▲林麗珠 廣東省名中醫(yī)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。黨的十九大代表，全國先進(jìn)工作者。著名中醫(yī)腫瘤學(xué)家及中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)家，國醫(yī)大師周岱翰教授學(xué)術(shù)繼承人，廣東省教學(xué)名師，首批廣東省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才，全國最美中醫(yī)，中國好醫(yī)生，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家。國家臨床重點(diǎn)?？?、全國中醫(yī)腫瘤重點(diǎn)專科負(fù)責(zé)人及學(xué)術(shù)帶頭人，國家區(qū)域中醫(yī)（腫瘤）診療中心建設(shè)單位負(fù)責(zé)人，國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)腫瘤專業(yè)負(fù)責(zé)人，廣東省重點(diǎn)學(xué)科中西醫(yī)結(jié)合（臨床）學(xué)科帶頭人。兼任廣東省總工會副主席，《中醫(yī)腫瘤學(xué)雜志》副主編，世界中聯(lián)癌癥姑息治療研究專委會會長，中國民族醫(yī)藥學(xué)會腫瘤分會會長，廣東省中醫(yī)藥學(xué)會腫瘤分會主任委員，南方中醫(yī)腫瘤聯(lián)盟主席等。
醫(yī)案是中醫(yī)臨床實(shí)踐的記錄，體現(xiàn)了診療過程中理、法、方、藥的具體運(yùn)用，是醫(yī)家診治疾病思維過程的表現(xiàn)。歷代名家醫(yī)案是中醫(yī)藥寶庫中的瑰寶。我們推出【以案說醫(yī)】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進(jìn)步。
【基本資料】
李某某，男性，2014年2月8日初診。
發(fā)病過程：患者于2013年底發(fā)現(xiàn)右頸部無痛性淋巴結(jié)腫大，就診于外院，2014年1月6日右頸部腫物切除活檢術(shù)(金域檢驗(yàn)中心會診)病理示：（右頸部）經(jīng)典霍奇金淋巴瘤，混合細(xì)胞型。免疫組化：R-S細(xì)胞CD30(+)、CD15(+) 、PAX5 (弱+)、EMA(+)、Ki67 (80%+)、CD20(-)、CD3(-)、OCD2(-)、BoB1 (-) 、CD21示FDC網(wǎng)破壞。Ann Arbor-Cots-wolds分期：Ⅱ期。2014年1月24日始行ABVD方案（長春新堿 2mg d1 + THP 40mg d1+達(dá)卡巴嗪 0.6g d1 +BLM 1萬U d1）化療12程。
患者自2014年2月8日開始于我院門診口服中藥，采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療模式。
2014年8月18日開始行CIK治療。2014年9月開始行局部放療。療效評價：PR。一線PFS時間：3年8個月。
2018年6月查PET-CT示：兩側(cè)肺門區(qū)、縱膈內(nèi)下腔靜脈兩側(cè)腫大淋巴結(jié)，F(xiàn)DG攝取增高，提示仍有代謝活性；腹膜后腫大淋巴結(jié)與2016年4月15日對比明顯增大并融合成團(tuán)，F(xiàn)DG攝取明顯增高，提示仍有代謝活性，提示病情進(jìn)展。Ann Arbor-Cots-wolds分期：Ⅲ期。于2018年7月4日再次行ABVD方案化療，后因患者上呼吸道感染終止化療，共行11程。療效評價：PR。二線PFS時間：6個月。
2019年7月復(fù)查CT：（對比2018年11月8日）1.腹膜后腫大淋巴結(jié)較前明顯增大；雙側(cè)咽旁間隙、頸深部、頸根部、雙側(cè)腋窩及縱隔內(nèi)數(shù)枚小淋巴結(jié)，部分較前稍增大，提示腫瘤復(fù)發(fā)。2019年7月開始予卡瑞利珠單抗治療，共11次。療效評價SD。2020年10月16日改用信迪利單抗治療，現(xiàn)已完成5程。2020年11月27日復(fù)查CT示：腹膜后下腔靜脈旁腫大淋巴結(jié)較2020年9月18日縮小，頸部、胸部、盆腔及股溝區(qū)散在小淋巴結(jié)，數(shù)目及大小同前。療效評價SD。
【首診證候】
刻診：患者化療期間，癥見乏力，口干，偶有少量白色粘痰、易咯出，納欠佳，腹脹，偶腹痛，矢氣頻多。寐欠佳。二便調(diào)。右頸部淋巴結(jié)腫大，舌暗紅少苔，舌中裂紋，舌下瘀絡(luò)紫暗，脈弦。
【辨證論治】
西醫(yī)診斷：霍奇金淋巴瘤（混合細(xì)胞型，Ⅲ期）。
中醫(yī)診斷：石疽。
證屬：氣陰兩虛證。
治法：益氣養(yǎng)陰。
處方：人參麥冬湯合四君子湯加減。
太子參30g、麥冬15g、山慈菇15g、半枝蓮15g、枳殼15g、法半夏10g、茯苓25g、白術(shù)15g、桔梗10g、貓爪草15g、地龍10g、鹽牛膝15g、山楂20g、雞內(nèi)金10g、炒酸棗仁15g、姜厚樸10g、生地黃20g、牡丹皮15g。共30劑，日一劑，水煎服，早晚兩次分服。
分析：老年男性，慢性起病，臟腑功能減退，正氣不足，脾胃受損，氣機(jī)不暢則見乏力，納欠佳，腹脹，偶腹痛，矢氣頻多；陰液虧虛、津液不能上乘則見口干、少苔、舌中裂紋；痰瘀搏結(jié)，正虛邪實(shí)，相因?yàn)榛?，日久則見腫塊。舌下瘀絡(luò)紫暗，脈弦，為痰瘀內(nèi)結(jié)之象。選用太子參、茯苓、白術(shù)補(bǔ)氣健脾；山楂、雞內(nèi)金健胃消食；桔梗、姜厚樸、枳殼、法半夏調(diào)暢氣機(jī)；太子參、麥冬、生地、牛膝滋陰；貓爪草、山慈菇、半枝蓮消痰散結(jié)；地龍化瘀通絡(luò)。全方以益氣養(yǎng)陰、健脾和胃為主，以祛痰化瘀散結(jié)為輔。
【隨診過程】
二診：2014年10月30日（局部放療結(jié)束后3天）
癥見：患者神清，神經(jīng)尚可，口干、口咸?？谇粷?，吞咽困難，咽部異物感，納尚可，偶有反酸。寐差。小便可，大便溏。頸及肩背部（放療照射野）皮膚瘙癢。
舌脈：舌紅，苔中根厚膩，脈滑數(shù)。
治法：滋陰清熱。
處方：
女貞子20g、墨旱蓮20g、牡丹皮15g、苦杏仁15g、生地黃20g、蒺藜15g、麥冬15g、紫蘇梗15g、太子參15g、海螵蛸20g、牡蠣30g、龍骨20g、甘草6g、桔梗15g、粉葛20g、玄參15g、烏梅10g。共30劑，日一劑，水煎服，早晚兩次分服。
分析：放療后火熱直入臟腑，傷津灼液，虛火上炎則生口瘡，治以滋陰清熱為主。選用女貞子、墨旱蓮、牡丹皮、麥冬、生地、太子參等滋陰，粉葛、玄參、烏梅生津止渴；紫蘇梗、海螵蛸理氣寬中、制酸；牡蠣、龍骨軟堅(jiān)散結(jié)、安神；蒺藜活血祛風(fēng)止癢。
三診：2019年7月29日（復(fù)發(fā)）
癥見：患者神清，精神可，下肢乏力，膝關(guān)節(jié)酸軟，足底麻木，咯少量白粘痰，納眠可，小便可，大便溏。
舌脈：舌紅，苔中根黃膩，脈弦。
治法：祛瘀散結(jié)，益氣化痰。
處方：
龍葵30g、醋鱉甲（先）20g、甘草片6g、鹽牛膝15g、土鱉蟲6g、桃仁10g、紅景天12g、甘草泡地龍10g、蜈蚣3g、薄樹芝10g、細(xì)辛10g、廣東王不留行15g、莪術(shù)15g、黃芪30g、山海螺30g、桔梗10g、茯苓25g、白術(shù)15g。共30劑，日一劑，水煎服，早晚兩次分服。
分析：患者疾病復(fù)發(fā)，證屬痰瘀互結(jié)。選用龍葵、醋鱉甲、土鱉蟲、桃仁、地龍、蜈蚣、莪術(shù)等化痰祛瘀、軟堅(jiān)散結(jié)；同時顧護(hù)正氣，選用紅景天、薄樹芝、黃芪、茯苓、白術(shù)等益氣扶正。
【按語】
中醫(yī)學(xué)對惡性淋巴瘤有較早的認(rèn)識，本病屬于“石疽”、“痰核”、“失榮” 等范疇。惡性淋巴瘤為臟腑功能障礙，陰陽失調(diào)，痰、瘀、熱結(jié)于臟腑，屬里證。局部屬實(shí)，全身屬虛。病機(jī)可歸屬于“痰”和“虛”，故治以“祛痰” 與“補(bǔ)虛”為辨證論治的關(guān)鍵。
在惡性淋巴瘤的臨證中，常見痰熱相搏與痰瘀交結(jié)，治熱痰宜用薏仁、魚腥草、大黃等。痰濕與瘀血交結(jié)較難消除，稱為頑痰，非用土鱉蟲、龍葵、蜈蚣、地龍、莪術(shù)、半夏等攻堅(jiān)破積之屬，無法直達(dá)病所。
惡性淋巴瘤患者多伴有脾腎虧損、正氣不足。在惡性淋巴瘤的辨證論治中，顧及補(bǔ)益脾腎。補(bǔ)脾常用太子參、白術(shù)、茯苓、雞內(nèi)金、黃芪等，補(bǔ)腎常用牛膝、女貞子、墨旱蓮、桑椹等。在惡性淋巴瘤各型的辨證論治中，時時顧及補(bǔ)益脾腎。
惡性淋巴瘤可根據(jù)其病理組織學(xué)結(jié)構(gòu)特征和淋巴瘤細(xì)胞的生物學(xué)特性的差異分為非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）和霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma，HL）兩類。其中，霍奇金淋巴瘤是少數(shù)可治愈的腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)至少80%的患者能夠治愈。目前西醫(yī)對霍奇金淋巴瘤的治療，仍以手術(shù)、化療、放療等為主，然而治療相關(guān)的毒副反應(yīng)常導(dǎo)致多數(shù)治愈的患者無法達(dá)到預(yù)期的臨床療效。因此，霍奇金淋巴瘤的治療總則是在提高療效的前提下，努力降低治療相關(guān)的毒副反應(yīng)。中醫(yī)藥是霍奇金淋巴瘤綜合治療的重要組成部分。在疾病診療過程中謹(jǐn)守病機(jī)，堅(jiān)持整體觀念和辨證論治的原則，根據(jù)病情輕重、病勢深淺、正邪強(qiáng)弱，分清階段，攻補(bǔ)結(jié)合，扶正祛邪，標(biāo)本同治，以增加患者治療的依從性，提升臨床獲益，中醫(yī)藥在霍奇金淋巴瘤的各個治療階段均可起到良好的輔助和協(xié)同作用。
本醫(yī)案中患者在確診霍奇金淋巴瘤后堅(jiān)持門診隨診及服用中藥，至今仍帶瘤生存，生存質(zhì)量可，總生存期已達(dá)7年余，文中選取患者化療過程中、放療后、淋巴瘤復(fù)發(fā)后三個有代表性的階段，表明中醫(yī)藥對化療和放療均可起到減毒增效的作用，有助于提高免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗癌能力，改善患者的生活質(zhì)量。通過采用中西醫(yī)結(jié)合診療的全程管理模式使患者臨床獲益最大化。
【鄭重申明】
由于每個人的體質(zhì)和病情不同，本案中的方藥和劑量僅適用于本案病人當(dāng)時的病情。未經(jīng)中醫(yī)辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應(yīng)前往正規(guī)醫(yī)院診治，以免貽誤病情?！?/p>
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