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「胸險(xiǎn)」的乳腺癌

5月14日,《紐約時(shí)報(bào)》刊登了一封來自著名影星安吉麗娜·朱莉的公開信（My medical choice），現(xiàn)年37歲的朱莉宣布自己已經(jīng)接受為期三個(gè)月的雙乳乳腺切除及乳房再造手術(shù)以降低罹癌風(fēng)險(xiǎn)。而讓朱莉下定決心的經(jīng)歷這一手術(shù)的，不僅是朱莉家遺傳乳腺癌病史以及她所攜帶的，威脅著她的美麗乃至生命的BRCA1突變基因。

胸險(xiǎn)的乳腺癌

2013-05 第17期 丁香觀察

為什么BRCA突變基因讓朱莉花容失色？

BRCA1和BRCA2基因是什么？: BRCA1和BRCA2基因是一類腫瘤抑制基因，能確保細(xì)胞的遺傳物質(zhì)（DNA）的穩(wěn)定性，防止細(xì)胞生長(zhǎng)變異。它的突變與遺傳性乳腺癌和卵巢癌的發(fā)病相關(guān)。但需要明確的是，并非所有的基因變化或突變是有害的。有些突變可能是有益、中性的，而有害突變會(huì)增加癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。如果女性遺傳了BRCA1或BRCA2的有害突變，那她罹患乳腺癌和卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，并且還存在家族遺傳性。同時(shí)，有害的BRCA2突變還可能增加患胰腺癌、胃癌、膽囊和膽管細(xì)胞癌、黑色素瘤、男性乳腺癌等其它風(fēng)險(xiǎn)。

離開概率談病情都是耍流氓！: 除了BRCA1和2，包括TP53, PTEN, STK11/LKB1, CDH1, CHEK2, ATM, MLH1, MSH2在內(nèi)的基因發(fā)生突變都已被證明與遺傳性乳腺癌和/或卵巢癌癥相關(guān)。然而，大多數(shù)遺傳性乳腺癌還是與BRCA1和BRCA2基因突變相關(guān)?？傮w而言，美國(guó)白人婦女中，只有5-10％的乳腺癌和10％-15％的卵巢癌是由BRCA1和BRCA2基因突變引起的。另外，總體而言，BRCA1基因兩個(gè)突變及BRCA2基因一個(gè)突變?cè)诒睔W猶太人中更常見。2.3％的北歐猶太人受訪者攜帶有這三個(gè)突變，這一比例是普通人群的5倍，但是尚無法確定猶太人群更高的乳腺癌發(fā)病率是否與BRCA1和BRCA2的基因突變有關(guān)。世界上的其他種族，如挪威、荷蘭和冰島人也有更高比例的特定BRCA1和BRCA2基因突變。但中國(guó)人群中沒有相關(guān)的基因研究。

BRCA1和BRCA2基因突變=乳腺癌？: 盡管BRCA1和BRCA2基因與乳腺癌有強(qiáng)相關(guān)性，但并非每位有家族史的或攜帶有變異基因的女性會(huì)罹患乳腺和卵巢癌，或是家族中出現(xiàn)的癌癥病例都與BRCA基因突變相關(guān)。值得注意的是，家族性患癌病例可能是由于基因或環(huán)境因素造成的。因此，有時(shí)候這樣的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估無法準(zhǔn)確反映普通人群中 BRCA1和BRCA2基因突變攜帶者的風(fēng)險(xiǎn)水平。據(jù)估計(jì)，在普通人群中，約12.0％的女性可能患乳腺癌，而約60％攜帶有害BRCA突變的女性可能罹患乳腺癌。換句話說，BRCA基因讓乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)升高了5倍。卵巢癌方面，1.4％的普通女性有卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)，BRCA基因突變會(huì)使得風(fēng)險(xiǎn)上升至 15%-40%。

BRCA1基因突變陽(yáng)性，是否必須進(jìn)行預(yù)防性乳腺切除？

安吉莉娜·茱莉的醫(yī)療宣言：我為什么要切除雙側(cè)乳腺？: 什么叫做預(yù)防性乳腺切除？它和乳腺癌患者進(jìn)行的乳房切除術(shù)有什么區(qū)別？乳房切除術(shù)有五種類型，其中乳頭保留/皮下乳房切除術(shù)就是朱莉執(zhí)行的預(yù)防性乳腺切除，保留了乳暈和乳頭，并且通過填充物重建乳房。英國(guó)的研究人員認(rèn)為，對(duì)于有乳腺癌基因從而有較高乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的婦女來說，預(yù)防性雙側(cè)乳房切除術(shù)能減輕焦慮狀態(tài)，具有較為積極的效果。并且，對(duì)于BRCA1/2基因突變的婦女，其一生中罹患乳腺癌的危險(xiǎn)為80%。對(duì)于這樣的婦女做預(yù)防性乳房切除術(shù)可以使乳腺癌發(fā)生率下降93%。而朱莉在術(shù)后患乳腺癌的可能性也從87%降低到5%。因此，對(duì)朱莉來說，做如此的“犧牲”或許是值得的。

NCCN指南對(duì)預(yù)防性手術(shù)切除尚無明確定論: 根據(jù)美國(guó)癌癥研究所提供的相關(guān)信息，預(yù)防性乳房切除術(shù)有兩種，一種是全切(total mas－tectomy)，即切除整個(gè)乳房和乳頭，另一種是皮下乳房切除術(shù)(subcutaneous mastectomy)，指保留乳頭(nipple intact)切除乳腺。醫(yī)生通常會(huì)推薦前者，這樣能更多地切掉乳房組織，以防任何殘留的組織癌變。但并非所有的器官都能執(zhí)行預(yù)防性切除，尤其是功能性器官，例如胃癌、肝癌、肺癌等癌癥，專家表示不要做預(yù)防性切除手術(shù)。但結(jié)腸癌是一個(gè)例外，對(duì)于有家族型息肉的患者，一到40歲必然會(huì)發(fā)生癌變（@浙醫(yī)二院鄧甬川教授）。所以在40歲之前，最好通過手術(shù)切除來預(yù)防必然發(fā)生的結(jié)腸癌。

預(yù)防性切除存在必要嗎？國(guó)內(nèi)專家的意見幾乎呈一面倒: @北京協(xié)和醫(yī)院譚先杰教授：這實(shí)在是一個(gè)不好回答的問題。我們知道，任何疾病的發(fā)生都有概率問題，具體到個(gè)人，醫(yī)生很難預(yù)測(cè)到底會(huì)不會(huì)發(fā)病，所以需要患者做出選擇。對(duì)于普通婦女，存在哪些跡象，就提示可能存在BRCA1/2基因突變而需要進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)呢？一般認(rèn)為，如果有以下情況，需要特別警惕，包括：家族中有多名年齡較小就發(fā)生乳腺癌的患者；有乳腺癌或卵巢癌家族史；同一名婦女先后或同時(shí)發(fā)生乳腺癌和卵巢癌；雙側(cè)乳腺都患癌，德系猶太人后裔；家族中有男性乳腺癌患者等。; @中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院乳腺腫瘤醫(yī)學(xué)部副主任劉強(qiáng)教授：有基因缺陷并不意味著就一定會(huì)得癌癥，以歐美的資料，有BRCA1或BRCA2突變的女性，一生中發(fā)生乳腺癌的發(fā)病機(jī)率會(huì)增高5-7倍達(dá)60-90%，而卵巢癌的機(jī)率會(huì)升高10-40倍達(dá)15-50%。; @江蘇省腫瘤醫(yī)院院長(zhǎng)唐金海教授：還是需要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，稍不慎重有可能被劃入“過度預(yù)防及治療”的范疇。朱莉的做法雖然在微博上得到了不少人的認(rèn)同，但并不值得效仿，并不是每一位患者都需要預(yù)防性切除。; @解放軍307醫(yī)院乳腺腫瘤專家江澤飛教授：朱莉所做的手術(shù)實(shí)際是乳房?jī)?nèi)的腺體預(yù)防性切除與重塑，而非乳房器官完全切除。對(duì)于二者的區(qū)別，江澤飛比喻道：“腺體切除就像是房子里換家具，而乳房全切就是拆房子?！苯瓭娠w還表示，正如朱莉所說，由于個(gè)體差異，腺體切除的預(yù)防方式不適合所有有家族乳腺癌遺傳病史的女性。; @西安交大一附院腫瘤科內(nèi)科李恩孝教授：這類似整形美容手術(shù)中的隆胸，但國(guó)內(nèi)更推崇乳腺切除后，用患者自己的肌肉、脂肪組織再造，減輕假體帶來的慢性刺激。; @華山醫(yī)院外科副主任、乳腺外科專家鄒強(qiáng)教授：對(duì)于朱莉采用的這種“預(yù)防性切除+假體植入”的手術(shù)方法來預(yù)防乳腺癌，對(duì)于自身帶有能大幅度增加患乳腺癌可能的基因BRCA1的人群來說，在國(guó)際上是一種比較公認(rèn)的方法，術(shù)后確實(shí)可以降低發(fā)病率，但即使在國(guó)外，這種手術(shù)也不普遍。在國(guó)內(nèi)，一般情況下，患者更是難以接受！; @廣東省第二中醫(yī)院乳腺科的郭智濤教授：帶有BRCA1基因的人患乳腺癌的幾率很高，做乳房切除手術(shù)是國(guó)外比較常用的方法，也是最有效的醫(yī)療方案。如果單純切除腺體，其實(shí)就是個(gè)小手術(shù)，但要做乳房再造整形，手術(shù)則大很多，目前這樣的手術(shù)一般都要整形醫(yī)生來做，才比較好。至于術(shù)后是否會(huì)影響美觀，做完整形雖然還是跟真正的乳房有一定差距，但有七八成的效果。自己接觸過的患者滿意度也比較高，都有八成以上。同時(shí)，乳房切除手術(shù)對(duì)身體的影響，主要是心態(tài)方面，以及可能引起并發(fā)癥，比如感染。術(shù)后也不適宜做劇烈的運(yùn)動(dòng)。; @復(fù)旦旦學(xué)腫瘤研究副教授胡震：如果真有一天，基因檢測(cè)下來你有高危因素，其實(shí)并不一定要通過手術(shù)等激進(jìn)的辦法，也可以通過經(jīng)常體檢，來降低癌癥死亡率。你不是一定要把乳房拿掉，高危人群可以每年做檢查，更早的發(fā)現(xiàn)她有癌，這樣也可以起到提高生存率的目的。; @中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院徐兵河教授：預(yù)防性乳腺切除術(shù)后必定會(huì)對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，醫(yī)生會(huì)告知有遺傳病史的患者其患病風(fēng)險(xiǎn)及該病的病情嚴(yán)重程度，切除與不切除的預(yù)后結(jié)果等相關(guān)情況，由病人自主選擇。

如何進(jìn)行BRCA1和BRCA2的基因檢測(cè)？

BRCA1基因檢測(cè)是怎么回事？

如左圖所示，BRCA1和BRCA2基因檢測(cè)的方法有很多種。大多數(shù)是直接檢測(cè)DNA的變異，但也有部分是檢測(cè)變異蛋白質(zhì)。未來，多種方法相結(jié)合是必然趨勢(shì)。而患者要提供的是血液樣本，以及數(shù)周的等待?；驕y(cè)試前需要由專科醫(yī)生進(jìn)行遺傳病史調(diào)查，包括個(gè)人以及家族史，向患者解釋基因檢測(cè)的必要性，流程和準(zhǔn)確性。結(jié)果可能為陽(yáng)性、陰性，也可能不明確。規(guī)范的診療還應(yīng)涉及心理評(píng)估、檢測(cè)結(jié)果的意義和可能對(duì)測(cè)試兒童的影響。

>>江澤飛教授：談乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

北京協(xié)和醫(yī)院已經(jīng)開展了BRCA基因的檢測(cè)：價(jià)格3000元: 在國(guó)內(nèi)，BRCA的基因檢測(cè)并不常見，目前北京協(xié)和醫(yī)院和北京大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院均開展了此項(xiàng)檢測(cè)，價(jià)格為3000人民幣左右。而在美國(guó)價(jià)格為幾百到幾千美元不等，擁有BRCA1和BRCA2的基因檢測(cè)專利的公司進(jìn)行檢測(cè)，費(fèi)用達(dá)3000美元。其實(shí)這項(xiàng)技術(shù)的門檻并不太高，之所以在國(guó)內(nèi)開展比較少一方面是費(fèi)用相對(duì)較高，患者的認(rèn)知度不高；最為重要的一個(gè)原因中國(guó)人罹患乳腺癌的的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于歐美人。; @北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科副教授龔曉明：如果一級(jí)或者二級(jí)親屬中有患卵巢癌或者50歲以下的乳腺癌，推薦進(jìn)行BRCA1/2的基因檢測(cè)，以了解有無基因突變攜帶，該基因的突變可能會(huì)導(dǎo)致本人患卵巢癌和乳腺癌的機(jī)會(huì)明顯增高。如果檢測(cè)陽(yáng)性以后，通過手術(shù)、化療等一些手段有助于降低患癌風(fēng)險(xiǎn)。協(xié)北京和醫(yī)院已經(jīng)可以開展此項(xiàng)基因檢測(cè)，收費(fèi)3000元。; @哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)三科張清媛主任：我們要尊重朱莉的選擇，由于乳腺癌遺傳因素對(duì)中國(guó)人群的影響相對(duì)于歐美較小，而且BRCA1/2突變檢測(cè)檢測(cè)相關(guān)知識(shí)的大眾普及度比較低，所以我們?cè)趪?guó)內(nèi)乳腺癌基因風(fēng)險(xiǎn)的檢測(cè)非常少，比較關(guān)注病人的家族，比如她的媽媽、姐妹等近親屬患乳腺癌的情況。; @中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院徐兵河主任：基因檢測(cè)費(fèi)用昂貴，不是普通市民能夠承受得起的，如果國(guó)家出臺(tái)相關(guān)政策，醫(yī)保報(bào)銷，解決費(fèi)用問題才能夠在國(guó)內(nèi)推廣。

如何考慮是否該進(jìn)行BRCA的基因突變檢測(cè)？: 美國(guó)國(guó)家癌癥研究所NCI發(fā)布《BRCA1 and BRCA2: Cancer Risk and Genetic Testing》表示：關(guān)于目前尚未有BRCA1或BRCA2基因檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)指南。但更有價(jià)值的是先對(duì)家族中罹患乳腺癌或卵巢癌的患者進(jìn)行測(cè)試，如果發(fā)現(xiàn)該患者帶有有害的BRCA1或BRCA2基因突變，那么家族中的其它成員可再進(jìn)行測(cè)試，觀察是否也有存在有害突變。無論如何，如果家屬成員中存在有害的BRCA基因突變，或者本身的乳腺癌或卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)增加，就應(yīng)考慮潛在風(fēng)險(xiǎn)和可能需要進(jìn)行的BRCA1和BRCA2基因測(cè)試。; @盛乳腺外科何貴金教授：雖然美國(guó)人口不是世界上最多的，但美國(guó)的乳腺癌發(fā)病率卻是世界上最高的，這與美國(guó)女性服用雌激素或避孕藥不無關(guān)系。同時(shí)，由于美國(guó)醫(yī)學(xué)處于世界先進(jìn)水平，乳腺預(yù)防性切除也不算是新鮮事。但在國(guó)內(nèi)，由于醫(yī)療水平的限制，基因篩查費(fèi)用比較昂貴，技術(shù)也不普及，所以很多人并不知道有這種技術(shù)。; @復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)吳炅教授：現(xiàn)在國(guó)內(nèi)醫(yī)院判斷患者是否有乳腺癌家族病史，通常是追查家族病史，而不是基因篩查，這主要是因?yàn)閲?guó)內(nèi)基因檢測(cè)項(xiàng)目還沒有發(fā)展起來，因此，基因篩查并不是常規(guī)的檢測(cè)手段。; @上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院乳腺外科汪成教授：大部分的遺傳性乳腺癌與乳腺癌易感基因（BRCA1、BRCA2）有關(guān)，現(xiàn)在已知的除BRCA1和BRCA2外，還有dd53、ddTEN等，與這些基因突變相關(guān)的乳腺癌都被歸為遺傳性乳腺癌。與所有遺傳性乳腺癌一樣，BRCA1和BRCA2相關(guān)性乳腺癌大部分屬于家族性乳腺癌，有一部分表現(xiàn)為散發(fā)性。目前在亞洲人群中，還沒有有關(guān)BRCA1和BRCA2這兩個(gè)易感基因陽(yáng)性的大規(guī)模人群的流行性調(diào)查數(shù)據(jù)。此外，作為一般人，對(duì)于采用預(yù)防性切除的手術(shù)方法來達(dá)到預(yù)防的目的，在心理上更是難以接受。; @北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺內(nèi)科主任李惠平教授：目前，雖然我們能夠通過技術(shù)手段檢測(cè)到誘發(fā)乳腺癌的BRCA1和BRCA2的基因突變，但是我們也不能準(zhǔn)確的判斷出哪些人是有乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。因此，她建議有基因突變的人，要進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，這樣，可以做到盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療。; @美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師李嘉華：不同意檢測(cè)BRCA1和BRCA2基因的做法，除非三代以內(nèi)的女性親屬有乳腺癌的家族史。準(zhǔn)確率多少多少是廣告障眼法，它可以是敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值的代名詞。不管是什么篩查，是否適用于本人要視乎你患那種病的風(fēng)險(xiǎn)多少。低風(fēng)險(xiǎn)人群不建議常規(guī)篩查。

乳腺癌的規(guī)范化診療路徑

2010版《NCCN乳腺癌篩查和診斷臨床實(shí)踐指南》: 隨著超聲應(yīng)用日益廣泛，查體不能觸及的乳腺病灶所占比例逐漸增加。盲目進(jìn)行開放活檢會(huì)導(dǎo)致切除范圍過大或切除不全，而經(jīng)超聲、鉬靶乃至MRI引導(dǎo)活檢系統(tǒng)費(fèi)用昂貴，部分患者無力承擔(dān)。根據(jù)中國(guó)國(guó)情,在有條件的大型醫(yī)院,可以根據(jù)2010版《NCCN乳腺癌篩查和診斷臨床實(shí)踐指南》進(jìn)行密切隨訪或微創(chuàng)活檢；在廣大基層醫(yī)院，一方面注意不能盲目擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證；另一方面，對(duì)于可疑病灶，有條件者向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，或者進(jìn)行超聲定位，開放活檢。規(guī)范乳腺疾病活檢適應(yīng)證,增加基層醫(yī)院設(shè)備以及加強(qiáng)醫(yī)療保障力度將有利于解決此問題。>>查看更多

2012年《NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南（第三版）》: 根據(jù)2012年NCCN指南的推薦，類似安吉麗娜朱莉這種攜帶BRCA1突變基因的情況，通過手術(shù)降低乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)需要case by case的嚴(yán)格評(píng)估。同時(shí)這一基因的攜帶者罹患卵巢癌的幾率也很高，指南推薦通過輸卵管卵巢切除術(shù)來降低風(fēng)險(xiǎn)。盡管絕大多數(shù)乳腺癌的病因尚未明確，但該病的許多危險(xiǎn)因素已被確認(rèn)。這些危險(xiǎn)因素包括：女性性別、年齡增大、家族中有年輕時(shí)患乳腺癌的情況、月經(jīng)初潮早、絕經(jīng)晚、生育第一胎的年齡過大、長(zhǎng)期的激素替代治療、既往接受過胸壁放療、良性增生性乳腺疾病和諸如BRCA1/2等基因的突變。不過，除了性別和年齡增大以外，其余危險(xiǎn)因素只與少數(shù)乳腺癌有關(guān)。對(duì)于有明確乳腺癌家族史的女性，應(yīng)當(dāng)根據(jù)NCCN 遺傳性/家族性高危評(píng)估指南進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)于乳腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)增高的女性考慮采取降低風(fēng)險(xiǎn)的措施。>>查看更多

高危乳腺癌患者：除了預(yù)防性切除還有什么選擇？: @陜西省腫瘤醫(yī)院兼乳腺病診療中心主任宋張駿教授：BRCA1基因攜帶者預(yù)防乳腺癌的方法，醫(yī)學(xué)界更認(rèn)可口服抑制雌激素分泌的藥物，選擇切除全部乳腺的朱莉，使用了一種預(yù)防的激進(jìn)手段。; @中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院乳腺腫瘤醫(yī)學(xué)部副主任劉強(qiáng)教授：如果有基因缺陷的人對(duì)于手術(shù)有抵抗情緒，劉強(qiáng)教授說道，還可選擇密切觀察以在早期切除來治愈發(fā)生的癌癥，使用他莫西芬等藥物預(yù)防，或調(diào)整生活習(xí)慣來減少患癌的風(fēng)險(xiǎn)。; @上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院乳腺疾病研究室汪成主任：建議符合家族遺傳傾向條件的高危人群，應(yīng)做乳腺癌易感基因突變檢測(cè)；高度懷疑或明確攜帶基因突變的健康女性普查年齡至少需要提前10年。一般建議從25至30歲左右開始利用乳腺影像診斷方法進(jìn)行普查。由于年輕女性乳腺組織致密，研究顯示，應(yīng)用核磁共振（MRI）在高危女性的乳腺早期普查中，非常必要。遺傳性乳腺癌并不可怕，它在所有乳腺癌中所占比例很小，重要的是發(fā)現(xiàn)其遺傳性，及時(shí)就醫(yī)相當(dāng)重要。; @南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院乳腺中心主任葉長(zhǎng)生教授：第一，飲食很重要，應(yīng)該多吃健康食品，肉類食品應(yīng)該避免吃一些含激素的食品。第二，盡量少吃異地或者反季節(jié)的水果，因?yàn)檫@樣的水果里含了防腐劑，對(duì)人體來說影響非常大。第三，少生氣少熬夜。因?yàn)橹挥猩偕鷼馍侔疽共拍鼙Ｗo(hù)卵巢功能，一旦卵巢功能順了，就能降低了患病機(jī)率。第四，心平氣和的生活。得失心不要太重，風(fēng)輕云淡式的生活態(tài)度更能遠(yuǎn)離乳腺癌。; @中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院徐兵河教授：對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群采取的預(yù)防性措施主要是進(jìn)行早期篩查，鉬靶檢測(cè)，彩超、自檢，早診斷早治療。; @哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)三科張清媛主任：針對(duì)早期乳腺癌患者我們還是根據(jù)病人的具體情況選擇治療方案，適合保乳手術(shù)的一般首先考慮保乳手術(shù)，保乳術(shù)的好處不僅僅在于可以留住女性特征，而且損傷較少，保乳手術(shù)后還必須對(duì)腫瘤進(jìn)行放療。
但并非所有的患者都適合接受保乳手術(shù)。要參照《NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南》中關(guān)于保乳手術(shù)的解讀。

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8.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines): Breast Cancer Version 3.2012（2012年NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南（第三版））

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