鄧鐵濤（1916.10-2019.01）首屆國醫(yī)大師、國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)中醫(yī)診法代表性傳承人，廣州中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科創(chuàng)始人之一，現(xiàn)代著名中醫(yī)學(xué)家。國家科技進步獎二等獎、中醫(yī)藥抗擊非典特殊貢獻獎、首屆中醫(yī)藥傳承特別貢獻獎、中華中醫(yī)藥學(xué)會終身成就獎、新中國成立70周年紀(jì)念章獲得者。（攝像 陳安琳）
每天18時，以案說醫(yī)。醫(yī)案是中醫(yī)臨床實踐的記錄，體現(xiàn)了診療過程中理、法、方、藥的具體運用，是醫(yī)家診治疾病思維過程的表現(xiàn)。歷代名家醫(yī)案是中醫(yī)藥寶庫中的瑰寶。我們推出【以案說醫(yī)】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進步。
【基本資料】
陳某，男，時年70歲。
【發(fā)病過程】
患者2000年5月在香港旅游時突發(fā)胸前區(qū)悶痛，即在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行冠脈造影示：“冠狀動脈三支病變，前降支、回旋支閉塞”，當(dāng)時診為急性心肌梗死，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議其行冠脈搭橋術(shù)，但患者因經(jīng)濟困難而拒絕。此后仍有反復(fù)胸前區(qū)悶痛不適，多為勞力時誘發(fā)，持續(xù)10～15分鐘，含服硝酸甘油能緩解。近4天患者又覺胸悶不適，伴咳嗽，氣促，動則加甚，雙下肢浮腫，于2001年1月28日入院治療。
【首診證候】
入院時癥見：神清，疲倦，胸悶，咳嗽，痰白，氣促，動則加甚，雙下肢輕度浮腫，口干，納眠欠佳，不能平臥，二便尚調(diào)。舌淡暗，苔白微濁，脈細(xì)數(shù)。
查體：雙肺呼吸音粗，聞中量干啰音及少量濕啰音，心率：110次/分，聞早搏7～8次/分，心尖區(qū)聞SM3/6雜音，雙下肢Ⅰ度浮腫。
心電圖示：“竇性心動過速，陳舊前壁心肌梗死，左前分支傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)房早、室早，心肌勞累”，全胸片示：“慢支肺氣腫，主動脈硬化，符合冠心病”，心臟彩B示：“左室前間隔、前壁、下壁、尖段心肌變薄，運動低平，左室射血分?jǐn)?shù)（EF）25%”。
入院診斷：
西醫(yī)診斷：冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，心律失常（頻發(fā)房早、室早），慢性心功能不全，心功能Ⅳ級。
中醫(yī)診斷：胸痹（氣虛痰瘀）。
入院后中醫(yī)治以滌痰活血，湯藥予溫膽湯加丹參、桃仁、川芎等，并予靜滴燈盞花針，口服通冠膠囊、固心膠囊，配合西醫(yī)強心、利尿、擴血管、抗心律失常等治療，患者雙下肢浮腫消退，早搏消失，但仍有胸悶、氣促，動則加甚，不能平臥，需24小時持續(xù)靜滴硝酸甘油。
【辨證論治】
初診：2001年2月1日
癥狀及體征：鄧?yán)喜榉繒r見患者神清，疲倦，少氣乏力，胸前區(qū)有翳悶壓迫感，動則喘促，不能平臥，咳嗽，痰少色白，納呆，望診見病人面色無華，唇色淡暗，準(zhǔn)頭尚亮，舌質(zhì)淡暗，舌邊見齒印及瘀點瘀斑，舌底脈絡(luò)迂曲紫暗，苔薄白微膩，左脈弦，右脈緊澀。
辨證論治：鄧?yán)媳孀C為氣虛痰瘀阻脈，治予益氣滌痰活血，湯藥仍以溫膽湯加減。
處方：竹茹10克，枳殼6克，橘紅6克，法夏10 克，黨參24克，云苓15克，白術(shù)12克，五爪龍30克，炙甘草6克，丹參15克，田七末3克（沖服）。
效果：服3劑后，患者胸悶、氣促減輕，精神好轉(zhuǎn)，面有華色，不需再用硝酸甘油持續(xù)靜滴。
【隨診過程】
二診：2001年2月8日
癥狀體征：患者胸悶偶有發(fā)作，活動時少許氣促，咳嗽、痰白，納呆，大便干結(jié)，舌淡暗，苔微濁，脈滑寸弱。
辨證論治：鄧?yán)险J(rèn)為患者氣虛之象明顯，應(yīng)加強益氣，于上方中白術(shù)用30克，五爪龍用50克，加火麻仁30克，另予吉林參6克燉服。
效果：進3劑，病情進一步好轉(zhuǎn)，胸悶偶有發(fā)作，無咳嗽、氣促，胃納增，大便調(diào)。復(fù)查心電圖示：“陳舊性前壁心肌梗死，左前束支傳導(dǎo)阻滯”。
于2001年2月12日出院，門診以原方續(xù)進10劑鞏固療效，囑患者忌肥甘飲食，戒煙酒，以防復(fù)發(fā)。
【按語】
辨證思路：冠心病是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。屬于中醫(yī)“胸痹”等的范疇，鄧?yán)险J(rèn)為冠心病是由于人體正氣內(nèi)虛，加上勞逸不當(dāng)，恣食膏梁厚味，或七情內(nèi)傷，以致痰瘀痹阻心絡(luò)而成。
辨證首先要辨明病位。本病病位在心，但心與五臟關(guān)系非常密切。如脾為生痰之源，冠心病痰阻之證與脾的關(guān)系最為密切。其次要詳審病機，鄧?yán)险J(rèn)為冠心病屬于本虛標(biāo)實之證，本虛主要為心陰心陽虛，標(biāo)實主要為痰與瘀。因心主火，為陽中之陽，故陽氣虛是主要方面，氣虛生痰，因痰致瘀，痹阻心脈，導(dǎo)致冠心病。
臨證觀察：冠心病患者一般以心陽虛而兼痰濁者為多見。到中后期或心肌梗塞的患者則心陽(陰)虛兼血瘀或兼痰和瘀者為多見。結(jié)合嶺南土卑地薄，氣候潮濕，脾土易受困而聚濕生痰的特點，鄧?yán)险J(rèn)為南方冠心病人以氣虛痰濁者為多見，臨證重視氣虛痰阻在本病中的關(guān)鍵作用。
在辨證治療上，鄧?yán)弦酝檠a，通補兼施。擬訂出益氣、化痰、祛瘀法作為治療冠心病的原則。因南方氣候卑濕，患者容易聚濕生痰，因痰致瘀，故予痰瘀兼治，早期又偏重治痰，后期痰瘀同治。
在治療措施方面，著重從脾胃入手，并創(chuàng)制了治療冠心病的經(jīng)驗方——鄧氏溫膽湯。基本方：
竹茹10g，枳殼6g，橘紅6g，法半夏（或膽南星）10g，云茯苓12g，甘草6g，丹參12g，黨參15g。
治療經(jīng)驗：冠心病氣虛痰瘀證，運用鄧氏溫膽湯益氣化痰祛瘀，方中溫膽湯除痰利氣，條達氣機，鄧?yán)舷灿瞄偌t易陳皮以加強寬胸之力；輕用竹茹意在除煩寧心，降逆消痞；枳殼代枳實，寬中又不破氣傷正。黨參(太子參)補氣扶正，且用量以15～18克為宜，多用反而壅滯，不利豁痰通瘀，丹參活血化瘀。
加減：若口干，改黨參為太子參30克；氣虛明顯加用北芪、五爪龍,或吉林參6克（另燉）,或嚼服人參1.5克,效果亦好。如心痛明顯,可合失笑散或田七末沖服；如脾氣虛弱合四君湯；兼陰虛不足合生脈散；兼高血壓加草決明、珍珠母；兼高脂血癥加山楂粒、首烏、麥芽；兼腎虛者加淫羊藿；兼血虛者加黃精、桑寄生。
本案患者臨證表現(xiàn)為少氣乏力，動則喘促，面色無華，明顯的氣虛癥狀，胸前區(qū)有翳悶壓迫感，咳嗽，痰少色白，納呆，舌苔薄白微膩等痰濕癥狀，并有舌質(zhì)淡暗，舌邊見瘀點瘀斑，舌底脈絡(luò)迂曲紫暗等瘀血表現(xiàn)，鄧?yán)媳嬷螢闅馓撎叼鲎杳}證，治予益氣滌痰活血，選用鄧氏溫膽湯益氣化痰祛瘀，方中黨參、白術(shù)、五爪龍健脾益氣，茯苓健脾滲濕，橘紅理氣化痰，丹參、田七末活血祛瘀，二診患者仍有胸悶，少許氣促，氣虛之象明顯，鄧?yán)显黾恿税仔g(shù)、五爪龍的劑量，以及另燉吉林參加強益氣，一方面補氣，一方面也有助于化痰祛瘀，服藥后患者胸悶僅偶有發(fā)作，氣促好轉(zhuǎn)，并囑患者忌肥甘飲食，戒煙酒，以防復(fù)發(fā)。
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