甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占原發(fā)性甲狀腺癌的 80%-90%。PTC 的預(yù)后與其臨床特征及病理學(xué)特征密切相關(guān)，前者包括年齡、性別、腫物大小、腺體外延伸及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，后者包括分化程度、血管侵襲性、非整倍體細(xì)胞的分布等。除經(jīng)典型 PTC 外，還有多種 PTC 亞型見于報道，包括濾泡型、高細(xì)胞型、嗜酸細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、實性型、篩狀 - 桑葚型等。不同亞型的 PTC 的臨床特征和預(yù)后可能存在差異。
來自韓國的 Ji Hyun Lee 等學(xué)者對各種 PTC 亞型的超聲表現(xiàn)、細(xì)胞病理學(xué)特征、生物學(xué)行為和臨床結(jié)果進行了闡述，文章發(fā)表在新近一期的美國超聲醫(yī)學(xué)雜志（JUM）上。
濾泡型 PTC
濾泡型 PTC 是繼經(jīng)典型 PTC 之后的第二常見甲狀腺乳頭狀癌，約占 18%。與經(jīng)典型相比，濾泡型患者更為年輕，腫物較大。超聲上，濾泡型 PTC 多呈橢圓形或圓形（圖 1），而非經(jīng)典型的縱橫比＞1。此外，濾泡型多表現(xiàn)為等回聲或低回聲，而非經(jīng)典型 PTC 的顯著低回聲，其周圍低回聲暈環(huán)比經(jīng)典型更常見。濾泡型 PTC 的部分聲像圖特征難以與其他良性濾泡腫瘤（如結(jié)節(jié)性增生或濾泡腺瘤）和惡性濾泡腫瘤（如濾泡狀癌）相區(qū)分。聲像圖表現(xiàn)惡性征象的濾泡型 PTC 比不表現(xiàn)惡性征象者更具侵襲性。
濾泡型 PTC 的病理學(xué)特征表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞的核特征符合 PTC，70%-80% 的腫瘤細(xì)胞以濾泡狀排列生長（圖 2）。腫瘤可有完整包膜，并表現(xiàn)與濾泡型腫瘤相似的特征。35%-70% 濾泡型 PTC 可有 B-Raf 基因突變，而經(jīng)典型 PTC 僅 5%-20%。
有研究表明，盡管濾泡型 PTC 中的大濾泡型更常表現(xiàn)侵襲性，但和經(jīng)典型 PTC 相比，濾泡型 PTC 的預(yù)后及生存率并無顯著差異。
高細(xì)胞型 PTC
高細(xì)胞型 PTC 因其腫瘤細(xì)胞高寬比大于 2 而得名，約占 PTC 的 3.8%～10.4%。若腫瘤細(xì)胞中 50% 以上為高細(xì)胞，胞漿呈嗜酸性，胞核符合 PTC 特征時可診斷高細(xì)胞型 PTC。與經(jīng)典型 PTC 相比，高細(xì)胞型預(yù)后較差，其局部復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和死亡風(fēng)險較高（圖 3）。確診時的患者年齡較大，腫瘤體積較大，常出現(xiàn)腺體外侵襲。此外，高細(xì)胞型的 B-RAF 基因突變率更高。
高細(xì)胞型 PTC 的超聲特征包括：腫瘤可見小的分葉、呈顯著低回聲的實性結(jié)節(jié)。幾乎所有病例都有結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化、腺體外浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
柱狀細(xì)胞型
柱狀細(xì)胞型 PTC 極其罕見。既往報道柱狀細(xì)胞型易于早期擴散，生存時間短，而近期也有惰性柱狀細(xì)胞型 PTC 的報道，其預(yù)后與是否有腺體外浸潤密切相關(guān)。
組織學(xué)上，柱狀細(xì)胞型的纖維血管間質(zhì)發(fā)育良好，內(nèi)覆假復(fù)層柱狀細(xì)胞組成，可呈多種生長模式，細(xì)胞狹長，表現(xiàn)為胞核分層、空泡樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞和巢狀鱗狀上皮細(xì)胞（圖 4）。由于常缺乏典型 PTC 的細(xì)胞學(xué)特征，診斷困難。目前僅有 2 例柱狀細(xì)胞型 PTC 的超聲報道，其表現(xiàn)為伴或不伴鈣化的低回聲結(jié)節(jié)，至少還有 1 個以上的典型惡性聲像圖特征（圖 4 和圖 5）。
彌漫性硬化型 PTC
彌漫性硬化型 PTC 少見，約占 PTC 的 0.7%～5.3%。本型多見于年輕人，易形成腺體外浸潤，其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，5 年生存率遠(yuǎn)低于經(jīng)典型。
彌漫硬化型 PTC 聲像圖表現(xiàn)為邊界模糊的不均勻?qū)嵭阅[物，伴散在微鈣化，呈「暴風(fēng)雪征」，患側(cè)頸部幾乎都有多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖 6，a-c）。彌漫硬化型 PTC 與橋本甲狀腺炎和慢性甲狀腺炎超聲上均表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性病變，且抗甲狀腺球蛋白抗體陽性，易導(dǎo)致誤診。
組織學(xué)上，超聲所顯示的散在微鈣化和不均質(zhì)低回聲與砂粒體、彌漫性纖維化和淋巴細(xì)胞性浸潤有關(guān) (圖 6， d 和 e)。本型常缺乏 B-Raf 突變，而常表現(xiàn) RET/ PTC 重排， RET 定向治療效果可能較好。
實性型 PTC
實性型 PTC 罕見，約占 PTC 的 3%，且缺乏特征性表現(xiàn)。PTC 腫瘤細(xì)胞中巢樣實性細(xì)胞超過 50% 時可診斷為實性型。此型 30% 以上發(fā)生在兒童及年輕患者，經(jīng)血管轉(zhuǎn)移和腺體外浸潤較經(jīng)典型 PTC 更常見。Nikiforov 等學(xué)者報道的 20 例實性型 PTC 預(yù)后較經(jīng)典型 PTC 略差，而 Chang 等學(xué)者認(rèn)為兩者預(yù)后并無明顯差別。目前僅發(fā)現(xiàn) 1 例實性型 PTC 的超聲報道（圖 8）。
篩狀 - 桑葚樣型 PTC
篩狀 - 桑葚樣型 PTC 通常與家族性腺瘤性息肉病（FAP）和 Gardner 綜合征有關(guān)，常發(fā)生于年輕女性，男女約 1：17。偶發(fā)病例多為單發(fā)病灶，而 FAP 患者常為多灶性，后者中 30 歲以下者患甲狀腺癌的風(fēng)險比正常人高 160 倍。篩狀 - 桑葚樣型 PTC 患者中，約 30% 在 4-12 年內(nèi)可發(fā)展成 FAP。因此，確診患者應(yīng)建議定期結(jié)腸鏡檢查，以提高結(jié)腸癌的早期檢出率。
Chong 等學(xué)者的報道稱篩狀 - 桑葚樣亞型常表現(xiàn)良性聲像圖特征，包括卵圓形不均勻低回聲實性結(jié)節(jié)，無低回聲暈環(huán)或鈣化，僅憑這些特征尚無法達到診斷甲狀腺惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn) (圖 9 和 10)。若年輕女性出現(xiàn)邊界清晰的低回聲實性結(jié)節(jié)，且病理學(xué)提示為 PTC 時，應(yīng)將篩狀 - 桑葚樣亞型做為鑒別診斷之一。該亞型的組織學(xué)特征包括局部乳頭狀結(jié)構(gòu)、篩狀特征、實性和梭形細(xì)胞區(qū)域及鱗狀桑葚樣結(jié)構(gòu)（圖 9)，其臨床進展多呈惰性，預(yù)后較好。
嗜酸細(xì)胞型 PTC
嗜酸細(xì)胞亞型 PTC 罕見，其臨床表現(xiàn)與經(jīng)典型相似。嗜酸細(xì)胞的特征表現(xiàn)包括細(xì)胞腫脹、胞漿富含嗜酸性小顆粒和線粒體數(shù)量增多，可出現(xiàn)于多種甲狀腺疾病，包括橋本甲狀腺炎、毒性彌漫性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腫瘤。PTC 腫瘤細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)大量嗜酸細(xì)胞時可診斷為嗜酸細(xì)胞型 PTC (圖 11d) 。下面所提供的 2 例嗜酸細(xì)胞型 PTC 聲像圖顯示腫物呈分葉狀，邊界清晰，周邊可見鈣化或者粗大鈣化，未見周邊浸潤 (圖 11 和 12)。
Warthin 瘤樣 PTC
Warthin 瘤樣 PTC 與涎腺 Warthin 瘤的組織病理學(xué)相似，目前報道的約有 80 個病例。Warthin 瘤樣 PTC 常與淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎相關(guān)，具有乳頭樣結(jié)構(gòu)和嗜酸性細(xì)胞 (圖 13)。Warthin 瘤樣 PTC 預(yù)后較好，較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Warthin 瘤樣 PTC 的超聲表現(xiàn)報道很少，其聲像圖特征包括結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、伴微鈣化 (圖 13 和 14)。
圖 14. 患者女，36 歲，甲狀腺雙側(cè)葉 Warthin 瘤樣 PTC。橫切面（a）聲像圖顯示雙側(cè)葉腺體回聲不均勻，提示甲狀腺炎。左葉橫切面（b）和縱切面（c）聲像圖顯示一大小約 1.2 cm 低回聲結(jié)節(jié)（測量線），內(nèi)部伴微鈣化。
結(jié)論
盡管甲狀腺乳頭狀癌常出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后一般良好。TNM 分期是決定治療和術(shù)后隨訪的最重要因素。目前，針對不同 PTC 亞型的臨床過程和生物學(xué)行為已進行了大量研究。了解不同亞型 PTC 的特點，可協(xié)助制定更適宜的治療計劃，以改善生存率。
高頻超聲是評估甲狀腺異常的首選影像學(xué)檢查工具。雖然各亞型 PTC 的確診依賴于穿刺活檢或術(shù)后病理，但其超聲表現(xiàn)有助于各亞型的術(shù)前診斷，從而更準(zhǔn)確預(yù)測腫瘤的生物學(xué)行為和預(yù)后。
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