦可考慮診斷。

圖 1 為正常闌尾聲像圖，其直徑≦6 mm，起源于盲腸（箭頭）

圖 2 為急性闌尾炎聲像圖：圖 A 為闌尾腫大，其內(nèi)見(jiàn)糞石伴聲影（星號(hào)），周?chē)c系膜（箭頭）呈炎性改變；圖 B 為闌尾壁血流豐富

圖 3 為闌尾輕度腫大不伴闌尾周?chē)祝宏@尾直徑 6.5 mm，近端見(jiàn)糞石（箭頭），周?chē)c系膜回聲無(wú)改變，周?chē)鸁o(wú)積液；患者未予手術(shù)干預(yù)

圖 4 為伴有與不伴穿孔的兩例急性闌尾炎：圖 A 為闌尾黏膜下層（箭頭）水腫增厚，闌尾未穿孔；圖 B 為闌尾黏膜下層（箭頭）中斷，其周?chē)省阜涓C狀」回聲改變，手術(shù)證實(shí)闌尾穿孔

圖 5 為闌尾穿孔：圖 A 為腫大闌尾、糞石（箭頭）；圖 B 為闌尾周?chē)撃[；圖 C 和圖 D 為 CT 冠狀重建證實(shí)膿腫（圖 C 箭頭示腸石，圖 D 箭頭示膿腫）

腸系膜淋巴結(jié)炎

腸系膜淋巴結(jié)炎常繼發(fā)于病毒性胃腸炎。腸系膜或右下腹淋巴結(jié) 腫大常見(jiàn)于闌尾炎，若闌尾或其周?chē)鸁o(wú)炎癥表現(xiàn)，則淋巴結(jié)腫大可考慮腸系膜淋巴結(jié)炎。目前并未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)定義淋巴結(jié)腫大，部分學(xué)者以長(zhǎng)徑≧10 mm 作為標(biāo)準(zhǔn)，而有的則認(rèn)為其短徑超過(guò) 10 mm 才可。然而，淋巴結(jié)短徑 ≤ 5 mm 也可出現(xiàn)臨床癥狀。

彩色多普勒超聲可顯示淋巴結(jié)內(nèi)的血流信號(hào)，輔助診斷（圖 6）。很多無(wú)癥狀兒童中，腹部也可發(fā)現(xiàn)稍腫大淋巴結(jié)，可能是處于淋巴結(jié)炎癥早期，或?yàn)橘Z第鞭毛蟲(chóng)病、Crohn 病和 AIDS。若發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)相互融合、缺乏淋巴門(mén)或顯著腫大，則應(yīng)考慮到結(jié)核感染或淋巴瘤。若空腸近端、回腸末端腸壁增厚，則可考慮腸炎。

圖 6：圖 A 為 3 歲患兒右下腹良性腫大淋巴結(jié)，長(zhǎng)徑 1.5 cm，CDFI 示血流豐富；圖 B 為 9 歲女性患兒，嘔吐腹瀉，右下腹橫斷面掃查示小腸壁彌漫性增厚，符合腸炎

腸套疊

腸套疊是 5 歲以下兒童腸梗阻最常見(jiàn)的原因，其典型臨床三聯(lián)征包括腹部絞痛、腹部腫塊及便血，然而僅有不到 40% 患兒表現(xiàn)典型。超聲診斷腸套疊的準(zhǔn)確性與敏感性高達(dá) 98%，其典型特征包括橫切面上由高回聲黏膜層、低回聲肌層及高回聲漿膜層組成的「靶環(huán)征」或「假腎征」，長(zhǎng)軸切面上表現(xiàn)為「三明治征」，外層為腸套疊鞘部，內(nèi)層為腸套疊套入部（圖 7 和圖 8）。

需注意鑒別回 - 結(jié)腸型和小腸型腸套疊。通常短軸切面上，小腸型腸套疊最外層壁間距≦1.5 cm，而回結(jié)腸型則超過(guò) 2.5 cm，且腫塊內(nèi)部含大量脂肪樣回聲及淋巴結(jié)，需緊急復(fù)位。腸重復(fù)畸形、憩室、血管畸形、息肉、黏膜下腫瘤常引起繼發(fā)性腸套疊。淋巴瘤、過(guò)敏性紫癜引起腸套疊時(shí)，超聲可見(jiàn)彌漫性腸壁增厚。

圖 7 為小腸套疊：圖 A 為 2 歲患兒，右下腹見(jiàn)「靶環(huán)征」，直徑 1.2 cm；圖 B 為 16 月患兒，右下腹見(jiàn)小腸套疊，直徑約 1.4 cm；兩患兒均于 12 h 后自行復(fù)位好轉(zhuǎn)

圖 8 為回盲部套疊：圖 A 為腸套疊套入部?jī)?nèi)見(jiàn)腫大淋巴結(jié)（長(zhǎng)箭頭）；圖 B 為腸套疊套入部?jī)?nèi)見(jiàn)腸系膜脂肪；兩腸套疊包塊處橫徑均超過(guò) 3 cm（長(zhǎng)箭頭示腸套疊套入部）

Meckel 憩室

Meckel 憩室是胃腸道最常見(jiàn)的先天性異常，多位于 回腸遠(yuǎn)端，由卵黃管退化不全形成。憩室多無(wú)癥狀，但可引起腸套疊，少數(shù)可伴有胃或胰腺黏膜異位，導(dǎo)致腸壁黏膜侵蝕、炎癥，出現(xiàn)無(wú)痛性便血。

與闌尾炎相比，Meckel 憩室體積更大，多呈囊性改變，腸壁更厚且不規(guī)則，并與小腸相連（圖 9）。若超聲表現(xiàn)不典型，可行核醫(yī)學(xué)檢查，有癥狀患者體內(nèi)?？沙霈F(xiàn)放射性核素異常聚集（圖 10）。

圖 9 為 3 歲男性患者右下腹 Meckel 憩室聲像圖，可見(jiàn)腸袢增厚，回聲不均質(zhì)，腸壁厚 0.6 cm，憩室橫徑 2.8 cm，比典型闌尾炎寬，憩室內(nèi)可見(jiàn)血凝塊

圖 10 為 14 歲男性患者 Meckel 憩室伴胃粘膜異位：圖 A 為 CT 示閉袢腸管內(nèi)軟組織，腸袢源于回腸末端；圖 B 為核顯像示膀胱上方局部放射性濃聚，證實(shí)為憩室

卵巢扭轉(zhuǎn)

卵巢扭轉(zhuǎn)常發(fā)生于右側(cè)，臨床表現(xiàn)與闌尾炎相似，可經(jīng)超聲測(cè)量卵巢大小及血流情況予以鑒別（圖 11）。扭轉(zhuǎn)卵巢直徑多≧5 cm。有研究發(fā)現(xiàn)，所有扭轉(zhuǎn)卵巢形態(tài)均明顯腫大，平均體積為正常的 12 倍。若超聲發(fā)現(xiàn)卵巢內(nèi)血流減少或消失，則可提示扭轉(zhuǎn)。然而也有研究發(fā)現(xiàn)，62% 的扭轉(zhuǎn)卵巢扭轉(zhuǎn)內(nèi)存在靜脈或動(dòng)脈血流信號(hào)。超聲對(duì)扭轉(zhuǎn)卵巢內(nèi)血流情況有助于評(píng)估其存活情況。

圖 11 示右側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)：圖 A 和圖 B 分別顯示右側(cè)及左側(cè)卵巢，可見(jiàn)右側(cè)卵巢體積明顯增大；圖 C 和圖 D 分別顯示右側(cè)及左側(cè)卵巢內(nèi)的能量多普勒血流信號(hào)，與左側(cè)正常卵巢相比，右側(cè)卵巢內(nèi)血流信號(hào)幾乎消失

總結(jié)

導(dǎo)致兒童急性腹痛的病因很多，包括良性腸系膜淋巴結(jié)炎、胃腸炎、潛在致死性腸套疊、闌尾炎穿孔等。超聲可通過(guò)安全無(wú)創(chuàng)的方式，快速初步辨別腹痛病因，為下一步臨床干預(yù)治療提供幫助。