作者:高黎 湖北中醫(yī)藥大學(xué)
《傷寒論》類屬太陽中風(fēng)證中的桂枝加厚樸杏子湯證與太陽傷寒證中的小青龍湯證都可治療咳嗽，但兩者病機(jī)不同。前者是外感風(fēng)寒，營衛(wèi)不調(diào)，肺寒氣逆。后者是外感風(fēng)寒，衛(wèi)閉營郁，水飲內(nèi)停。兩者癥狀也不盡相同，前者一般見桂枝湯證，如汗出、惡風(fēng)、苔薄白；后者見麻黃湯證，如無汗、惡寒、苔薄白或白厚。至于發(fā)熱之有無，則未可限定，若邪正相爭于表，程度較重者，則有發(fā)熱，否則可無發(fā)熱?，F(xiàn)將第三、四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師梅國強(qiáng)教授靈活運(yùn)用二方治療咳嗽經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
案1 桂枝加厚樸杏子湯案
婁某，女，22歲。因外感風(fēng)寒而惡風(fēng)，汗出，咳嗽，伴見頭汗及兩腋下汗多，腰背疼痛，左腹脹痛，睡眠不安，長期大便日行1~3次，先干后稀。舌尖紫斑，苔薄白，脈緩。證屬素體脾虛，營衛(wèi)不調(diào)，肺失宣降，熱擾神明，故治以解肌袪風(fēng)，降氣止咳為主，兼益氣安神，健脾止瀉，用桂枝加厚樸杏子湯合玉屏風(fēng)散加減，處方：桂枝10克，白芍10克，生姜10克，炙甘草6克，厚樸20克，杏仁10克，煅龍牡各15克，焦白術(shù)10克，防風(fēng)10克，鹿角霜10克，黃芪30克，廣木香10克，砂仁10克，肉豆蔻10克。7劑，水煎服。
患者服藥后，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，又鞏固一周后咳嗽痊愈，大便日行1~2次，成形。
按：《傷寒論》第18條“喘家作，桂枝湯，加厚樸杏子佳”，是素有喘疾之人，肺受風(fēng)寒侵襲在先，或因治療得當(dāng)，或因調(diào)理得法，而使宿疾暫伏。若起居不慎，觸冒風(fēng)寒，則使寒邪內(nèi)外相合，新感引動(dòng)宿疾，肺寒氣逆，遂使哮喘發(fā)作。既云“新感”，必是風(fēng)寒表證明顯，如鼻塞清涕，惡風(fēng)自汗，舌苔白薄而潤等。第43條曰“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”。本條仍為肺寒氣逆致喘，病因病機(jī)與上條基本相同，唯發(fā)病過程有異，即病者并無咳喘之宿疾，而是感受外寒之后，或因誤治，風(fēng)寒迫肺而喘。因咳喘均為肺系疾患，故治喘之方，?？芍委熆人?。方中煅龍牡可重鎮(zhèn)安神，廣木香、砂仁、鹿角霜、肉豆蔻可溫陽健脾止瀉。
案2 小青龍湯案
呂某，女，46歲。2009年8月25日就診。哮喘發(fā)作一天，咳嗽，痰白，氣喘，胸悶，惡風(fēng)，汗出不暢，煩躁，耳鳴，脈緩，苔白厚。證屬外寒內(nèi)飲，故用射干麻黃湯為主方加減治療。9月1日復(fù)診時(shí)，癥狀略有好轉(zhuǎn)，但咳嗽，痰白，夜間較多，隔日夜半哮喘發(fā)作一次，汗出減少，晨起鼻癢，脈緩，苔白略厚。前方似有療效，然而不夠理想。又因汗出反少，必是外寒內(nèi)飲較重，病重藥輕使然，故改用小青龍加石膏湯加減，處方：麻黃10克，桂枝10克，細(xì)辛6克，法半夏10克，干姜10克，五味子10克，炙甘草6克，白芍10克，生石膏30克，地龍10克，百部10克，前胡10克，紫菀10克，款冬花10克，白英20克，敗醬草10克。7劑，水煎服。
患者服藥一周后來診，訴氣喘、胸悶、煩躁已除，稍有咳嗽，惡風(fēng)、耳鳴好轉(zhuǎn)，汗出已暢，脈緩，苔白略厚?；颊叽藭r(shí)熱象不顯，守9月1日方去生石膏，加炒黃芩20克。
按：外寒內(nèi)飲咳嗽，據(jù)病情輕重，常見者有二證，即射干痳黃湯證、小青龍湯證。前者出自《金匱要略·肺癰肺痿咳嗽上氣病》篇第六條：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之?！币苑綔y證，本證是外感風(fēng)寒，內(nèi)有水飲，寒飲相搏，壅塞肺氣所致，癥見咳喘，痰白，喉中哮鳴聲，惡風(fēng)寒，無汗，或鼻塞，流涕，噴嚏，咽癢，發(fā)熱等。后者見于《傷寒論》第40、41條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利、或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！薄?a target="_blank">傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。”小青龍湯以麻黃配桂枝、細(xì)辛，則溫散發(fā)汗之力強(qiáng)；射干麻黃湯以麻黃配細(xì)辛、生姜，則溫散發(fā)汗之力較弱。小青龍湯以細(xì)辛、干姜、五味子、甘草為伍，則溫化寒飲之力強(qiáng)；射干麻黃湯以射干、細(xì)辛、紫菀、款冬花、五味子為伍，則溫化水飲之力略遜。觀此二證，輕重有別；觀此二方，強(qiáng)弱有別，二者可據(jù)病情差異酌情選用。
《金匱要略》中述“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之?！狈街杏檬嗟脑蚴峭夂畠?nèi)飲，兼有化熱之象，若熱象不明顯，則改用黃芩、魚腥草之類。
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