腹腔鏡技術最初出現(xiàn)時只是作為一種診斷工具，隨著科技進步和醫(yī)療水平的提高，目前已發(fā)展成不可或缺的一種治療手段。因其具有創(chuàng)傷小、手術視野清晰、術后恢復快、療效確切等優(yōu)點，腹腔鏡技術已越來越多地替代了傳統(tǒng)的開放手術。然而，作為一種外科治療方法，腹腔鏡手術本身也存在一定的風險，可能伴有大血管損傷、內(nèi)臟損傷、氣體栓塞、氣胸、血腫等并發(fā)癥。
泌尿外科腹腔鏡手術并發(fā)癥現(xiàn)狀
根據(jù)不同的文獻報告，泌尿外科腹腔鏡手術的并發(fā)癥發(fā)生率差異比較大。法萊坎普（Fahlenkamp）等在總結多個醫(yī)療中心的2407例腹腔鏡手術后報告，總的并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%。凱洛格（Kellogg）等調(diào)查單中心的894例泌尿外科腹腔鏡手術發(fā)現(xiàn)，13.2%（118例）的患者出現(xiàn)并發(fā)癥。除泌尿外科之外，婦產(chǎn)科、普外科等領域亦有關于腹腔鏡手術并發(fā)癥的研究結果報告。
腹腔鏡手術并發(fā)癥可分為與二氧化碳氣腹相關和與手術操作相關的并發(fā)癥，前者主要包括高碳酸血癥、氣胸和氣體栓塞等，后者主要是各種操作造成的損傷，例如血管損傷、臟器損傷等。
泌尿系統(tǒng)的器官主要位于腹膜后，在施行腹腔鏡手術時有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后腔兩種途徑，前種途徑手術的并發(fā)癥發(fā)生率稍高，尤其是內(nèi)臟器官損傷。
血管損傷是腹腔鏡手術的最常見并發(fā)癥，其中大血管損傷屬嚴重并發(fā)癥，處理不當可致患者失血過多而休克，甚至死亡。此外，在氣腹環(huán)境下，氣體可由傷口進入血液引起氣體栓塞，造成嚴重后果。
不同途徑手術導致大血管損傷的差異
在泌尿外科腹腔鏡手術中，經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后途徑手術造成的損傷存在一定差異。
首先，就損傷概率而言，有文獻報告，經(jīng)腹腔途徑手術更易損傷血管和內(nèi)臟器官，但尚無前瞻性隨機對照研究對二者行具體的比較性分析。
其次，筆者認為這兩種途徑手術易損傷的血管不同，經(jīng)腹腔途徑手術更易造成腸系膜血管損傷，而經(jīng)腹膜后途徑更易造成腎蒂血管損傷。
另外，在兩種途徑手術中，建立氣腹時氣腹針和第一個trocar（注：腹腔鏡穿刺套管）的穿刺部位、與鄰近大血管的關系均明顯不同；在建立氣腹后，器械操作空間內(nèi)可能觸及的血管亦存在一定差異。但無論何種途徑都有損傷下腔靜脈和腹主動脈的風險。
蒂埃爾（Thiel）等報告，在247例經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡手術中，5例（2.0%）患者發(fā)生6處大血管損傷，受損血管包括下腔靜脈（4處）、腰靜脈 （1處）和性腺靜脈（1處）。梅蘭尼（Meraney）等報告，在404例經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡手術中，7例（1.7%）發(fā)生血管損傷，分別位于腎靜脈（3 例）、腎上腺靜脈（2例）、腎動脈（1例）和下腔靜脈（1例）。上述研究在一定程度上反映了不同途徑腹腔鏡手術血管損傷的差異。
導致大血管損傷的原因
腹腔鏡手術中的大血管損傷可能由以下原因造成：腹腔鏡技術本身的特殊性，主要體現(xiàn)在套管穿刺傷；術者操作技術的熟練程度；手術選擇病例的難易程度。
大血管損傷的處理
當腹腔鏡手術發(fā)生大血管損傷時，應立即評估出血嚴重程度，并依據(jù)術者經(jīng)驗，決定是否須開放止血。如血管損傷嚴重、出血較快、術者經(jīng)驗不足，應立即轉(zhuǎn)為 開放手術以確?；颊呱踩?。尤其是氣腹針和第一個trocar穿刺導致的出血，因尚未引入腹腔鏡而無法及時判斷出血部位和程度，常須及時轉(zhuǎn)行開放手術。腹腔鏡下對較輕微出血可使用明膠海綿填塞或增加氣腹壓力止血，根據(jù)情況也可用鈦夾、Hem-o-lok結扎夾、Endo-GIA吻合系統(tǒng)、腹腔鏡用 Allis鉗鉗夾后腹腔鏡下縫合等方法。以下簡要介紹筆者處理腹腔鏡下大血管損傷的經(jīng)驗。
1992年1月～2010年5月，筆者所在醫(yī)院泌尿外科行腹腔鏡手術6300余例，發(fā)生下腔靜脈損傷9例（0.14%），原因是電鉤及超聲刀切割，切口大小為0.2～1.2 cm。術中發(fā)現(xiàn)出血后以吸引器和持針器配合尋找切口，以3/0微喬線行精確間斷或連續(xù)縫合。9例損傷均在腹腔鏡下完成修補，平均用時20.6分鐘（5～45分鐘），失血量184.4 ml（25～900 ml）。術后8例患者無并發(fā)癥，1例出現(xiàn)小的腦梗塞灶，可能為氣體栓塞造成，術后當天表現(xiàn)為部分意識喪失、言語不清、雙上肢活動障礙，經(jīng)積極治療1周后意識完全恢復，6周后語言、上肢完全恢復。值得一提的是，出現(xiàn)合并癥的腎上腺切除患者，術中下腔靜脈切口無明顯出血，因此雖然切口較大（1.2 cm）但未被及時發(fā)現(xiàn)，直到二氧化碳過多入血患者血氧、血壓下降時才被發(fā)現(xiàn)，可能是由于氣腹壓力明顯高于下腔靜脈內(nèi)壓造成，這提醒醫(yī)師須提高警惕。
大血管損傷的預防
研究者一直在探尋如何將大血管損傷風險降至最低，尤其是在氣腹針和第一個trocar穿刺時，是采用閉合法還是開放法為爭論焦點之一。有研究顯示開放 法更好，但亦有研究表明二者無明顯差別。根據(jù)筆者個人經(jīng)驗，對經(jīng)腹腔途徑，開放法相對較安全，而對經(jīng)腹膜后途徑，兩者無明顯差異。器械改進、手術步驟改良 也對降低血管損傷等并發(fā)癥有重要意義。
當然，任何器械和手術都是由術者操作的，術者的經(jīng)驗和技巧是決定手術成功與否的最主要因素。現(xiàn)階段，施行腹腔鏡手術的術者應具有良好的開放手術基礎，熟悉解剖結構與層次，接受系統(tǒng)的正規(guī)腹腔鏡培訓，并根據(jù)自身水平合理選擇手術病例，術中遇到困難或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時應考慮及時轉(zhuǎn)為開放手術，以保證患者生 命安全為第一要務。術者應在術前詳細評估手術難度，并作相應準備，仔細研究影像資料以掌握病灶情況及解剖變異，為手術成功打下堅實基礎。
總結
雖然大血管損傷在泌尿外科腹腔鏡手術中發(fā)生率較低，但無法完全避免，一旦發(fā)生則可能導致失血過多、氣體栓塞等嚴重后果，甚至危及患者生命。其發(fā)生原因多樣，主要是穿刺傷和操作損傷，手術難度越高，血管損傷風險越大。隨著腹腔鏡手術廣泛開展，大血管損傷這一嚴重并發(fā)癥越來越受到重視。研究者一直在探尋如何降低其發(fā)生率、發(fā)生后如何正確有效處理，以最大限度地減少對患者的傷害。相信隨著醫(yī)療器械改進、技術提高以及廣泛的經(jīng)驗交流和積極的思考，腹腔鏡手術既能充分發(fā)揮其創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，又能變得更加安全。
來源：醫(yī)學論壇網(wǎng)
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