經(jīng)方治喘驗案五則 云南省大理州中醫(yī)院 周嶸 671000 所謂經(jīng)方特指《傷寒論》《金匱要略》所載之方。經(jīng)方的特點是組方精簡，配伍嚴(yán)密，經(jīng)千百萬人實踐驗證而療效卓著，臨床應(yīng)用若能緊扣病機，辨證準(zhǔn)確，方證合拍，則療效非凡，效如桴鼓，今選驗案五則以茲說明 。
1。 桂枝加厚樸杏子湯證
患者李某，男，13歲。2003年10月7日初診。
既往有支氣管哮喘病史，每于冬春季度或受涼感冒后發(fā)病。一周前洗澡后哮喘發(fā)作，咳嗽，氣喘，咳少量白色稀痰，夜間喘促尤甚，在某醫(yī)院治療給予“青霉素，氨茶堿，強的松”后白天已無喘息聲，但夜間仍有喘鳴，氣促，胸悶癥狀，遂到我院求中醫(yī)治療。
癥見：精神差，食欲不振，面色少華，形體偏瘦，時感惡寒怕風(fēng)，咳白色稀痰，雙肺聞及散在哮鳴音，舌淡苔白，脈浮細(xì)緩。
辨證屬于營衛(wèi)不和，肌表不固，肺失肅降，擬桂枝加厚樸杏子湯加減：桂枝10g杭芍10g炙甘草5g生姜10g大棗10g厚樸10g杏仁10g紫菀10g冬花10g三劑。10月12日復(fù)診，患者喘息漸平，咳嗽咳痰消失，周身溫暖，已不惡寒怕風(fēng)，精神食欲好轉(zhuǎn)，夜間還有胸悶氣急感，聽診雙肺哮鳴音減少，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)緩?；颊弑碜C已解，當(dāng)以健脾補肺為治。
擬桂枝人參湯加味：桂枝10黨參15白術(shù)10炮黑姜10炙甘草10山藥20g扁豆10g杏仁10g七劑。囑禁食生冷，避免感冒受涼。
一月后隨訪哮喘未在發(fā)作。體會：此患者平素體弱，脾胃不健，太陽之氣不充，肌表不固，寒邪外束，肺氣宣肅失常而哮喘痼疾發(fā)作?！秱摗吩疲骸按?，作桂枝湯加厚樸杏子佳”。惡寒怕風(fēng)，舌淡苔白，脈浮緩，桂枝證湯已具，兼有喘證故加厚樸杏仁，咳白色稀痰故加紫菀冬花。因方證合拍，療效顯著。繼以桂枝人參湯善后，理中湯溫脾陽以固本，桂枝行衛(wèi)氣而固表，更有降逆平喘之效，藥后諸癥自除。
2。小青龍加石膏湯證
患者王某，男，64歲。2002年11月初診。患者既往有慢支炎，肺氣腫，肺心病史。二周前病情發(fā)作，咳嗽喘促，咳黃白膿痰，氣喘不能平臥，雙下肢膝以下浮腫，尿少納差，腹脹，在鄉(xiāng)衛(wèi)生院予頭孢曲松，氨茶堿，速尿等藥治療，除浮腫略減外，他癥未減，喘促咳嗽加劇，痰難咳出，夜間不能平臥伏案入睡已一周。因經(jīng)濟拮擠，不能轉(zhuǎn)院治療遂到我處求中醫(yī)診治。
癥見：咳嗽氣促，喉中痰聲漉漉，難咯，胸悶煩躁，脘腹脹滿，口唇發(fā)紺，雙肺濕性羅音，雙踝關(guān)節(jié)以下浮腫，大便三日未行，小便量少，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。辨證為水濕犯肺，郁而化熱證。
小青龍加石膏湯加減：麻黃10g 桂枝10g 干姜10g 細(xì)辛6g 五味子3g 生石膏30g 半夏10g 杏仁10g 葶藶子30g 甘草10g 魚腥草30g 漸貝10g 紫菀10g三劑。一周后患者再診，自訴服藥后咳喘大減，黃白膿痰變?yōu)榘咨√担恳鄿p少，容易咳出，腹脹消失，納食增，尿量增加，踝關(guān)節(jié)浮腫已退，可平臥入睡，唯活動后氣喘明顯。查雙肺底仍可聞乃濕羅音，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)弦。
擬溫脾化飲之劑鞏固療效，苓桂二陳湯加減：茯苓30g 桂枝15g 甘草10g 白術(shù)10g 厚樸10g 杏仁10g 半夏10g 陳皮10g 七劑。一月后隨訪，患者子女?dāng)⑹隼先顺顒雍笊詺獯猓褵o其它不適。
體會：慢支炎，肺氣腫，肺心病患者，常因脾失健運，痰飲內(nèi)蓄，外感風(fēng)寒之邪，致使痰飲上逆壅阻肺氣，肺失宣肅，咳喘之癥發(fā)作。此患者因肺部感染未能控制，加之利尿不慎，致使痰濕水飲滯于肺經(jīng)，咳吐難出，郁而化熱，肺失宣肅，不能通調(diào)水道，故見浮腫，肺失肅降則喘促不能平臥。以小青龍湯加生石膏葶藶子魚腥草等藥，滌飲清熱，化痰除飲，水飲去郁熱清，肺氣復(fù)司，自然喘平痰消腫退。苓桂二陳湯溫脾化飲而除病根，喘癥自平，常用于服青龍湯后鞏固療效之用。
3。小柴胡合桂枝茯苓丸湯證
張某某，女，42歲，2005年4月13日初診?；颊咴\斷“支氣管哮喘”已十余年，病情時輕時重，反復(fù)發(fā)作，平素常以“舒喘靈氣霧劑”“氨茶堿”“強的松”等藥控制病情，由于治療不規(guī)范哮喘未能控制，近一月來，每于夜間哮喘發(fā)作，喘息胸悶無咳痰。需吸“舒喘靈氣霧劑”方可緩解，患者精神緊張，睡眼不佳，晨起時口苦，近半年來月經(jīng)滯后，量少色暗，飲食二便尚可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。辨證為少陽樞機不利，肝肺氣郁，瘀血內(nèi)阻之候。
擬小柴胡湯合桂枝茯苓丸加減：柴胡15g 黃芩10g 蘇子15g 甘草10g生姜10g 大棗10g 丹參30g 桃仁10g 桂枝10g 赤芍20g 厚樸10g 杏仁10g 丹皮10g七劑。
二周后復(fù)診，患者喘息胸悶癥狀大減，夜間已可不用舒喘靈氣霧劑，但仍感胸部不適，有氣促感。精神好轉(zhuǎn)，口已不苦，月經(jīng)來潮量多色紅，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)弦。仍擬活血理氣為治。血府遂瘀湯加減：柴胡10 g枳殼10g 杭芍10g甘草10g 桃仁10g紅花10g 生地20g 當(dāng)歸10g 厚樸10g 杏仁10g 七劑善后，藥后諸癥消失。
體會：小柴胡湯為少陽病主方，有疏肝解郁功效。治療內(nèi)傷雜病，筆者常以口苦咽干，脈弦，胸脅苦滿為辨證眼目。哮喘之病難愈，多因痰飲，瘀血伏于肺底膈間，每于外感或異味吸入而誘發(fā)，因此治療哮喘必以滌除膈間痰飲痰血方為治本之法。此患者胸滿口苦，脈弦，為少陽樞機不利，肝氣郁結(jié)，氣機失暢兼挾瘀血阻滯肺經(jīng)，肺氣失于宣降而哮喘病作。其無咳痰，月經(jīng)滯后色暗量少，肝失疏泄，瘀血內(nèi)滯之證已明。擬以小柴胡合桂枝茯苓丸加減。少陽樞機得利，肝舒肺暢，瘀血潛消，哮喘之癥自然平息。
4。竹葉石膏湯合千金葦莖湯證
李某某，男，73歲2004年7月1日初診。既往有慢支炎病史，二周前出現(xiàn)發(fā)熱，畏寒咳黃白膿痰，量多，氣喘胸悶，有時痰中帶血。體溫38.4攝氏度，雙肺散在濕羅音，到我院內(nèi)科住院治療。
診斷：1老年細(xì)菌性肺炎；
2慢支炎喘息玩弄型；
3右肺塊影待診（肺癌？）給予抗感染，祛痰，平喘解痙治療，但患者病情仍未控制，持續(xù)低熱不退，喘促胸悶，咳黃膿痰，出汗多，動則喘劇。
近三天來，納食減少，氣逆欲吐，須二十四小時持續(xù)吸氧，否則即感胸窒難耐。因西藥治療無效，遂邀余診治。癥見：患者臥床，喘促氣急，時咳黃白稠痰，惡心欲嘔，口干舌燥，胸中煩熱，汗多而粘，食欲差，大便三日未行，小便黃少，體溫38攝氏度，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈細(xì)數(shù)，滿肺濕性羅音，哮鳴音。
患者精神雖差，形體尚壯實，脈癥合參，遂辯證為陽明熱癥，氣津兩傷，痰熱郁肺之候，擬竹葉石膏湯合千金葦莖湯加減：竹葉15g生石膏30g半夏10g麥冬15g 沙參15g杏仁10g浙貝10g紫菀10g瓜婁殼30g生苡仁30g蘆根30g魚腥草30g。暫服一劑，囑藥汁少量頻服，以防嘔吐。次日復(fù)診患者咳喘，咳痰癥狀略緩，胸中煩熱感大減，出汗減少，體溫退至37.5攝氏度大便已解，小便增多，效不更方，原方再進(jìn)三劑。囑飲食清淡，忌油膩，少食多餐。
7月6日三診：患者咳喘基本平息，黃膿痰變?yōu)榘咨√?，量減少，精神轉(zhuǎn)佳，已不感胸悶煩熱氣難喘，可適當(dāng)下床活動，十余小時不吸氧，不感氣窒，食欲佳，二便正常，體溫正常，雙肺底少許濕羅音，舌質(zhì)白，苔薄白，脈沉細(xì)?；颊叻挝柑禑釢u除，進(jìn)一步治療以養(yǎng)陰清肺為主，生脈飲加味：麥冬15g 沙參15g五味子10g川貝10g蘆根30g魚腥草30g。三劑。
一周后患者咳痰喘等癥狀基本消失，遂轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就醫(yī)，后確診肺癌。
體會：患者初病時本為痰熱壅肺之證，由于感染未能控制，持續(xù)低熱，出汗，汗多則津傷，津傷胃燥，其證轉(zhuǎn)屬陽明熱證，為足陽明手太陰合病，氣津兩傷，痰熱郁肺之候。故以竹葉石膏湯清胃中虛熱，養(yǎng)肺胃津液，千金葦莖湯佐以紫菀，貝母，魚腥草等清化痰熱。因辨證準(zhǔn)確，方證合拍，故收速效。
5。厚樸麻黃湯證
患者，李某某，女，63歲。2004年3月1日初診。
患者自幼有脊柱側(cè)彎病史，右側(cè)胸廓塌陷畸形。三年前開始出現(xiàn)咳喘，氣促，胸悶等癥，每于冬春季發(fā)作加重，近一年來癥狀發(fā)作頻繁，并出現(xiàn)雙下肢浮腫，多次住院治療，診斷慢支炎肺心病。三天前受涼咳喘發(fā)作胸悶氣促，咳少量白色稀痰，夜間喘息難臥，脘腹痞滿，納差尿少，雙下肢踝以下浮腫，欲再次住院治療，因無床位遂到我院試服中藥治療。
癥見：精神尚可，咳喘氣促，胸脘滿悶，咳少許白痰，食欲不振，大便干，小便少，口唇輕度發(fā)紺，雙肺聞發(fā)哮鳴音，濕羅音，踝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮弦細(xì)數(shù)。辯證為痰濁犯肺，兼有郁熱，肺失宣肅之證。
擬厚樸麻黃湯證加減：。厚樸15g炙麻黃10g杏仁15g浮小麥30g半夏10g紫菀10g冬花10g五味子10g生石膏20g車前草15g瓜婁仁15g麥冬15g三劑。3月5日再診，患者咳喘癥狀明顯緩解，無咳痰，胸脘痞滿感減輕，夜間已可平臥，納食增加，大便微溏，小便暢利，踝部水腫消失，口唇已不發(fā)紺，雙肺底仍可可聞及濕羅音，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)弦。
初診方去麻黃石膏，瓜婁仁，加蘆根30g扁豆10g山藥10g三劑。藥后諸癥悉平。體會：《金匱要略》中記載“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之”。困敘述簡略，后人多不知應(yīng)用。其實本方與小青龍湯，射干麻黃湯主治略同，均為痰濕水飲上犯肺經(jīng)，肺氣失于宣肅之候。厚樸麻黃湯為主治痰飲不盛，兼有郁熱，胸悶喘促明顯，肺氣不能肅降之證。
為平喘化飲清熱扶正之方。此患者脈見細(xì)數(shù)，有津傷之象，故去干姜，細(xì)辛溫燥而易以麥冬養(yǎng)肺陰。大便干加蔞仁，車前子利小便潤心肺而止喘逆。因選方合理加減得當(dāng)。故效果顯著，避免了患者再次住院治療。
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